強化病案信息管理對增強病案信息利用的價值分析

李 莉

（廣東省惠州市第二人民醫院，廣東 惠州 516001）

病案中記錄的是疑難雜癥的治療方案、醫療技術的發展、各種手術操作指南等真實又完整等資料，這些信息是醫學管理中最重要、最基礎、最核心的信息，在醫院科研、數據統計、社會保險等方面均有重要意義[1]。近年來，我院對病案信息管理的作用有了更深刻的認識，越來越重視對病案信息的管理。為探討強化病案信息管理對增強病案信息利用的價值，本文對我院2017年4月-2018年3月強化病案信息管理前以及2018年4月-2019年3月強化病案信息管理后的信息利用情況進行比較，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2017年4月～2018年3月強化病案信息管理前以及2018年4月～2019年3月月強化病案信息管理后的信息利用情況為研究對象。

1.2 方法

分析并比較我院強化病案信息管理前后醫院統計、醫院管理和社會保險三個方面的病案信息利用率。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 病案信息管理強化前后各項信息利用率的比較

強化病案信息管理后，醫院統計、醫院管理和社會保險的病案信息利用率均顯著高于強化管理前（x2=5.022、5.773、4.642，P=0.019、0.014、0.023），具體見表1。

表1 病案信息管理強化前后各項信息利用率的比較（%）

3 討 論

在我國醫療事業和科學技術的不斷發展下，醫院的信息管理模式的發展也呈現出更加科學、便捷、細致的方向，病案信息作為醫學管理中最重要、最基礎、最核心的信息，可以為醫院科研發展提供真實有效的參考資料，對于醫學技術以及醫院的發展均有重要作用，所以一定要強化對病案信息的管理[2]。本文研究結果顯示，強化病案信息管理后，醫院統計、醫院管理和社會保險的病案信息利用率均顯著高于強化管理前（x2=5.022、5.773、4.642，P=0.019、0.014 、0.023），說明強化病案信息管理對提高其利用率具有重要價值。

加強對病案信息的管理可以從以下幾個方面入手：第一，提高病案書寫水平。病案質量的高低會對病案信息的準確性造成直接的影響，而病案書寫是提高病案質量最基礎的一步[3]。臨床醫師必須提高對病案書寫重要性的認識，加強對《執業醫師法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規的學習，養成病案書寫的良好習慣。在書寫病案時要規范、準確地書寫病案的內容、格式、時限等，同時還要仔細檢查并核對患者的姓名、性別、聯系方式、身份證號以及臨床病癥等，以保證病案的質量和準確度。質控醫師要負責對各自科室病案的檢查工作，如果發現錯誤要及時修改并做出通報和質控[4]。第二，改善病案管理過程。病案信息的管理是一個系統且完整地過程，必須對各項規章制度，例如病案借閱、復印、監控、管理、書寫制度以及工作人員崗位責任制等進行規范和完善，才可以保證病案及其信息的準確性和完整度。病案管理工作人員要及時做好病歷的查收工作，如果發現問題要及時與相關科室進行溝通交流，并落實好獎懲制度[5]。根據順序做好病案的整理、錄入、裝訂、編碼、歸檔等工作。第三，提高病案管理工作人員素養。病案信息管理實用性、綜合性較強的一門邊緣性學科，且涉及到的學科較為廣泛，不僅涉及到疾病分類、手術分類、病案管理等本專業內容外，還會涉及到流行病學、基礎醫學、統計學、管理學、臨床醫學、計算機技術等不同專業的學科[6]。所以對于病案管理工作人員來說，不能一成不變地以“保管型”方式進行工作，而應該跟上醫療科技發展的步伐，不斷提高自己的綜合素質，全面掌握病案管理的專業技能、管理科學和計算機知識及技術、業務能力和服務意識等，以滿足現代醫學發展的需要[7]。

病案信息在現代社會，不僅是醫療部門信息的重要載體，而且在社會保障、經濟、社會政策等方面均有覆蓋，所以要對病案信息在各行業中的利用價值提高重視。首先，在醫院統計方面，可以從病案信息中獲取到原始數據，制作統計報表，從而為醫院的醫療管理提供有效切準確的一手資料，另外利用信息咨詢還可以進行醫療費用調查、傳染病預防以及疾病普查等[8]。其次，在醫院管理方面，醫院管理人員可以根據患者住院天數、門診數量、床位使用率、住院病種以及醫療費用的變化等病案信息來分析本院管理現狀，從而進一步提高醫院的經營管理[9]。再次，在醫療付款方面，我國近年來參加社會保險的人不斷增多，病案中會完整、客觀的記錄著醫生對患者的檢查、診療及護理信息，所以病案也就具有了醫療付款支付憑證的作用，可以作為醫療機構支付醫療費用的重要依據[10]。最后，病案在醫學教學方面也可以發揮獨特的作用，因為每一個病案都是具有自身獨特性的，一方面不同疾病的臨床表現不同，另一方面就同一疾病來說，患者年齡、體質等的不同也會使其對疾病產生不同的表現，所以病案的多樣性使其成為醫學教學的“活教材”。

綜上所述，病案在醫院統計、醫院管理、醫療付款、醫學教學等方面都會發揮重要作用，可以通過提高病案書寫水平、改善病案管理過程、提高病案管理人員素養等措施來強化病案信息管理。做好病案信息的管理工作就可以有效增強病案信息的利用率，對于進一步保障醫療質量有重要意義。