基于評估的優化治療模式對精神分裂癥患者代謝綜合征的影響

郗玲燕 金圭星 喬靜爽

[摘要] 目的 探討基于評估的優化治療模式對精神分裂癥患者代謝綜合征（MS）的影響。 方法 選取2017年3月～2018年3月衡水市精神病醫院診治的120例精神分裂癥患者，根據隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各60例。研究組服用利培酮片，療效不佳者換用奧氮平治療。對照組給予利培酮治療。采用陰性及陽性癥狀量表（PANSS）評定精神病理學癥狀，不良反應癥狀量表（TESS）評估藥物不良反應，記錄并比較兩組空腹血糖（FBG）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。 結果 兩組治療前陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分、PANSS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療第4周末兩組陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分、PANSS評分均低于治療前，且研究組陽性癥狀評分、PANSS評分低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。治療第8周末，兩組陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分、PANSS評分均低于治療前及治療第4周末，且研究組一般精神病理評分、PANSS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組不同時間MS檢出率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。治療前兩組體重指數（BMI）、FBG、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HDL-C水平比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）;研究組TG水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療第4周末研究組FBG、SBP水平高于治療前，對照組BMI、HDL-C水平高于治療前;且研究組FBG、DBP水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。治療第8周末研究組SBP水平低于治療第4周末、TG水平高于治療第4周末，FBG水平高于治療前;對照組BMI、DBP水平高于治療前;且研究組TG、HDL-C水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。與治療第2周末比較，兩組治療第4周末、第8周末TESS評分均降低;與治療第4周末比較，兩組治療第8周末TESS評分均降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。 結論 基于評估的優化治療模式治療精神分裂癥，其療效優于傳統治療模式，對代謝綜合征的治療效果相似。

[關鍵詞] 精神分裂癥;評估;優化治療;代謝綜合征

[中圖分類號] R749.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（b）-0092-05

[Abstract] Objective To explore the effect of evaluation-based optimal treatment on metabolic syndrome （MS） in schizophrenia. Methods From March 2017 to March 2018， 120 cases with schizophrenia who diagnosed and treated in Hengshui Mental Hospital were selected. According to the random number table method， they were divided into study group and control group， with 60 cases in each group. Study group was taking Risperidone Tablets， and those with poor curative effects switched to Olanzapine. Control group was given Risperidone Tablets. Psychopathological symptoms were assessed using the negative and positive symptom scale （PANSS）， and adverse drug reactions were assessed using the treatment emergent symptom scale （TESS）. Fasting blood glucose （FBG）， triglyceride （TG） and high density lipoprotein cholesterol （HDL-C） levels were recorded and compared between two groups. Results There was no significant difference in scores of positive symptoms， negative symptoms， general psychopathology and PANSS between two groups before treatment （P > 0.05）. The scores of positive symptoms， negative symptoms， general psychopathology and PANSS at the end of the 4th week of treatment in two groups were lower than those before treatment， and the scores of positive symptoms and PANSS in study group were lower than those in control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The scores of positive symptoms， negative symptoms， general psychopathology and PANSS at the end of the 8th week of treatment in two groups were lower than those before treatment and the end of the 4th week of treatment， and the scores of general psychopathology and PANSS in study group were significantly lower than those in control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in MS detection rate between two groups at different times （P > 0.05）. There was no significant difference in body mass index （BMI）， FBG， systolic blood pressure （SBP）， diastolic pressure （DBP） and HDL-C between two groups before treatment （P > 0.05）. TG level in study group was higher than that in control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. FBG and SBP levels at the end of the 4th week of treatment in study group were higher than before treatment， while BMI and HDL-C levels in control group were higher than before treatment， the levels of FBG and DBP in study group were higher than those in control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. SBP level at the end of the 8th week of treatment in study group was lower than that at the end of the 4th week of treatment， TG level was higher than that at the 4th week of treatment， and FBG level was higher than that before treatment， BMI and DBP levels in control group were higher than those before treatment， TG and HDL-C levels in study group were higher than those in control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Compared with the 2th weekend of treatment， TESS scores in both groups were decreased at the 4th and 8th weeks of treatment; compared with the treatment group at the end of the 4th week， both groups had lower TESS scores at the end of the 8th week， and study group was lower than control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The optimal treatment model based on evaluation is used to treat schizophrenia， which has better efficacy than traditional treatment model and has similar effects on metabolic syndrome.

[Key words] Schizophrenia; Evaluation; Optimal treatment; Metabolic syndrome

精神分裂癥是一組慢性遷延的精神障礙，常出現感知、思維、情感、行為等多方面障礙，其預期壽命較普通人群短20年左右[1]，預期壽命較短可能與精神分裂癥患者自殺和意外死亡有關，除此之外，大約60%的死亡與精神分裂癥患者并發的軀體疾病或代謝綜合征（MS）有關[2]。MS是指肥胖、高血壓、糖代謝異常和血脂異常等多種心血管病危險因素在同一個體聚集的現象[3]。精神分裂癥出現MS風險是普通人群的2倍，主要影響因素是服用抗精神病藥引起的代謝異常風險[4]。目前研究顯示精神分裂癥中MS的患病率高達40%～60%[5-6]。利培酮和奧氮平作為第二代抗精神病藥的代表藥物，也是目前臨床的首選藥物[7-8]。Koro等[9]發現，使用奧氮平治療的患者出現糖尿病風險是未治療者的5.8倍，而使用利培酮者發生糖尿病風險則是未治療者的2.2倍。基于此，并且參考中國精神分裂癥治療指南及河北省衡水市精神病醫院（以下簡稱“我院”）的用藥情況，本研究擬比較基于癥狀評估的優化給藥模式（如利培酮療效不佳時換用效果不低于利培酮的藥物奧氮平）與常規治療兩種方案對精神分裂癥MS的影響差異，為基于評估的調整治療方案提供代謝方面的相關數據及依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年3月我院門診和住院的精神分裂癥患者共120例。根據隨機數字表法，將其分為研究組與對照組，每組各60例。所有患者均簽署知情同意書，本研究取得我院醫學倫理委員會批準（2017001003）。

納入標準：①符合DSM-V精神分裂癥的診斷標準[10];②首發或復發患者;③年齡18～60歲;④陽性與陰性癥狀量表（PANSS）[11]總分60～120分。排除標準：①伴其他精神障礙者;②近6個月內曾有精神活性物質依賴史;③伴嚴重內科疾病;④難治性精神分裂癥;⑤自殺風險高者;⑥存在遲發性運動障礙者;⑦近1個月注射任何長效抗精神病藥針劑者;⑧近1個月給予無抽搐電休克治療、重復經顱磁刺激或其他物理治療者。退出標準：①精神癥狀不穩定，需要合并其他抗精神病藥、丙戊酸鹽和鋰鹽者;②出現明顯藥物副作用者;③撤回知情同意書者。

1.2 方法

研究組：給予基于評估的優化治療模式[12]干預，口服利培酮片（西安楊森制藥有限公司，批號：161123 805、170227388、17059818、170608973），起始劑量均為2 mg/d，2周內滴定至4～6 mg/d;若療效不佳者（治療第2周PANSS減分率<20%），在入組第3～4周內采用交叉換藥的方式換為奧氮平片（江蘇豪森藥業股份有限公司，批號：161103、170408、170601、170908），奧氮平最高劑量在10～20 mg/d;若第2周末PANSS減分率≥20%，則繼續使用利培酮片。治療第5～8周單一用藥（即奧氮平或利培酮片）。PANSS評分決定藥物每周是否加量，若效果不佳（PANSS減分率<20%）即加量，若效果較前一次PANSS評分明顯減低≥20%，則維持原有劑量不變。

對照組：給予常規治療方案，即口服利培酮片起始劑量和最高劑量的范圍均同研究組，入組8周內，根據臨床醫生經驗逐漸加量藥物。兩組患者在入組期間允許短期（≤1周）合用苯二氮■類藥物。

1.3 MS診斷標準

采用2004年中華醫學會糖尿病分會MS診斷標準[13]，即具有下列4項中的3項及以上者可診斷為MS。①超重和/或肥胖：體重指數（BMI）≥25.0 kg/m2;②高血糖：空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol/L和/或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L和/或既往明確診斷為糖尿病并正在治療者;③高血壓：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或既往明確診斷為高血壓并正在治療者;④血脂紊亂：三酰甘油（TG）≥1.7 mmol/L和/或男性高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<0.9 mmol/L，女性HDL-C <1.0 mmol/L。

1.4 觀察指標及評價標準

診斷評估由2名主治醫師以上、經驗豐富的臨床醫生實施。分別在入組前、入組第4周末、第8周末由經過培訓的心理量表評估人員評估臨床效果和副作用，量表評估的一致性Kappa=0.80。PANSS量表評定精神病理學癥狀[10]。不良反應癥狀量表（TESS）[14]評估藥物不良反應。

受試者禁食水8 h后采集血樣，均在上午9點之前采集肘靜脈血10 mL，檢測FG、TBG、HDL-C水平。血壓監測均在早晨9點，要求患者靜坐15 min后檢查上臂SBP和DBP。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗及重復測量多因素方差分析;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

研究組退出11例，合并使用其他抗精神病藥者9例，無法耐受不良反應者1例，撤回知情同意書者1例;對照組退出13例，合并使用其他抗精神病藥者7例，無法耐受不良反應者3例，撤回知情同意書者3例。研究組最終完成隨訪者49例，對照組47例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組PANSS評分比較

兩組不同時間、組間、時間×組間的陽性癥狀評分、一般精神病理評分、PANSS評分比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;兩組不同時間的陰性癥狀評分比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

兩組治療前陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分、PANSS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療第4周末兩組陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分、PANSS評分均低于治療前，且研究組陽性癥狀評分、PANSS評分低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。治療第8周末，兩組陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分、PANSS評分均低于治療前及治療第4周末，且研究組一般精神病理評分、PANSS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組不同時間MS檢出率比較

兩組不同時間MS檢出率比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組代謝指標比較

兩組不同時間BMI、FBG、DBP、TG、HDL-C水平比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;兩組組間TG水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組時間×組間HDL-C水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

治療前兩組BMI、FBG、SBP、DBP、HDL-C水平比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）;研究組TG水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療第4周末研究組FBG、SBP水平高于治療前，對照組BMI、HDL-C水平高于治療前;且研究組FBG、DBP水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。治療第8周末研究組SBP水平低于治療第4周末、TG水平高于治療第4周末，FBG水平高于治療前;對照組BMI、DBP水平高于治療前;且研究組TG、HDL-C水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應比較

兩組不同時間、組間、時間×組間TESS評分比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。與治療第2周末比較，兩組治療第4周末、第8周末TESS評分均降低;與治療第4周末比較，兩組治療第8周末TESS評分均降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表5。

3 討論

本研究結果顯示，研究組治療效果優于對照組。提示早期評估、早期調整治療方案，可以更快地緩解精神癥狀，效果好于傳統、單一、足量、足療程的治療方法。這與梁英等[15]研究結果類似，早期反應者癥狀改善更迅速、更明晰，且藥物種類對早期反應有影響，奧氮平較其他藥物的早期反應更明顯。

精神分裂癥的治療目標不僅僅是改善患者癥狀，降低抗精神病藥物導致的副作用也是治療的重點。本研究結果顯示，兩組不同時間MS檢出率比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05）。有研究顯示[16]，與利培酮比較，奧氮平更容易導致體重、膽固醇及血糖水平增加。動物實驗顯示[17]，奧氮平治療6周，小鼠葡萄糖和血脂水平顯著增高。但Ono等[18]研究結論略有不同，其認為奧氮平、利培酮單藥治療對精神分裂癥患者HDL-C的影響僅體現在超重組。Lee等[19]研究顯示，奧氮平和利培酮單藥治療組抗精神病藥物中MS的患病率分別為34%、35%，比例相近。本研究結果顯示，基于評估的治療并沒有增加MS風險，提示基于評估治療可及時發現患者的病情變化，快速調整治療方案，加快精神分裂癥癥狀的緩解，提高治療依從性，增加患者活動量，患者能自行控制飲食，改變生活方式，減輕MS的發生。也可能與奧氮平使用者人數較少有關。Yang等[20]研究提示基因多態性可能影響第二代抗精神病藥物所致的MS風險，中國人的甾醇調節元件結合轉錄因子-1（SREBF1）基因rs11654081 T等位基因與MetS風險增加顯著相關（r = 2.56），5-羥色胺2C受體G蛋白偶聯（HTR2C）-759C基因型與MS的風險增加有關[21]。英國學者認為，腦源性神經營養因子（BDNF）Val66Met基因型是接受抗精神病藥物的精神分裂癥患者發生肥胖和胰島素抵抗的潛在風險因素[22]。

本研究局限性在于樣本量較小，并且研究組約45%的受試者繼續服用利培酮，與對照組的比較差異可能受藥物本身的影響。另外，隨訪時間較短，未考慮基因等異常因素的影響，仍需進一步研究。

綜上所述，基于評估的優化治療模式治療精神分裂癥可以更快緩解患者病情，控制癥狀，改善預后，MS風險與傳統用藥方式相似。

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（收稿日期：2019-07-09? 本文編輯：劉明玉）