FOCUS-PDCA 循環降低藥品接近錯誤發生率效果與分析*

李 娜，劉忠和，廖玉芳，李 飛

（重慶市黔江中心醫院，重慶 409099）

藥學服務工作中難免出現用藥錯誤（ME）。ME 的發生涉及藥品在臨床使用及管理的全過程，任何環節的疏忽均可能導致對患者的直接或間接損害。ME 分級參照《中國用藥錯誤管理專家共識》標準［1］分為9 級，其中，A級為客觀環境或條件可能引發錯誤或錯誤隱患；B 級為發生錯誤但未發給患者，或已發給患者但未使用。藥品接近錯誤是藥品采購到醫院后的院內貯存、保管、流通、使用等流程的一個或多個環節出現錯誤，但該錯誤被發現并糾正，患者最終沒有接受錯誤的治療，對應ME 分級中的A 級與B 級。FOCUS-PDCA 為美國醫院組織（HCA）于20 世紀90 年代創造的持續質量改進模式［2］，即通過FOCUS［F 為發現問題，O 為成立質量改進（CQI）小組，C 為明確現行流程和規范，U 為問題的根本原因分析，S 為選擇流程改進的方案］，利用P（plan，計劃）、D（do，做）、C（check，效果確認）、A（action，行動及反思）的工作模式來實現藥學服務質量持續改善。“確保用藥安全”是患者十大安全目標之一。本研究中通過應用FOCUS-PDCA 循環對A 級與B 級ME 進行持續質量改進，降低我院藥品接近錯誤發生率，從源頭上減少ME，保障患者用藥安全，提升藥學服務水平。現報道如下。

1 研究資料

選取醫院2017 年10 月13 日，應用FOCUS-PDCA循環改進前的3 個內科和3 個外科門診和住院患者用藥數據作為干預前數據；選取2017 年12 月15 日應用FOCUS-PDCA 循環改進后相同患者的用藥數據作為干預后數據。

2 方法與結果

2.1 FOCUS-PDCA 循環管理

采用FOCUS-PDCA 循環管理，以有效降低門診及住院的藥品接近錯誤發生率。

“F”階段（發現問題）：將“確保用藥安全”作為患者十大安全目標之一，根據《醫療質量管理辦法》《三級醫院評審實施細則（2011 版）》，為進一步加強醫療質量管理，規范用藥行為，保障醫療安全，藥學部聯合護理部與醫務部，共同開展了本持續改進項目，嘗試使用FOCUSPDCA 循環管理工具，降低醫院藥品接近錯誤發生率。

“O”階段（成立CQI 小組）：成立調查組和改進組。根據藥品在院內的儲存、流通及使用環節，分別成立了藥學、醫務及護理3 個調查組。調查組負責擬訂調查方案、制訂調查表，組織對相關環節的藥品接近錯誤發生情況開展調查，繪制柏拉圖等。改進組由藥學分管院長任組長，以提高行政效力，相關成員來自藥學、醫務、護理等部門負責人，以提高項目執行能力及部門之間的協調溝通能力。改進組負責梳理院內易發生藥品接近錯誤的環節及存在的問題，擬訂并組織實施降低藥品接近錯誤發生率的方案，進行效果評價等。

“C”階段（明確現有流程及規范）：改進組運用頭腦風暴法［3］等質量管理工具，對現行的藥品儲存、流通及使用等相關環節的制度和流程進行系統梳理，將易出現藥品接近錯誤的環節作為制訂《降低藥品接近錯誤發生率調查表》的重要依據。

“U”階段（分析問題的根本原因）：根據梳理的現行流程與規范，改進組和調查組制訂《降低藥品接近錯誤發生率調查表》，明確藥品接近錯誤發生率計算公式［門診藥品接近錯誤發生率（%）＝藥品接近錯誤的發生數/門診處方數×100% ，住院藥品接近錯誤發生率（%）＝藥品接近錯誤的發生數/住院床日數×100% ］，并開展了干預前發生藥品接近錯誤的原因調查。根據藥品流通環節分析，門診發生藥品接近錯誤原因主要為藥品儲存保管、藥品調劑、醫囑開具等，根據80/20 法則［4］，藥品接近錯誤主要存在于藥品儲存保管、藥品調劑兩方面（見圖1）。根據調查項目分析，門診發生藥品接近錯誤原因由藥品是否符合儲存條件、品種錯誤、數量錯誤、是否按有效期管理、適應證、用法用量等構成，根據80/20 法則，藥品接近錯誤主要存在于藥品是否符合儲存條件、品種錯誤、數量錯誤、是否按有效期管理四方面（見圖2）。故門診發生藥品接近錯誤的主要原因為藥品儲存條件不達標與藥品調劑不規范：根據藥品流通環節分析，住院發生藥品接近錯誤原因主要為病區給藥、藥品儲存保管、藥品調劑、醫囑開具等，根據80/20 法則，藥品接近錯誤主要存在于病區給藥（見圖3）。根據調查項目分析，住院發生藥品接近錯誤原因由給藥流程缺陷、給藥時間錯誤、是否符合儲存條件、遺漏給藥、藥品是否按效期管理、漏拿、給藥濃度、用法用量等構成，根據80/20 法則，藥品接近錯誤主要存在于給藥流程缺陷、給藥時間錯誤、是否符合儲存條件3 個方面（見圖4）。故住院發生藥品接近錯誤的主要原因為病區給藥流程與時機不合理及藥品儲存條件不達標。

圖1 門診藥品接近錯誤發生率改善前柏拉圖（按流通環節）

圖2 門診藥品接近錯誤發生率改善前柏拉圖（按調查項目）

圖3 住院藥品接近錯誤發生率改善前柏拉圖（按流通環節）

圖4 住院藥品接近錯誤發生率改善前柏拉圖（按調查項目）

“S”階段（選擇改進方案）：通過根本原因分析，明確發生藥品接近錯誤的原因，運用頭腦風暴法得出6 個對策，確定了確切、有效且可行的改進方案，即通過培訓、完善制度與流程、建立病區免打擾配藥環境和在部分病區開始電子腕帶移動PDA 掃描核對的方式，減少藥品接近錯誤的發生。

“P”階段（擬訂改進方案）：目前，門診患者和住院患者藥品接近錯誤發生率尚無國家及行業標準，很難科學地設定改進目標值，故本項目根據干預前門診患者、住院患者藥品接近錯誤發生率（17.78%，113.01%），將干預后上述目標值設定為≤10%和≤60%。

“D”階段（實施）：根據門診和住院藥品接近錯誤發生率改善前的柏拉圖及整改方案制訂并實施干預措施。詳見表1。

表1 降低藥品接近錯誤發生的干預措施

2.2 效果確認（“C”階段）

有形成果：門診藥品接近錯誤發生率由干預前的17.78%降至干預后的9.05%（P ＜0.05）；住院藥品接近錯誤發生率由干預前的113.01% 降至干預后的58.94%（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 干預前后門診和住院藥品接近錯誤發生率比較

無形成果：從CQI 小組成員的自信心、責任心、積極性、溝通能力、解決問題能力和團隊協作意識6 個方面，按1，3，5 分3 個級別進行評價打分，在干預前后進行對比，并制作雷達圖［5］。詳見圖5。無形成果中改善最明顯的為成員的工作責任心、個人自信心、解決問題能力，且明顯提升了組員間的團隊協作意識，一定程度上提高了成員的工作積極性與溝通能力。

圖5 無形成果雷達圖

2.3 標準化（“A”階段）

以上改進措施的實施在全院范圍內得到認可與推廣，現定期開展醫務、藥學、護理人員用藥安全培訓，特別是重點崗位（調劑藥師、配藥護士）、重點人員（新進人員、規培護士）已經做到了入院即培，已經執修訂的各項制度及流程行，全院所有病區護士配藥和輸液時佩戴“配藥中，請勿打擾”背心，并逐步在全院范圍內推廣移動PDA 掃描核對。

3 討論

美國衛生保健組織鑒定聯合委員會將持續質量改進定義為實現一個新水準運作的程序，且質量是超前水平的［6］，強調監督照顧的全過程，以不斷改進結果［7］，強調團隊參與意識，通過收集資料、分析資料來闡明整個系統的功能，以滿足患者的需求［8］。持續質量改進是對CQI 實施的整個過程進行全面的反省與評價，既是一個PDCA 循環的終結，也是新的PDCA 循環的開始［9］。

藥品調劑及使用是藥學工作的重要部分，其環節多、服務對象具有特殊性、高標準、嚴要求等特點［10］，易發生差錯事故。藥品的使用是藥品流通的末端環節，ME的隱匿性及風險高，需引起重視。人員因素是引起ME的重要原因，知識欠缺、技術不熟練、培訓不足、疲勞等因素相加，累計百分比可達46.71%［11］。藥品因素為客觀因素，藥名相似、外觀相似和拼音縮寫相似藥品引起的ME 約占18.98%［11］。目前運用“品管圈”“PDCA 循環理論”降低調劑差錯和減少給藥錯誤的文獻報道較多［12-13］，而缺乏對降低接近錯誤發生率的報道。

藥學CQI通常采用FOCUS-PDCA 相結合的方法［14］，有助于保障患者的用藥安全，提高藥學服務水平［15］。本研究中將持續質量改進的有效管理方法與降低藥品接近錯誤發生率相結合，運用科學、有效的質量管理工具進行總結分析。80/20 法則認為，在任何事物中最重要的、起決定性作用的只占其中小部分，20%的問題是造成80%嚴重不良后果的主因［16］。該法則在數學上具有相當的準確度，對現實的資源管理也具有重要指導意義，故目前主要用于人事管理和藥事管理等方面［17-18］。通過分析，我院門診和住院環節發生藥品接近錯誤的主要原因，加強藥品院內流通及使用環節用藥安全培訓、完善相關制度及流程、建立病區免打擾配藥環境與推廣移動PDA 掃描核對等措施，有效降低了醫院門診和住院患者藥品接近錯誤發生率，從源頭上減少用藥錯誤，更有效地避免給藥差錯真正發生在患者身上，有效保證了患者用藥安全。同時，CQI 成員積極性、責任心、自信心、溝通能力、團隊協作意識、解決問題能力也在無形中得到有效提升。

由于藥品接近錯誤的定義尚無國家和行業標準，本研究中藥品接近錯誤調查表的設計可能存在不足，藥品接近錯誤發生率也無國家和行業標準，干預后藥品接近錯誤發生率目標值的設定可能缺乏科學依據支撐，以上問題均需進一步探討。