保險科技與商業健康險

許之恩

保險公司通過保險科技賦能健康險業務全流程的重塑再造，構建“保險+醫療+健康管理生態”將成為主要發展方向。

商業健康保險的發展現狀

根據銀保監會公布的數據，2020年1～9月中國健康險保費收入達到6666億元，較去年同期增長17.4%。這一增速遠超行業保費平均增速（7.1%）、壽險平均增速（4.9%）和意外險平均增速（-1.5%）增速。未來隨著我國人口老齡化、人民健康需求不斷上升，商業健康保險市場將繼續呈現良好的發展勢頭。

天風證券的一份調研報告指出，截至2019年底，我國健康險深度僅為0.71%，健康險密度為每人505元。健康險賠付支出占我國歷年衛生總費用支出的比重有所上升，但也僅略高于2%，而發達國家的比例約為10%。這意味著我國健康險仍有巨大的發展空間。

同時，我們也看到，相較于高速增長的保費收入，賠付支出也在以更快的速度攀升，商業健康險業務承保虧損的現象令人擔憂。

近幾年來，非車險業務成為眾多財險公司的轉型方向。因保費低、保額高而被稱為“國民保險”的百萬醫療險被眾多財險公司視為非車險業務轉型的“秘方”。然而，與壽險公司相比，財險公司在開展短期健康險業務方面存在“先天不足”，客戶群體選擇、運營管理、費用控制能力都相對較弱。為做大規模，部分公司低價搶占市場，進一步推高了承保風險，使得健康險成為財險公司承保虧損最嚴重的險種。2019年，70家經營健康險的公司中有17家險企的賠付率甚至超過100%。2020年上半年健康險賠款支出297.58億元，同比增長16.78%，健康險業務依然虧損22.21億元，繼續成為承保虧損最大的險種，承保利潤率也同比減少4.96%。

虧損的擔憂不僅僅籠罩于財險公司，也存在于專業經營健康險業務的健康險公司。根據2019年年報（未統計和諧健康），4家健康險公司在2019年實現盈利，只有成立時間較短的復星聯合健康和瑞華健康還處于虧損中。但是，細究財務數據，在利潤總額這項上，人保健康仍然處于虧損中，其盈利的原因為受遞延所得稅的影響。去掉遞延所得稅的影響后，太保安聯健康的利潤也僅為40596元。

專業健康保險公司出現虧損，最重要的是與醫療機構合作不暢。保險公司既無法依據醫療大數據進行產品創新和精準定價，也無法介入醫療診斷來控制醫療理賠成本支出。同時，在社保系統對接方面，各地醫保IT系統平臺并不統一，導致系統開發維護成本高，資源效率低下，無法獲得完整有效的信息，加上行業低價競爭，造成大多數公司利潤空間縮小。

保險科技在健康保險的運用

在客戶需求日益多元化、健康險產品更加個性化以及保險多渠道融合的現狀下，保險公司未來需要比拼的是對疾病風險的管理能力，具體表現為四力，即產品創新能力、精細化定價能力、風險控制能力以及服務延申能力。

保險行業里傳統的生產關系仍在延續，而創新的力量則受阻于被高度監管起來的數據。健康醫療數據如果沒有真正打通，精算和風控就難以推進，好的健康險產品就無法推出。

針對健康險價值鏈條存在的諸多問題，保險科技應可以通過技術手段實現包括營銷環節在內的業務全流程的改造，提升業務效率。

在產品設計環節，越來越多的保險公司以及保險科技公司，通過跨平臺合作的方式全方位獲取用戶信息，對客戶進行分群并區別需求特征，最終通過不斷優化保險行業定價模型實現保險產品精準定價和對風險的把控。

在營銷環節，可以借助大數據+互聯網技術較低成本獲取保險用戶的信息，勾畫出活躍用戶的畫像，進而實現精準營銷。

承保環節和理賠環節往往決定了整個流程效率的高低，是提質增效的關鍵環節。智能核保技術、RPA機器人、智能理賠核賠技術、圖像定損等保險科技的運用，顯著提升各流程間運轉效率，優化客戶體驗的同時，又能實現風控和效率的平衡。

《健康中國2030規劃綱要》中明確指出，要鼓勵商業保險公司開發與健康管理服務相關的健康保險產品，促進與醫療、體檢、護理等機構合作，發展健康管理組織等新型組織形式。可見，在未來中國大健康醫療服務體系中，保險公司將是重要參與者。越來越多的保險公司意識到：通過保險科技賦能構建“保險+醫療+健康管理”生態將成為主要發展方向，保險公司應深化與醫療機構及健康管理機構的合作，圍繞客戶提供多方位醫療健康服務，加強與客戶的聯結，同時基于多方數據的充分流轉挖掘商業價值，提升全鏈條協作效率。

在“保險+醫療”的模式中，保險機構與醫療機構的平臺數據打通是關鍵的一環，針對傳統理賠難題，雙方直連醫療數據能夠為客戶提供醫療資金墊付、秒級賠付等服務，大大提升用戶體驗。

在“保險+健康管理”模式中，保險公司通過自建健康生態服務或者通過與第三方機構合作的方式提供保險保障以外的增值健康管理服務，包括定期體檢、風險篩查、健康干預、慢病管理等。通過對客戶健康數據和動態的追蹤，能夠獲得更多有效數據，幫助保險公司提升風險識別能力，同時提升客戶健康水平，降低賠付率。

大數據技術的發展讓保險機構擁有了更強的數據分析能力和風險控制能力。這使得高齡群體、慢病群體等以往被劃分為“次標體”而不予承保的人群，如今也被納入承保范圍，擁有了更全面、豐富的保險保障。其核心意義在于將保險公司單一的事后賠付者角色轉變為主動的健康管理者和全生命周期的陪伴者。在整個過程中，保險公司和客戶的交互頻次明顯提升，有助于挖掘用戶全生命周期價值。

為了彌補基礎數據的不足，有前瞻性的保險公司已經著手積極借助人工智能、大數據、物聯網等手段，例如利用智能穿戴設備和物聯網，采集更高頻健康數據，比如智能手表、運動手環、體脂設備等儀器，接入醫療、體檢等數據源，構建統一的數據平臺。

綜上所述，通過保險科技賦能健康險業務全流程的重塑再造，構建“保險+醫療+健康管理生態”，能有效提升保險公司疾病風險管理能力，提質增效，助力商業健康險業務可持續、健康發展。