浸潤性胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤的臨床特征

劉遠赫 孫備

哈爾濱醫科大學第一附屬醫院胰膽外科，哈爾濱 150001

【提要】 回顧性分析40例經外科治療且術后病理證實的胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)患者的臨床資料。非浸潤性IPMN 26例，浸潤性IPMN 14例。 浸潤性組患者CA19-9>37U/ml 7例，CEA>3.4 ng/ml 6例，腫瘤長徑>3 cm 10例，胰管直徑>5 mm 11例，增強CT可見壁結節10例，均顯著多于非浸潤性組的2例，1例，3例，5例，3例，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。這些指標均有助于鑒別IPMN的良惡性。

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是起源于胰腺導管系統的乳頭狀黏液分泌腫瘤，需與胰腺囊性疾病相鑒別。IPMN在1982年由日本學者首先報道，1996年WHO組織正式命名此類腫瘤為IPMN。目前國際上對IPMN的手術指征尚有爭論，本研究回顧分析40例IPMN患者臨床資料，對浸潤性IPMN的相關危險因素進行分析，為不同治療方案的選擇提供幫助。

一、資料與方法

1．一般資料：選取2012年7月至2018年6月間哈爾濱醫科大學附屬第一醫院收治的IPMN患者42例，其中2例因無法建立隨訪而予以排除，最終入組40例。40例患者中男性18例，女性22例，年齡(55.5±1.9)歲。收集患者的首發癥狀、既往史、個人史、實驗室及影像學檢查結果。所有患者均行手術治療，切除標本均行病理學檢查。

二、結果

1．一般資料：首發癥狀表現為腹痛17例(42.5%)，黃疸8例(20.0%)，消瘦7例(17.5%)，無明顯癥狀8例(29.0%)。既往有吸煙史12例，長期飲酒史11例，糖尿病史8例(其中2例為新發糖尿病)，胰腺炎病史6例。實驗室檢查示堿性磷酸酶(122.2±25.5)U/L，膽紅素(40.8±12.5)μmol/L，ALT(59.8±23.9)U/L，AST(44.9±12.3)U/L，CA19-9>37 U/ml 9例，CEA>3.4 ng/ml 7例。影像學檢查示腫瘤位于胰頭24例，位于胰體尾16例；腫瘤長徑>3 cm 13例，胰管直徑>5 mm 16例；增強CT可見壁結節13例。病理學檢查示主胰管型22例，分支胰管型13例，混合胰管型5例。浸潤性IPMN 14例，非浸潤性IPMN 26例。

以腫瘤是否浸潤分為浸潤性IPMN組和非浸潤性IPMN組。兩組患者的年齡、性別比例、首發癥狀、既往史、個人史、肝功能及血糖、腫瘤部位、腫瘤類型的差異均無統計學意義，但浸潤性組CA19-9>37 U/ml、CEA>3.4 ng/ml、腫瘤長徑>3 cm及胰管直徑>5 mm例數均顯著多于非浸潤性組，腫瘤平均長徑顯著大于非浸潤性組，差異均有統計學意義(表1)。

2．手術方式及并發癥發生率：所有患者均行手術治療，其中胰十二指腸切除術23例，保留十二指腸胰頭切除術1例，胰體尾脾切除術15例(其中腹腔鏡胰體尾脾切除術2例)，保留脾臟切除術1例。浸潤性IPMN行相應區域標準淋巴結清掃。

術后發生并發癥17例(42.5%)，其中胰瘺8例(20.0%)，感染4例(10.0%)，膽瘺2例(5.0%)，出血2例(5.0%)，胃癱1例。術后因切口裂開再次手術1例，吻合口出血再次手術1例。無圍手術期死亡病例。2例患者分別因感染和胰瘺再次入院治療，治療好轉后出院。

3．隨訪：所有患者均以電話形式進行隨訪。每3個月隨訪1次，平均隨訪時間39.1個月(6～72個月)，非浸潤性IPMN組平均隨訪時間41.3個月，浸潤性IPMN組為37.6個月。2例病理報告廣泛淋巴結轉移患者均已死亡。非浸潤性IPMN組5年生存率為96.3%，浸潤性組為33.7%。

討論IPMN好發于中老年患者，男女比例1.3∶1。增強CT是評估IPMN浸潤性的首選檢查，MRCP則在探測導管之間是否相通、評估主胰管受累情況和識別分支導管小囊性病變上更有優勢[1]。近年來，EUS為胰腺腫瘤的診斷提供了新的方法，不僅可以對懷疑IPMN的位置進行穿刺活檢，同時還可以提取囊內黏液進行腫瘤標志物的檢測。然而，相比于EUS在胰腺導管腺癌92.9%的正確診斷率，IPMN的正確診斷率較低，僅為62.5%[2]。本研究所有患者術前均行增強CT和MRCP檢查，對于診斷依然不明確患者中有9例行EUS檢查。由于腫瘤侵襲神經、壓迫膽管或影響胰腺外分泌等原因，患者表現為腹痛、黃疸、消瘦等癥狀，由于影像技術的進步，更多的無癥狀IPMN患者在體檢中發現。有研究發現腹痛是最常見的首發癥狀，其次為消瘦及腹瀉，黃疸最為少見[3]，本研究首發癥狀結果與文獻相近。Yoshiaki等[4]研究發現黃疸高度提示浸潤性IPMN，但本研究未發現臨床癥狀與浸潤性IPMN相關。

表1 非浸潤性IPMN與浸潤性IPMN患者臨床資料的比較

注：IPMN為胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤；ALT為丙氨酸氨基轉移酶；AST為天冬氨酸氨基轉移酶；CA19-9為糖鏈抗原19-9；CEA為癌胚抗原

CA19-9和CEA的升高對浸潤性IPMN的診斷具有重要價值。Sultana等[5]認為CA19-9診斷IPMN的靈敏度為38.0%，特異度為90.3%，是提示浸潤性IPMN最特異性的指標。本研究結果也發現CA19-9和CEA的升高均提示浸潤性IPMN。雖然本研究未發現糖尿病史及血糖與浸潤性IPMN之間的關聯，但近年來，糖尿病，特別是新發糖尿病，是胰腺導管腺癌的危險因素已被國內外學者所認可，同樣起源于胰腺導管上皮的浸潤性IPMN也具有糖代謝障礙的可能。Capurso等[6]認為糖尿病史，特別是胰島素使用史是浸潤性IPMN的獨立危險因素。

有研究表明，主胰管型和混合胰管型IPMN浸潤性比例較高，而分支胰管型IPMN的浸潤性比例僅為17.7%[7]，本研究的分支胰管型IPMN浸潤性比例為15.4%。2012年專家共識[8]根據IPMN的發展過程，提出“令人擔憂的征象”和“高危征象”概念，作為IPMN患者行手術治療的依據。所謂“令人擔憂的征象”是指囊腫直徑>3 cm，增厚強化的囊腫壁，主胰管直徑5～9 mm，不增強的壁結節，主胰管直徑突然變化伴遠端胰腺萎縮和淋巴結腫大。“高危征象”是指胰頭囊性病變伴梗阻性黃疸，增強的實性成分，主胰管直徑>10 mm。本研究結果發現腫瘤長徑>3 cm、胰管增粗和壁結節均是浸潤性IPMN的獨立危險因素，其中腫瘤長徑是評估IPMN性質的最重要指標。

由于IPMN病理學特征是由非浸潤性向浸潤性逐漸發展的一個過程，對于一些尚未發展為浸潤性IPMN患者，可根據腫瘤位置行保留臟器功能手術。術中彩超穿刺不僅可以進一步判斷腫瘤性質，還可以避免遺漏其他小病灶以及明確腫瘤與血管的毗鄰，為術中的操作提供良好的幫助[9]。本組有13例患者行術中彩超穿刺檢查，根據病理報告結果，1例行保留十二指腸胰頭切除術，1例行保留脾臟的胰體尾切除術。

胰瘺、感染、出血是胰腺術后致死性三聯征，其中出血是公認的病死率最高的并發癥。本研究2例出血患者均為早期出血，其中1例經手術治療后緩解。胰瘺是胰腺術后最常見的并發癥，占3%～45%[10]，本研究為20%。對于保留功能的手術，由于位置特殊，故不可避免地增加了術后并發癥的發生率。本組1例行保留十二指腸胰頭切除術患者術后發生胰瘺并發癥，后經非手術治療痊愈。

浸潤性與非浸潤性IPMN預后差異較大。Tian等[11]回顧性分析了96例IPMN患者，發現非浸潤性IPMN患者的5年生存率為97.1%，而浸潤性組為35.2%，本研究非浸潤性IPMN患者的5年生存率為96.3%，而浸潤性組為33.7%，結果相近。近年來有研究發現，IPMN可能是惡性腫瘤的一個病因，其中患有IPMN的患者患胰腺癌的概率為5%，患其他臟器的癌癥概率為52%，以結腸癌和肺癌最為多見[12]。本研究1例患者在行手術切除IPMN后患前列腺癌，但IPMN是否為全身性疾病，仍有待進一步研究。

總之，CA19-9和CEA升高、壁結節、胰管直徑>5 mm和腫瘤長徑>3 cm高度提示浸潤性IPMN。腫瘤長徑是判斷腫瘤性質的最主要指標。IPMN與惡性腫瘤之間的關系仍需進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突