快速現場評價技術在消化道占位性病變診斷中的價值

覃善君　張朝順　楊新魁　鐘永鋒

【摘要】目的 探討快速現場評價技術（ROSE）聯合常規消化內鏡（電子胃鏡或結腸鏡）活組織檢查（活檢）能否提高消化道占位性病變的診斷正確率及減少相關并發癥的發生率。方法 連續納入影像學或消化內鏡發現消化道占位性病變的患者。將上消化道占位性病變患者隨機分為2組：常規電子胃鏡組（A組，109例）、ROSE+常規電子胃鏡組（B組，109例）;下消化道占位性病變患者亦隨機分為2組：常規電子結腸鏡組（C組，421例）、ROSE+常規電子結腸鏡組（D組，421例）。比較各組間活檢診斷正確率及并發癥發生率。結果 A組活檢診斷正確率80.73%（88/109）與B組活檢診斷正確率88.99%（97/109）差異無統計學意義（P > 0.05），但B組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率100%（26/26）高于A組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率82.61%（19/23），差異有統計學意義（P < 0.05）;C組活檢診斷正確率78.86%（332/421）與D組活檢診斷正確率82.66%（348/421）差異無統計學意義（P > 0.05），但D組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率96.61%（57/59）高于C組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率81.40%（35/43），差異有統計學意義（P < 0.05）;各組均未發生大出血、消化道穿孔嚴重并發癥。結論 將ROSE與常規消化內鏡結合起來，可提高消化道惡性腫瘤的活檢診斷正確率。

【關鍵詞】消化道占位性病變;消化內鏡;快速現場評價技術

【Abstract】Objective To discuss whether the rapid on-site evaluation （ROSE） combined with routine gastrointestinal endoscopy（electronic gastroscope or colonoscope） biopsy can increase the diagnostic accuracy of digestive tract space-occupying lesions and decrease the incidence rate of related complications. Methods Patients diagnosed with digestive tract space-occupying lesions detected by radiograph or gastrointestinal endoscopy in our hospital were recruited in this study.Patients with space-occupying lesions in the upper gastrointestinal tract were randomly divided into two groups： routine electronic gastroscope （group A， n = 109） and ROSE + routine electronic gastroscope groups （group B， n = 109）. Patients with space-occupying lesions in the lower gastrointestinal tract were also randomly assigned into two groups： routine electronic colonoscope （group C， n = 421） and ROSE+ routine electronic colonoscope groups （group D， n = 421）.The diagnostic accuracy of biopsy and the incidence of complications were statistically compared between two groups. Results The diagnostic accuracy of biopsy in group A was 80.73% （88/109）， which did not significantly differ from 88.99% （97/109） in group B （P > 0.05）. However，the diagnostic accuracy of biopsy in the malignant tumor subgroup of group B was 100% （26/26），significantly higher than 82.61% （19/23） in the malignant tumor subgroup of group A （P < 0.05）. The diagnostic accuracy of biopsy in group C was 78.86% （332/421）， which did not significantly differ from 82.66% （348/421） in group D （P > 0.05）. Nevertheless，the diagnostic accuracy of biopsy in the malignant tumor subgroup of group D was 96.61% （57/59），significantly higher compared with 81.40% （35/43） in the malignant tumor subgroup of group C （P < 0.05）. No serious complications， such as massive hemorrhage or digestive tract perforation，were observed in each group. Conclusion ROSE combined with routine gastrointestinal endoscopy can increase the diagnostic accuracy of biopsy for digestive tract malignant tumors.

【Key words】Digestive tract space-occupying lesion;Gastrointestinal endoscopy;Rapid on-site evaluation

消化道占位性病變是臨床上常見的消化系統疾病，隨著消化內鏡技術的發展，消化內鏡（電子胃鏡或電子結腸鏡）下活組織檢查（活檢）已成為診斷消化道占位性病變的常用技術。快速現場評價（ROSE）技術是一種伴隨于診斷性介入操作的極速細胞學判斷技術。ROSE可使診斷性介入操作得到實時質量控制和操作方式實時修正、預判與指導，確保標本精確可靠，部分可形成現場診斷，并避免不必要操作。近年來，ROSE在診斷性介入呼吸病學中發揮了不可低估的作用，但在國內尚未見有消化內鏡中心開展此項技術。本課題通過隨機對照研究，探討ROSE+常規消化道內鏡檢查到底能否提高消化道占位性病變的活檢診斷正確率，能否減少相關并發癥的發生率，為ROSE技術在消化內鏡中心的推廣提供理論依據。

對象與方法

一、研究對象

2017年5月1日至2019年5月31日就診于中山市陳星海醫院，影像學或消化內鏡發現消化道占位性病變，年滿18歲患者。排除標準：出現以下情況之一者需排除：①嚴重的心肺疾病無法耐受消化內鏡檢查者;②嚴重的臟器功能不全者（如嚴重肝腎功能不全、休克、DIC等）;③不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙;④消化道大出血及疑有消化道穿孔者;?⑤口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎癥，特別是腐蝕性炎癥;⑥各種急性腸炎（如細菌性痢疾活動期，潰瘍性結腸炎急性期，尤其是暴發型者）、放射性結腸炎及嚴重的缺血性腸病;⑦不合作的精神病患者或嚴重智力障礙者;⑧患者有任何疾病或身體狀況，干擾患者完成有效性終點的初步或隨訪評估。本研究通過所屬單位的倫理學委員會的批準，取得參與本研究的患者或代理人知情同意并簽署知情同意書。

二、研究分組

上消化道占位性病變患者隨機分為2組：常規電子胃鏡組（A組）、ROSE+常規電子胃鏡組（B組）;下消化道占位性病變患者亦隨機分為2組：常規電子結腸鏡組（C組）、ROSE+常規電子結腸鏡組（D組）。

三、術前準備

術前完善血常規、出凝血時間、電解質、肝腎功能、HIV、梅毒、肝炎標志物、心電圖等檢查。確保7 d內無使用抗血小板藥（如氯吡格雷），3 d內無使用抗凝血藥物（必要時用小劑量維生素K拮抗），確認無相關禁忌證。胃鏡檢查前空腹8 h以上;腸鏡檢查前8 h開始腸道清潔準備，腸鏡檢查前4 h禁食、禁水。簽署知情同意書。

四、術中操作

患者取側臥位，鼻導管吸氧，術中監測心率、血壓、指脈氧。采用消化道內鏡（電子胃鏡或結腸鏡）常規入鏡。A、C 組按常規方法取活檢，活檢4 ～ 5塊組織送檢病理學檢查。B、D 組按常規方法取活檢，活檢組織即刻滾片至一張載玻片，將此載玻片依次放入迪夫快速細胞染色液A、B液中染色（由A液浸泡30 s→生理鹽水清洗→B液浸泡45 s→生理鹽水清洗4步構成），然后立即用吸水紙吸干，隨后由1名病理科醫師顯微鏡觀察細胞成分及形態變化，見圖1。如活檢后ROSE獲得的細胞病理結果能明確診斷，則在原位置再活檢3 ～ 4塊，ROSE評估標本量足夠即終止操作;如ROSE不具有診斷性，則從不同位置取樣以期獲得具有診斷性的樣本。收集滾片后其余活檢組織送檢病理學檢查[1]。

五、病理活檢診斷正確率判定

本研究入選患者均接受了內鏡下消化道占位性病變切除術或外科切除術治療，通過比較內鏡下病理活檢結果與切除術后組織病理結果來判定內鏡下病理活檢診斷正確率。所有患者的活檢及切除術后組織病理結果均由2位經驗豐富的病理科醫師判定，如結果不一致則交由第3位病理科醫師共同討論決定。

六、觀察指標

主要觀察指標：消化道占位性病變內鏡下活檢診斷正確率。并發癥觀察指標：大出血發生率、消化道穿孔發生率。

七、統計學處理

采用SPSS 17.0進行數據處理和分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、研究對象的一般情況

上消化道占位性病變患者共218例。A組109例，男32例、女77例，年齡（58.11±12.32）歲，病變性質為良性86例、惡性23例。B組109例，男36例、女73例，年齡（56.46±11.98）歲，病變性質為良性83例、惡性26例。2組的性別（χ2 = 0.342，P = 0.559）、年齡（t = 1.003，P = 0.317）、病變性質分布（χ2 = 0.237，P = 0.626）比較差異均無統計學意義，具有可比性。

下消化道占位性病變患者共842例。C組421例，男263例、女158例，年齡（58.32±11.76）歲，病變性質為良性378例、惡性43例。D組421例，男249例、女172例，年齡（57.28±12.59）歲，病變性質為良性362例、惡性59例。2組的性別（χ2 = 0.977，P = 0.323）、年齡（t = 1.245，P = 0.214）、病變性質分布（χ2 = 2.856，P = 0.091）比較差異均無統計學意義，具有可比性。

二、各組活檢診斷正確率的比較

A組與B組活檢診斷正確率、良性病變亞組活檢診斷正確率比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）;但B組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率高于A組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率，2組比較差異有統計學意義（P < 0.05），見表1。

C組與D組活檢診斷正確率、良性病變亞組活檢診斷正確率比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）;但D組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率高于C組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率，2組比較差異有統計學意義（P < 0.05），見表2。

三、各組并發癥發生率的比較

各組均未發生大出血、消化道穿孔嚴重并發癥。

討論

目前各類消化內鏡診斷技術快速崛起，消化內鏡下活檢術已成為診斷消化道占位性病變的常用技術，操作者如何判斷是否取到了具有診斷價值的標本，特別是在病變不典型或病變表面覆蓋較多壞死組織時，得到的標本量是否足夠，是否可立即獲得初步診斷，以便及時制定下一步診療計劃，這些問題均亟待解決[2]。ROSE是一種伴隨于診斷性介入操作的極速細胞學判斷技術，其判讀內容包括細胞形態、分類、計數、構成比、排列、相互關系、背景及外來物分析[3]。ROSE可使診斷性介入操作得到實時質量控制和操作方式實時修正、預判與指導，確保標本精確可靠，部分可形成現場診斷，并避免不必要操作，從而減少操作相關并發癥的發生。

目前，ROSE主要應用于診斷性介入呼吸病學，并發揮了積極的作用。Loo等[4]將電磁導航支氣管鏡（ENB）刷檢、鉗檢與ROSE結合起來，對大小約2 cm的肺外周結節進行檢查，結果顯示總體診斷率達94%，表明ENB刷檢、活檢聯合ROSE可明顯提高肺外周結節診斷率，且未發生任何操作相關并發癥。Balbo等[5]將ROSE技術應用于ENB和熒光導航支氣管鏡技術中，也明顯提高了診斷率，并減少了操作相關并發癥的發生。Collins等[6]將經支氣管鏡超聲技術與ROSE聯合應用于經支氣管針吸活檢術（TBNA），結果顯示ROSE可減少33%的無謂穿刺和30%的無謂片，由于使用了ROSE技術，有68%的患者TBNA一次穿刺即獲得成功。Chen等[7]在徑向探頭支氣管內超聲（R-EBUS）引導下對815例肺外周病變患者進行經支氣管刷檢或肺活檢，隨機選出其中的279例患者聯合ROSE技術，結果顯示ROSE組與非ROSE組肺外周病變的診斷率為88.9% vs. 74.5%，差異有統計學意義，因此認為ROSE有助于提高肺外周病變的診斷率。Steinfort等[8]對128例肺外周病變患者進行前瞻性隊列研究，在R-EBUS引導下進行肺活檢，結果發現ROSE組的診斷陽性率達97%，ROSE組與非ROSE組取材所耗時間為（19±8）min vs.（31±11）min，差異有統計學意義，且無明顯操作并發癥發生，提示R-EBUS+ROSE有助于提高肺外周病變的診斷率，縮短操作時間，并降低并發癥風險。趙亞萍等[9]回顧性分析了178 例胸部CT表現為肺孤立結節且行了支氣管鏡檢查的患者，所有患者術中均聯合了ROSE技術，結果顯示ROSE和支氣管鏡下組織病理診斷結果一致性良好（Kappa = 0.775），ROSE對孤立性肺結節診斷靈敏度為90.7%，特異度為87.0%，陽性預測值為86.7%，陰性預測值為90.9%，準確率為88.8%，提示ROSE有助于早期認識病變并幫助術者了解組織病理取材是否得當。

盡管ROSE技術有較多優點，但在國內尚未見有消化內鏡中心開展此項技術。本課題通過隨機對照研究發現，雖然A組與B組的活檢診斷正確率差異無統計學意義（80.73% vs. 88.99%），但B組惡性腫瘤亞組的活檢診斷正確率高于A組惡性腫瘤亞組的活檢診斷正確率（100% vs. 82.61%），差異有統計學意義;雖然C組與D組的活檢診斷正確率差異無統計學意義（78.86% vs. 82.66%），但D組惡性腫瘤亞組的活檢診斷正確率高于C組惡性腫瘤亞組的活檢診斷正確率（96.61% vs. 81.40%），差異有統計學意義。因此，筆者認為借助ROSE有助于提高消化道惡性腫瘤內鏡下活檢診斷正確率;另外，借助ROSE能做到部分現場診斷，不能確認性診斷的，也有助于盡量縮窄鑒別診斷范圍，并決定標本進一步處理方式;借助ROSE還有助于了解疾病進展階段，了解患者機體反應狀態，從而及時調整治療方案。至于ROSE未能提高消化道占位性病變整體及其良性病變亞組內鏡下活檢診斷正確率，可能與消化道良性占位性病變活檢組織ROSE涂片缺乏特異性表現及目前技術人員對消化道良性占位性病變活檢組織ROSE涂片鏡下表現判讀缺乏經驗有關。大出血、消化道穿孔為消化內鏡活檢的主要嚴重并發癥，本研究各組患者均未出現上述嚴重并發癥，未發現ROSE有助于減少消化內鏡活檢相關并發癥的發生率，這可能與目前消化內鏡技術發展成熟、嚴格的術前準備及操作技術人員操作熟練有關。

綜上所述，ROSE有助于提高消化道惡性腫瘤內鏡下活檢診斷正確率，且該技術在快速現場評估標本質量、減少不必要取材、現場診斷及幫助及時制定臨床診療策略等方面均具有積極意義，為ROSE技術在消化內鏡中心的推廣提供了理論依據。但ROSE在消化介入診斷方面的應用價值，特別是在消化道良性病變診斷方面的應用價值，仍有待更多多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究證實。

參 考 文 獻

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[9] 趙亞萍，王娟，謝巍，張鵬，馮靖，董麗霞，曹潔. 虛擬內鏡、GS外周超聲探頭聯合快速現場評價對孤立性肺結節的診斷價值.天津醫藥，2017，45（9）：925-930.

（收稿日期：2020-01-06）

（本文編輯：楊江瑜）