胰十二指腸切除術中胰管內引流與外引流的療效分析

馮永恒 潘超 周琎 張磊 楊坤興

南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)普外科，南京 210006

【提要】 根據87例胰十二指腸切除術患者術中胰液的引流方式分為內引流組(39例)和外引流組(48例)。兩組患者的一般情況、術后臨床相關胰瘺發生率、術后其他并發癥(腹腔內出血、消化道出血、腹腔感染、胃排空障礙)總發生率、二次手術率、病死率和住院時間的差異均無統計學意義，但外引流組C級胰瘺發生率顯著低于內引流組(2.1%比12.8%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組總體療效差異無統計學意義，均為安全、可行，但外引流組可以更好地預防嚴重胰瘺。

PD是腹部外科最復雜的手術之一，切除臟器多，消化道重建復雜，手術時間長，術后并發癥發生率高達20%～50%[1]。術后胰瘺最為常見，發生率可達10%～30%[2]，且胰瘺引發的嚴重并發癥可導致近50%的患者死亡[3]。因此如何有效地預防和控制PD術后胰瘺一直以來都是外科醫師關注和討論的焦點。近年來，主胰管內放置支撐管被認為是減少胰腸吻合口瘺的一項有效措施，但支撐管內引流還是外引流的效果目前尚無統一定論。為此，本研究選取87例PD患者的臨床資料，回顧性分析胰管內引流與外引流的效果，現報道如下。

一、資料與方法

1．病例資料：收集2016年1月至2019年1月間南京醫科大學附屬南京醫院普外科87例行PD患者的臨床資料。依據術中胰管支撐管的放置方式分為內引流組(39例)和外引流組(48例)。

2．胰腸吻合及胰管引流方法：所有患者胰腸吻合均采用胰管-空腸黏膜對黏膜端側吻合。于胰腺斷面用3-0可吸收線間斷縫合胰腺后緣與空腸漿膜層，然后在對應主胰管部位的空腸黏膜層處開一小口，用4-0可吸收線間斷縫合胰管后壁與空腸黏膜后壁，主胰管內放置帶有側孔的胰管支撐管，間斷縫合胰管前壁和空腸黏膜前壁，胰管前壁縫合時12點鐘方向的一針應穿過少許支撐管壁以固定支撐管，防止滑脫，最后間斷縫合空腸漿肌層與胰腺被膜。主胰管內插入一根與其直徑相近的硅膠管 (頭皮針軟管或腦室引流管 )，頭端設置多個側孔，置入胰管內3～4 cm，遠端置入空腸內約10 cm，為內引流術；距吻合口5～7 cm處的腸壁上戳一小切口，硅膠引流管遠端自空腸腔內向盲端移行至小切口處引出，荷包縫合固定導管于空腸壁，最后硅膠引流管自右上腹引出固定，為外引流術。

3．圍術期管理：(1)術后3 d內選擇完全靜脈營養，3 d后視患者通氣情況開始鼻飼腸內營養，術后1周逐步過渡至經口進食；(2)調節水電解質平衡；(3)應用抗生素預防感染；(4)應用生長抑素抑制胰酶分泌；(5)應用PPI制劑抑制胃酸分泌；(6)動態復查血清及腹水淀粉酶，術后1周復查腹部CT；(7)外引流患者監測每日胰液引流量和胰液性狀；(8)無胰瘺者術后1周逐步拔除腹腔引流管，外引流患者1個月后拔除胰管引流管；(9)術后出現腹腔局限性積液時，在B超或CT引導下行穿刺引流；(10)術后腹腔或消化道出血則選擇數字減影血管造影術或內鏡下止血，必要時行二次手術。

4．術后胰瘺的評價標準：依據國際胰腺外科研究小組2016 版術后胰瘺定義和分級系統[4]，對術后胰瘺進行診斷分級，即臨床相關胰瘺(2005版的B級、C級)和生化瘺(2005版的A級)。

二、結果

1．兩組患者一般資料比較：兩組患者的性別、年齡、術前黃疸、血清白蛋白水平以及組織病理類型等差異均無統計學意義(表1)。

2．兩組患者術后胰瘺發生率比較：87例患者中術后出現臨床相關胰瘺12例(13.8%)，其中內引流組7例(7/39，17.9%)，外引流組5例(5/48，10.4%)，差異無統計學意義(χ2=1.726，P=0.189)。其中生化瘺發生率(20.5%比22.9%)和B級瘺發生率(7.7%比8.3%)差異均無統計學意義，而內引流組C級胰瘺發生率顯著高于外引流組(12.8%比2.1%)，差異有統計學意義(χ2=3.0863，P=0.048)。

表1 兩組患者一般資料比較

3．兩組患者其他術后并發癥比較：87例患者術后并發癥總發生率為29.9%(26/87)，其中內引流組的并發癥總發生率為30.8%(12/39)，外引流組29.2%(14/48)，差異無統計學意義。兩組的膽瘺(5.1%比4.2%)、腹腔內出血(2.6%比4.1%)、消化道出血(7.7%比2.1%)、腹腔感染(20.5%比18.8%)、排空障礙(2.6%比10.4%)發生率的差異均無統計學意義。

4．兩組患者二次手術率、病死率、住院時間比較：內引流組和外引流組間二次手術率(10.3%比2.08%)、病死率(5.1%比2.1%)、住院時間[(18.9±9.5)d比(21.3±10.1)d]的差異均無統計學意義。

討論自1935年Whipple等首次實施PD以來，該手術已成為治療胰頭部、膽管下段、十二指腸乳頭部以及壺腹部周圍良惡性病變的標準術式，同時也是最有效的治療手段。歷經80余年的不斷總結，目前PD的手術方式及手術技巧都日益規范和成熟，但PD術后并發癥發生率，尤其是胰瘺的發生率仍然居高不下。

如何降低胰瘺的外科學爭論主要可歸為兩個方面：一是有效的胰腸吻合技術。目前胰腸吻合大多應用套入式端端胰空腸吻合和胰管對空腸黏膜(即黏膜對黏膜)端側胰管空腸吻合[5]，這兩種方法目前也被認為是預防胰瘺最實用的吻合技術。二是合理的置管引流。沈柏用等[6]提及，PD引流管的合理留置和有效引流是防止并發癥和降低病死率最后也是至關重要的一個環節。近年來胰管支架管的使用受到了越來越多胰腺外科醫師的推崇，Sachs等[7]認為，胰管支撐管可避免胰腸吻合時無意中縫閉胰管，減少醫源性胰管堵塞，同時支撐管能將胰腺分泌的胰液直接引流跨過胰腺吻合口，理論上可降低胰腸吻合口瘺的發生，降低胰瘺的風險和嚴重程度。董家鴻院士研究團隊曾通過流體動力學模擬研究論證了PD術中放置胰管引流管是安全、可行的[8]。然而關于PD術中胰管置管引流究竟選擇內引流還是外引流，目前尚無統一定論。

多數研究認為胰管內引流和外引流對于預防PD術后近(手術相關并發癥)、遠期并發癥(胰腺萎縮、外分泌功能不全等)的效果相當[9-11]，但部分學者提出完全胰液外引流會造成導管滑脫相關并發癥的風險增加[12-13]，由此認為胰管內引流優于外引流。但這一論點缺乏確切的統計學數據支持。本課題組開展的胰管外引流病例，未出現胰管支架意外滑脫或導管相關性腹腔感染等情況，這可能與筆者在胰管-空腸黏膜吻合時常規于12點鐘方向將胰管黏膜和支架管縫合固定有關。還有部分學者考慮胰液完全外引流可造成消化液丟失[14]，進而影響胃腸道功能的恢復。本研究分析結果也發現外引流組胃排空障礙發生率高于內引流組，但差異無統計學意義，可能與本研究樣本量小有關，因此還有待于擴大樣本量進一步驗證。

另有一些研究認為胰管外引流優于內引流[15]。Schulick[16]通過薈萃分析發現，胰管支架管外引流相較于內引流可降低胰瘺發生率，減少并發癥。Meng等[17]通過對128例內引流和188例外引流病例的回顧性研究，發現PD術中胰管外引流可減輕術后胰瘺的嚴重程度。本研究結果也提示外引流組C級胰瘺發生率低于內引流組，且差異具有統計學意義。此外，國際胰腺外科研究小組也肯定了這一結論，其在關于PD術后胰腺吻合術的立場聲明中提出，在胰瘺風險評分為高風險患者中可考慮胰管支架外引流術[18]。

通過長期PD的實踐，筆者對于術中胰管外引流方式的選擇有如下體會：(1)胰液完全引出體外可以減輕空腸腔內液體潴留，降低腸管內壓力和吻合口張力，從而減少吻合口瘺的機會；(2)胰液不進入腸腔可避免胰蛋白酶被腸液和膽汁激活，降低其腐蝕性，減少腐蝕性吻合口瘺和血管腐蝕性出血的可能性，進而降低嚴重胰瘺及其并發癥的風險；(3)胰液經導管引出至引流袋便于每日監測胰液量和胰液性狀，便于及早發現胰瘺，避免嚴重并發癥；(4)限于胰管支架管選材有限，對于一些主胰管過細的患者，支架管可能會造成胰管黏膜損傷，因此此類病例不建議置入支架管，最好選擇不置胰管引流的胰腺空腸套入式吻合。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突