醒腦靜注射液聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及近期預(yù)后的影響*

劉紅梅，徐永蘭△，劉 衛(wèi)，張彩云，呂亮兵

（1. 湖北省襄陽市中心醫(yī)院·湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 襄陽 441000； 2. 湖北省武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

顱腦損傷是指劇烈暴力作用造成的頭部軟組織損傷及顱骨骨折和腦損傷，臨床依據(jù)患者受傷程度將顱腦損傷分為輕、中、重度，其中重型顱腦損傷屬臨床危重急癥，病情緊急且進(jìn)展較快，致死致殘率高［1］。治療重型顱腦損傷的關(guān)鍵在于有效清除患者顱內(nèi)失活組織及血腫，臨床常采用去大骨瓣減壓術(shù)解除腦疝，但術(shù)中會牽拉腦深部組織，且過分減壓易導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)的移位，增加術(shù)后并發(fā)間質(zhì)性腦水腫的概率，改良去大骨瓣減壓術(shù)可完善這些不足，緩解患者腦部環(huán)池的受壓情況［2］。醒腦靜注射液是由麝香、郁金、梔子、冰片等四味藥物結(jié)合安宮牛黃丸改制而成的水溶性靜脈注射液，有開竅醒腦、行氣涼血、化痰祛瘀、解毒清熱、定志安神功效［3］。本研究中探討了醒腦靜注射液聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及近期預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，有明確的腦外傷史，并經(jīng)CT 和核磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查確診；患者于受傷后6 h 內(nèi)入院接受治療，有明確的手術(shù)指征；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3 ～8 分；預(yù)計(jì)生存期超過7 d。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦積液、腦缺血、腦腫瘤或顱內(nèi)感染等疾病；嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；凝血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)功能障礙；輕中度顱腦損傷；惡性腫瘤；癲癇或顱內(nèi)占位等腦部疾病；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取襄陽市中心醫(yī)院2017 年3 月至2018 年4 月收治的重型顱腦損傷患者60 例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝30）

1.2 方法

兩組患者入院后均予常規(guī)止血、降溫、吸氧、補(bǔ)液、腦神經(jīng)保護(hù)和降顱內(nèi)壓等緊急對癥處理，并行改良去大骨瓣減壓術(shù)。患者取仰臥位，傾斜30°～40°，全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。在患者顴弓上耳屏前1 cm 處切口，并于耳廓后方以問號形狀到同側(cè)的頂結(jié)節(jié)前，并轉(zhuǎn)向顳部，在其頂部骨瓣旁開正中矢狀線4.0 ～5.0 cm，到前額發(fā)際中線旁3 cm 左右停止，骨窗前后分別到額骨隆突后部或顳窩、乳突前及平顴弓，以咬骨鉗咬除顴突后方部分的額骨和蝶骨，暴露患者前顱凹底，將平蝶骨嵴咬平的同時，咬除蝶骨嵴后方顳，直到平顴弓處于水平狀態(tài)，暴露出中顱凹底，形成10 cm×12 cm 的骨窗，通過咬骨鉗咬除并擴(kuò)大骨窗，前后分別到患者額骨顴突及乳突前，下方到顴弓直至蝶骨平臺。若手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有硬膜外血腫，應(yīng)優(yōu)先清理血腫，止血后在顱底最厚或血腫部位做1 cm 左右硬膜切口，釋放內(nèi)部液體血腫。將硬膜弧形剪開，向顱底側(cè)翻轉(zhuǎn)，以反射狀剪開四周硬膜，將失活腦組織及顱內(nèi)血腫清除，待完全止血后，放置引流管并引出體外。縫合顳肌，硬膜減張縫合，筋膜不予縫合，關(guān)閉切口，術(shù)后予常規(guī)抗感染治療。

觀察組患者術(shù)后予醒腦靜注射液（河南天地藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z41020664，規(guī)格為每支10 mL）30 mL 加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注，每日1 次，持續(xù)治療1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

預(yù)后恢復(fù)狀態(tài)評估：術(shù)后1 個月采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）［5］評估兩組患者預(yù)后恢復(fù)情況。Ⅰ級，死亡；Ⅱ級，植物生存；Ⅲ級，重度殘疾，有意識，但伴有嚴(yán)重的認(rèn)知、行為或軀體殘疾，需24 h 護(hù)理；Ⅳ級，中度殘疾，日常生活能獨(dú)立；Ⅴ級，恢復(fù)良好，能恢復(fù)正常的工作與生活狀態(tài)，完全獨(dú)立，存在輕度的持久性遺患。

臨床指標(biāo)：詳細(xì)記錄兩組患者顱內(nèi)壓恢復(fù)平穩(wěn)的時間、術(shù)后住院時間及GCS 評分。其中GCS 評分量表包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體運(yùn)動3 個方面，計(jì)算總分，13 ～14 分代表輕度昏迷，9 ～12 分代表中度昏迷，3 ～8 分代表重度昏迷。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）與髓鞘堿性蛋白（MBP）含量：分別于治療前后采集患者空腹靜脈血各3 mL，真空采血管抗凝，常溫下常規(guī)離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血清中NSE 和MBP 的含量。

炎性因子水平：采用免疫比濁法測定血清中超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素2（IL-2）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平。

安全性：觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以X ± s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（% ）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。

3 討論

重型顱腦損傷患者主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)受損，患者短時間內(nèi)顱內(nèi)壓迅速升高，腦血流量降低，腦組織缺血缺氧，同時神經(jīng)細(xì)胞由于缺血缺氧導(dǎo)致凋亡、壞死而發(fā)生神經(jīng)功能障礙，臨床應(yīng)盡早進(jìn)行有效減壓治療，提高患者生存率［6］。

改良去大骨瓣減壓術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了系列改良，調(diào)整了骨窗位置的大小，有利于降低腦干壓力，并有效代償顱底的側(cè)方空間，分散顱內(nèi)壓力，減壓和松解效果明顯。醒腦靜注射液主要成分中，郁金香開竅化痰、活血行氣，梔子涼血行氣、解毒開郁，麝香通絡(luò)辟穢、散瘀活血，冰片醒腦開竅，增強(qiáng)麝香功效，全方合用，共奏開竅醒腦、行氣涼血、清熱解毒、化痰祛瘀、定志安神之功效［7］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，醒腦靜注射液中冰片與麝香可興奮神經(jīng)中樞，麝香中水溶多肽可透過血腦屏障，抑制炎性反應(yīng)，降低血管通透性，從而抑制腦組織白細(xì)胞的浸潤，冰片可促進(jìn)藥物通過血腦屏障到達(dá)病灶，提高療效；梔子可有效減輕腦部水腫和脫水程度，醒腦靜注射液可用于輔助治療腦損傷，有效清除氧自由基，減輕腦水腫，改善患者預(yù)后，減輕顱腦損傷［8］。

表2 兩組患者炎性因子水平比較（X ± s，n ＝30）

表3 兩組患者GOS 評級比較［例（%），n ＝30］

表4 兩組患者臨床指標(biāo)比較（X ± s，n ＝30）

表5 兩組患者血清NSE 及MBP 含量比較（X ± s，μg/L，n ＝30）

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n ＝30］

本研究結(jié)果顯示，兩組患者預(yù)后GOS 分級無明顯差異，觀察組患者顱內(nèi)壓恢復(fù)平穩(wěn)時間與術(shù)后住院時間均短于對照組，GCS 評分高于對照組，提示聯(lián)合治療可有效改善預(yù)后，降低顱內(nèi)壓。NSE 是一種糖酵解酶，主要存在于患者神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)中，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞與血腦屏障受到損傷時出現(xiàn)在胞外和血液中，血清中NSE 水平的升高，可作為神經(jīng)細(xì)胞損傷的敏感性和特異性指標(biāo)；MBP為中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘重要組成部分，約占髓鞘蛋白質(zhì)總量的30%，是維持神經(jīng)細(xì)胞髓鞘結(jié)構(gòu)與功能穩(wěn)定的重要物質(zhì)，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭到破壞性病變累及髓鞘時，可釋放到人體腦脊液及外周血液中，導(dǎo)致其水平升高，其水平變化可反映腦白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘損傷的嚴(yán)重程度，從而反映神經(jīng)組織病損程度［9］。王華民等［10］研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液可有效降低患者血清中NSE 及MBP 含量，改善患者神經(jīng)組織損傷，與本研究結(jié)果一致。

hs-CRP 水平常作為病理學(xué)標(biāo)志敏感蛋白和神經(jīng)損傷的定量指標(biāo)；TNF-α 可促進(jìn)T 細(xì)胞產(chǎn)生各種炎性因子，從而促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生；IL-2 參與調(diào)控免疫系統(tǒng)中白細(xì)胞活性；IL-6 是由活化的T 細(xì)胞及成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，是典型的前炎性細(xì)胞因子［11］。重型顱腦損傷患者炎性因子可轉(zhuǎn)移到外周血中，導(dǎo)致外周血中炎性因子水平升高，介導(dǎo)肝臟CRP 的合成。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后炎性因子水平改善程度優(yōu)于對照組，表明醒腦靜注射液可進(jìn)一步減輕改良去大骨瓣減壓術(shù)后患者腦水腫狀況，減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡和介導(dǎo)炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，改善預(yù)后，這與陳波等［12］的研究結(jié)果相符。本研究中兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，與經(jīng)世弟等［13］的研究結(jié)果不一致，可能是由于本研究中納入對象的年齡偏低，自我恢復(fù)能力與免疫功能較強(qiáng)。

綜上所述，醒腦靜注射液聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，可加快患者恢復(fù)進(jìn)程，改善神經(jīng)組織損傷狀況，降低炎性因子水平，較單純手術(shù)治療效果更好。