銅砭刮痧聯合桂香溫經止痛膠囊治療寒凝血瘀型子宮內膜異位癥痛經的臨床觀察

叢慧芳，于洋，，李陽，刁旺平，張天嬋，3*

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036)

子宮內膜異位癥(Endometriosis,EMs)是指具有活性的子宮內膜組織出現在子宮以外的部位，通常臨床表現為繼發性痛經、慢性盆腔痛、月經異常、性交不適及不孕等，育齡期女性該病的發病率較高，約占10%～15%[1-2]，現代治療主要采用腹腔鏡手術或者激素療法。痛經是該病臨床常見的主要癥狀表現，近年來，中醫外治法治療該病逐漸受到人們的關注，傳統刮痧療法依據中醫經絡理論，通過疏通經絡、行氣活血的作用達到治療疾病的目的。臨床研究報道采用足三陰經刮療法治療原發性痛經療效確切，并且可以明顯改善原發性痛經引起的胃腸道癥狀[3]。銅砭刮痧療法相比于傳統刮痧療法，局部滲透作用及調暢氣血運行的能力更深更強[4]。本研究以臨床常見的子宮內膜異位癥寒凝血瘀癥型痛經患者為研究對象，根據本證型的中醫病機對癥采用銅砭刮痧聯合桂香溫經止痛膠囊治療的方法，并與單純口服桂香溫經止痛膠囊療法比較，觀察對比兩組臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究56例寒凝血瘀型子宮內膜異位癥痛經患者均來源于2017年1月—2019年6月黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院婦科一門診。將56例患者按照就診順序隨機分為治療組(銅砭刮痧+桂香溫經止痛膠囊)和對照組(單純口服桂香溫經止痛膠囊)各28例。治療組中已婚23例，未婚5例(有性生活史)，宮內放置節育環20例，卵巢異位囊腫19例，盆腔觸痛結節23例；對照組中已婚25例，未婚3例(有性生活史)，宮內放置節育環19例，卵巢異位囊腫21例，盆腔觸痛結節19例。兩組寒凝血瘀型子宮內膜異位癥痛經患者年齡、病程、治療前中醫癥狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照2015年中華醫學會婦產科分會子宮內膜異位癥協作組制定的《子宮內膜異位癥的診治指南》[5]：①癥狀和體征：臨床主要表現疼痛，包括痛經、慢性盆腔痛及性交痛、不孕;②影像學檢查：(包括彩超、CT和MIR檢查)發現盆腔內異癥病灶;③腹腔鏡檢查確診;④血清CA125水平輕、中度升高。

中醫寒凝血瘀型辨證標準：參照《中醫婦科學(第七版)》《中醫病證診斷療效標準》《中醫臨床診療術語證候部分》[6-8]中有關子宮內膜異位癥寒凝血瘀型辨證分型并結合中醫辨證結果制定：經前、經期少腹及腰骶部不適或冷痛拒按，得熱痛減，經量少，經色紫暗，夾血塊，塊下痛減，畏寒肢冷，面色青白，肌膚甲錯，舌紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈沉緊。

1.3 納入標準

①符合上述中醫、西醫診斷標準和中醫寒凝血瘀型子宮內膜異位癥痛經診斷標準者；②年齡16～40歲；③治療前12周未服用止痛、鎮靜及激素類藥物；④無其他重大內科疾病和精神疾病者；⑤腹痛VAS疼痛積分≥3分者；⑥患者知情同意。

1.4 排除標準

①近3個月服用過激素類藥物，或潛在肝、腎功損害的藥物；②妊娠或哺乳期女性；③排除原發性痛經或其他疾病導致的痛經患者；④合并腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病者；⑤治療期間同時采用其它藥物治法干預者；⑥不能配合完成治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

采用單純口服桂香溫經止痛膠囊治療，藥物的主要成分包括：山藥、白芍、小茴香、官桂、細辛、延胡索、五靈脂、川牛膝、當歸、水蛭、山茱萸等(本藥為黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院制劑室提供)。服用方法：每次4～6粒，每日3次。1個月經周期為1個療程，月經期正常服藥，連續服用3個療程。

治療組：在對照組的基礎上，增加銅砭刮痧療法，于月經來潮第1日起給予銅砭刮痧治療，每周1次，1個月經周期為1個療程，連續治療3個療程。

1.5.2 操作方法

銅砭刮痧方法：患者取坐位，囑患者放松，選取背部督脈、八髎穴、臀部、帶脈、小腹、腹股溝為重點治療部位，配合膝蓋以下足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰神經刮痧，施術者應手腕放松、以肘發力，先抹一層油，刮痧油不易太多，以免打滑不易出痧。銅砭刮痧板與皮膚呈45°角，操作手法為由上往下刮，下行為順，上行為逆。先上后下、先左后右，先軀干后肢體，順著肌肉骨骼方向，使疼痛相對減輕，操作時間為2 h，每周治療1次，1個月經周期為1個療程，連續3個療程。

1.6 觀察及檢測指標

1.6.1 療效評定標準

采用視覺模擬評分量表(VAS)對兩組患者治療前后疼痛進行評分：用0～10數字表示疼痛程度，根據患者的主觀感受，0表示無疼痛，10表示無法忍受疼痛，數值越大表示疼痛程度越劇烈。

治愈：患者疼痛完全消失，VAS分值=0；顯效：治療后，患者疼痛癥狀顯著減輕，VAS分值較治療前減少2/3及以上；有效:治療后，患者疼痛癥狀有所好轉，VAS分值較治療前減少1/3～2/3；無效：治療后，患者疼痛癥狀無改善，VAS分值較治療前減少1/3以內或無改善。

1.6.2 中醫痛經癥狀評分

參照《中藥治療痛經的臨床研究指導原則》[9]，寒凝血瘀型痛經中醫癥狀評分情況如下：

主癥包括小腹冷痛，按之則痛，得熱痛減3項，每項按無、輕、中、重程度分為4個等級，分別計分0、2、4、6；兼癥包括月經后期、量少或經行不暢，畏寒肢冷，面色蒼白，經色黯淡有血塊5項，每項按無、輕、中、重程度分為4個等級，分別計分0、1、2、3分。

1.6.3 包塊直徑測定

采用腹腔鏡檢查確定子宮內膜異位的位置和性質，同時使用美國GE公司的LOGI400型超聲診斷儀，分別于治療前后月經來潮干凈后測量卵巢異位囊腫包塊最大切面的直徑。

1.7 統計分析

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較

治療結束后，對比評價兩組治療后臨床療效，結果顯示，治療組有效率96.43%,對照組有效率78.57%，差異有統計學意義(P<0.05)，提示銅砭刮痧聯合桂香溫經止痛膠囊治療EMs痛經患者的療效明顯優于單純口服桂香溫經止痛膠囊。見表2。

表2 治療結束后兩組患者臨床療效比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 治療前后兩組患者VAS評分比較

觀察比較兩組患者治療前后VAS評分改變情況。結果顯示：兩組治療2個療程后和治療3個療程后與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，治療3個療程結束后，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者VAS評分比較分)

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療3個療程后比較，*P<0.05

2.3 治療前后兩組患者中醫證型癥狀評分比較

觀察比較兩組患者治療前后中醫寒凝血瘀型痛經評分改變情況。結果顯示：組內比較，與治療前比，各癥狀積分較前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，兩組治療后小腹冷痛、得熱痛減癥狀改善情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組寒凝血瘀型EMs痛經中醫癥狀積分評分比較分)

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

2.4 兩組卵巢異位囊腫患者治療前后包塊直徑的比較

治療結束后，觀察比較兩組卵巢異位囊腫患者治療前后包塊直徑的改變情況。結果顯示：經治療，治療組、對照組包塊直徑均明顯減小，差異有統計學意義(P<0.05),治療組卵巢異位囊腫包塊直徑明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明銅砭刮痧聯合桂香溫經止痛膠囊與單純口服桂香溫經止痛膠囊均對卵巢異位囊腫包塊直徑減小有一定作用，但銅砭刮痧聯合桂香溫經止痛膠囊的作用效果更佳。見表5。

表5 治療前后包塊直徑比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05

3 討論

子宮內膜異位癥導致的痛經，歸屬于中醫學中“痛經”“癥瘕”等范疇，傳統中醫學認為痛經的發病原因不外乎外感和內傷兩個方面，正如《傅青主女科》云：“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈居于下焦……經水由二經而外出，而寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作痛。”所謂“不通則痛、不榮則痛”，痛經日久，氣血運行不暢，瘀血瘀積于內，則為癥瘕，癥屬氣分，而瘕屬血分，《醫林繩墨·癥瘕》中云：“癥瘕之癥，在婦人有之，由乎氣聚而血不行也……又或當經之時，經行未盡，交媾阻塞，血室有傷，是則為瘕，瘕當破血可也。”叢慧芳教授首創提出“伏寒傷腎、致瘀損絡”的病機理論，“伏邪”即伏氣，指人體感受外邪而邪伏藏于人體內，逾時發病。伏寒三階梯：一為先天之寒，即稟賦父母先天之陽虛而生內寒；二為胎傳之寒，指孕期傷及寒邪通過沖任傳至胎兒即所謂的胎毒；三則自感之寒，因感受寒邪不即刻發病，內伏伺機而動。寒性收引，感寒后機體血脈失于溫煦，氣血凝滯，氣機收斂，經脈拘緊，脈絡瘀阻而致血瘀，瘀血不去新血難安，瘀血阻滯致使血行脈外為離經之血，反復周始，日久傷絡。

該病纏綿難愈，易復發，臨床觀察發現EMs導致的痛經，中醫寒凝血瘀證型者居多，因此本項目研究選擇寒凝血瘀型EMs痛經患者為研究對象，治療方法以散寒化瘀，通脈止痛為主。目前，中醫治療除采用活血化瘀、散寒止痛中藥治療外，越來越多的臨床研究報道中醫外治療法包括針灸、刮痧、拔罐療法也可明顯改善痛經癥狀[10-12]。

刮痧療法的起源最早追溯于舊石器時代，隨著人類社會的不斷積累與發展，逐步形成了砭石治病的方法，本研究采用的銅砭刮痧療法也是古老刮痧療法的衍變成果。現代應用的刮痧療法主要以中醫經絡穴理論為基礎，采用器具作用于人體的皮膚反復刮試，具有疏通經絡、活血化瘀的作用，同時可通過觀察患者的痧像，對判斷疾病的發病部位及病因有積極的作用。本研究采用的銅砭刮痧器具主要由黃銅制成，研究表明黃銅可以與人體達到良好的共振作用，因此相對于其它刮痧器具，銅砭刮痧法的作用力更強，更有利于將氣血通達到機體更深更遠的部位，此外臨床研究認為,中醫外治療法包括針灸和刮痧療法，可以通過激活經絡和腧穴部位的皮質、皮質下邊緣系統和小腦等，與疼痛相關區域的中樞網絡平衡，進而減緩疼痛[13-14]。鄭紅等[15]認為原發性痛經多屬實證，其病機主要為寒濕凝滯、氣血瘀阻，因此采用刮痧療法通過對局部皮膚的反復刮拭，加速氣血循環，引邪外出，到達溫經散寒、活血化瘀的目的，臨床總有效率達94%。

本研究選取督脈為主要的刮痧部位，督脈為“陽脈之海”，主一身之陽氣，寒凝血瘀型EMs痛經患者，中醫認為多由寒邪內阻、經脈瘀滯所致，而督脈具有推動溫煦固攝的作用，通過銅砭刮痧法可加強溫經通絡，促進氣血運行的作用。其次八髎穴是女性痛經常用穴，佐以臀部、帶脈、小腹、腹股溝加強溫通化瘀、調經氣血的作用。此外研究應用的桂香溫經止痛膠囊是本院治療寒凝血瘀型痛經病的院內制劑，本方主要以經方當歸四逆湯和少腹逐瘀湯加減化裁而來，主要治療女性寒邪潛伏、瘀血阻絡所致的腹痛，調節得溫痛減、手足厥冷、面色蒼白等中醫癥狀。方中山藥與山茱萸同用，意在調補肝腎，白芍與當歸相配通補兼施，一者有柔肝緩急止痛之功，一者有補血活血止痛之效。此外，葫蘆巴、小茴香、肉桂主要起到散寒、溫經、通脈的功效，延胡索、川牛膝引血下行，活血通經止痛，五靈脂活血化瘀，水蛭則增強了破血通絡功效。本研究采用銅砭刮痧聯合桂香溫經止痛膠囊治療寒凝血瘀型EMs痛經，通過與單純口服桂香溫經止痛膠囊作對照，觀察比較兩組患者臨床療效及治療前后VAS評分、中醫寒凝血瘀型癥狀評分、卵巢異位囊腫的大小改善情況，治療結果顯示單純口服桂香溫經止痛膠囊可以緩解寒凝血瘀型EMs痛經的癥狀，但聯合銅砭刮痧法的治療效果更佳，總有效率96.43%，可明顯改善卵巢異位囊腫的大小，對于部分寒凝血瘀證的中醫癥狀緩解效果明顯優于單純口服桂香溫經止痛膠囊。

EMs導致的痛經，重則嚴重影響患者的生活質量，甚至導致不孕，近年來傳統醫學采用自身特色療法治療該病取得了良好的治療進展，且臨床應用安全無毒副作用，患者易于接受。本研究結果提示銅砭刮痧聯合桂香溫經止痛膠囊可明顯改善EMs導致痛經的臨床癥狀，療效確切，值得臨床推廣和應用。