非酒精性脂肪性肝病“同病異證”臨床指標研究進展

蔡珊珊　楊嘉恩　梁惠卿

摘要：非酒精性脂肪性肝病是與多系統相關的代謝性疾病。本文基于“同病異證”概念，結合目前對該病中醫證型與臨床多種指標之間關系的研究進行闡述，從該病的體格檢查指標、影像學指標、血清學指標、組織病變指標4個方面分析，總結該病“同病異證”相關臨床指標特征，挖掘其中規律，希冀為該病中醫辨證施治提供客觀依據。

關鍵詞：非酒精性脂肪肝;中醫證型;同病異證;同病異治;臨床指標;綜述

中圖分類號：R259.755 ???文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0137-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201812311

Research Progress in Clinical Indexes of “Same Disease with Different Syndromes”in Non-alcoholic Fatty Liver Disease

CAI Shanshan^1，2， YANG Jiaen²， LIANG Huiqing^1，2

1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 351012， China;

2. Center for Liver Disease， Xiamen Traditional Chinese Medicine Hospital， Xiamen 361009， China

Abstract： Non-alcoholic fatty liver disease is a metabolic disease associated with multiple systems. Based on the concept of “same disease with different syndromes”， this article explained the current research on the relationship between TCM syndrome types and clinical multiple indexes， analyzed from the four aspects of the physical examination index， imaging index， serological index， and tissue lesion index of the disease， summarized the characteristics of the clinical indexes of “same disease with different syndromes” of the disease， and found out the rules， with the purpose to provide an objective basis for the TCM syndrome differentiation and treatment of the disease.

Keywords： non-alcoholic fatty liver disease; TCM syndrome types; same disease with different syndromes; same disease with different treatment; clinical indexes; review

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是與胰島素抵抗、遺傳易感有關的代謝應激性肝損傷。目前臨床上將其分為非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化和肝細胞癌^[1]。日本學者相關病理研究發現，NAFLD患者中最常見的肝相關并發癥是肝細胞癌^[2]。研究表明，NASH是導致肝硬化或肝癌發生、發展的重要原因^[3]。目前關于NAFLD的發病機制尚未被完全闡明，西藥治療存在很大的局限性且無特效藥，因此，發揮中醫優勢，尋找治療突破點，是臨床治療本病的關鍵^[4]。

1? 非酒精性脂肪性肝病中醫概念

NAFLD屬中醫學“脅痛”“痞滿”“肝脹”“肝痞”“肝癖”“肝著”等范疇^[5]，病因包括飲食不節、勞逸失度、情志失調、久病體虛、先天不足等。主要病機特點為肝體用失調、脾腎虧虛^[6]。張春光^[7]認為，其病機變化與脾胃升降氣機變化有關。總之，該病病機多表現為肝郁脾虛、濕熱內蘊、氣滯血瘀、痰瘀互結。

2? 非酒精性脂肪性肝病“同病異證”概念

中醫證型是同一種疾病在不同個體的發病過程中體內機能變化形成的不同病理屬性，研究表明不同中醫證型體現不同的物質基礎、病理基礎，蘊含不同的免疫狀態^[8]。20世紀60年代，沈自尹教授結合自身臨床治療實踐及對中西醫學知識的理解，提出“同病異證（同病異治）”概念^[9]，對指導疾病的中西醫結合臨床治療、研究疾病的“同病異證”特征等有積極的推動作用。中醫學中同一疾病可分為不同的證型論治，即“同病異證（同病異治）”。相同疾病因所處的病理階段、病性虛實、氣血陰陽分布、病位表里不同，表現不同的臨床癥候。中醫臨床通過實踐總結概括這些不同癥候的特點，形成中醫的證型。“同病異證”是對“同病”的深化及進一步補充發展，不能只強調“異證”，也應重視“同病”概念的理解^[10]。臨床上有相關疾病“同病異證”概念的運用及研究，如劉姍姍^[11]研究總結骨髓增生異常綜合征“同病異證”的臨床特征。本文基于NAFLD的“同病異證”概念，對NAFLD的“同病異證”臨床指標研究進展進行綜合闡述。

臨床研究運用客觀臨床指標分析、流行病學調查等方法對NAFLD的中醫證型進行探索，分型眾多，并未規范統一。李志國等^[12]通過檢索國內外有關中醫藥治療NAFLD的文獻進行證型統計，發現痰瘀互結、濕熱內蘊、肝郁脾虛、痰濕內阻、肝腎不足這5種證型最為常見，痰瘀互結、濕熱內蘊、肝郁脾虛是NAFLD患者分布較多的證型。李建鴻等^[13]還將該病辨證分為痰阻血瘀、濕郁化熱、濕郁血瘀、肝陰不足等證型。陳麗如^[14]通過相關文獻檢索與調查發現，不同地域人群因不同的生活、飲食習慣及氣候環境的不同，存在不同的病機及證型分布，總結出東北地區的該病中醫證型以痰瘀互結多見，華北地區以肝郁脾虛常見。臨床上需要規范中醫證型，以利于精準的用藥與治療，故臨床上需增加對于該病中醫辨證分型的研究與調查，完善辨證分型標準^[15]。

3? 非酒精性脂肪性肝病“同病異證”臨床特征

3.1? 體格檢查指標

臨床上診斷及治療NAFLD體格檢查指標包括體質量指數（BMI）、腰圍、臀圍和動脈血壓等。孫甜甜^[16]通過收集數據總結發現，BMI值較高的常見證型有痰濕內阻型、濕熱蘊結型、痰瘀互結型，痰濕內阻型BMI值較其他證型高。Cuthbertson等^[17]發現，兒童時期BMI值高的肥胖、超重人群在成年后患NAFLD的風險未增加，因為他們在成年期不肥胖。相反，超重或肥胖的成年人，無論他們青少年期BMI狀況如何，其風險仍較正常人增加，可見成年后體質量及代謝健康的保持尤為重要。而痰濕中阻型的患者大多體型肥胖^[18]，BMI值也在一定程度上為中醫證型辨證提供客觀依據。劉樂鑫等^[19]將NAFLD患者中醫辨證分為濕濁內停、肝郁脾虛、濕熱蘊結、痰瘀互結4型，觀察發現血壓分布規律為按排序逐漸增高，無論收縮壓還是舒張壓，濕濁內停證與其余證型比較差異有統計學意義。

3.2? 影像學指標

影像學判斷NAFLD常用B超、CT和MRI等檢查。B超對彌漫性脂肪肝的診斷敏感性較高，故已作為擬診脂肪肝的首選方法。在影像學檢查中，目前較熱門的是FibroScan和FibroTouch等肝臟瞬時彈性檢測技術。陳陽等^[20]對NAFLD患者進行中醫辨證分型，觀察證型與B超分度關系。發現各證型發病率由高到低分別為脾虛濕滯型、濕熱困脾型、肝郁脾虛型，總體發病年齡段在41～60歲;B超顯示輕度脂肪肝多屬肝郁脾虛，中度者多屬脾虛濕滯，重度者多屬濕熱困脾。朱麗雯^[21]將體檢發現脂肪肝患者中醫辨證分為肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾虛濕阻、肝氣郁滯、濕熱中阻、瘀血阻絡、痰瘀互阻等證型，前4種證型最常見。肝郁脾虛型患者B超多提示輕度脂肪肝，肝腎陰虛型患者B超多提示輕度或中度脂肪肝，脾虛濕滯型患者B超多提示中度脂肪肝，濕熱困脾型患者B超多提示重度脂肪肝。

龔逢杰等^[22]將NAFLD患者中醫證型分成肝郁脾虛、濕熱內蘊、痰濕內阻、痰瘀互結、肝腎不足5型，分別行肝臟MRI LAVA-Flex序列檢查，測量肝臟脂肪分數（HFF）值，發現肝臟脂肪浸潤程度按上述描述順序逐漸加重，認為MRI LAVA-Flex定量分析與中醫證型有相關性，HFF值可在一定程度上反映肝臟脂肪浸潤的程度，可作為NAFLD中醫辨證分型的客觀指標依據。

3.3? 血清學指標

池曉玲^[23]將NAFLD患者分為濕濁內停、肝郁脾虛、濕熱蘊結、痰瘀互結4種證型，發現濕濁內停型谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、谷氨酰轉肽酶值最低，痰瘀互結型最高。陳陽等^[20]觀察NAFLD患者證型與血脂、肝功能酶學的關系時，總結出肝郁脾虛型患者谷氨酰轉肽酶水平較其他兩型明顯偏低，濕熱困脾型人群的三酰甘油水平最高。馬鳴^[24]研究NAFLD患者中醫證型與血脂的相關性，將其分為痰濕內阻型、肝郁脾虛型、濕熱內蘊型、肝腎虧虛型、痰瘀互結5種證型，總結出痰濕內阻型患者的血清總膽固醇較其他證型數值明顯偏高，5種證型中肝腎虧虛型低密度脂蛋白最高。劉樂鑫等^[19]將該病患者中醫辨證分為濕濁內停、肝郁脾虛、濕熱蘊結、痰瘀互結4組，研究發現濕濁內停組谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、谷氨酰轉肽酶最低，但其膽固醇較其他3組高，痰瘀互結組肝功酶學為4組中最高，濕熱蘊結組空腹血糖為4組中最高。上述研究顯示，痰濕內阻、濕濁內停總膽固醇較其他證型偏高，肝郁脾虛、濕濁內停證型肝功能酶學較其他證型偏低，這些可為中醫辨證分型提供參考依據。

楊灝^[25]通過臨床觀察，發現不同中醫證型的NAFLD患者血清鐵蛋白、血脂也有其特征，血清鐵蛋白與NAFLD的超聲分級存在一定聯系，認為血清鐵蛋白能幫助判斷NAFLD的嚴重程度，對中醫辨證施治有參考作用。龔向京等^[26]研究發現，肝郁氣滯型NAFLD患者血清中TFAR19明顯升高，提示此型患者存在活躍的細胞凋亡代謝，這也為NAFLD的早期干預治療提供一定的客觀指標支持。

3.4? 組織病變指標

NAFLD發病率逐年上升，該病嚴重者可發生不同程度的纖維化，或發展成肝硬化，部分患者最終發生肝功能衰竭、肝細胞癌。盡管影像學迅速發展，但肝穿刺活檢術中肝組織病理學診斷仍是目前診斷該病的金標準。臨床上若僅憑血清學或腹部B超來診斷該病，將存在誤診或漏診^[27]。

目前臨床研究總結不同中醫證型的NAFLD患者組織病變指標特征的文獻較少，多是研究慢性乙型病毒性肝炎患者中醫證型與組織病變（病理指標）的關系，如王寶珍等^[28]將慢性乙型病毒性肝炎患者中醫辨證分為5種證型，發現肝郁脾虛型患者組織提示肝纖維化分期（S1期）及炎癥級別（G2）為5型中最輕，認為肝郁脾虛型多屬慢性肝病纖維化病變的早期，此時肝纖維化剛形成，炎癥程度較輕。濕熱中阻型炎癥程度較之前有所加重，其肝纖維化程度多顯示S2期，炎癥級別多顯示G2、G3。肝腎陰虛型和脾腎陽虛型的肝纖維化程度（S3期）及炎癥級別（G2、G3級），應是處于疾病的中期階段，較肝郁脾虛型明顯加重。五型中肝臟炎癥及纖維化程度最嚴重的是瘀血阻絡，以S3、S4期，G4級為主，故認為該型處于疾病中晚期。曹家麟等^[29]探索肝炎后肝硬化患者中醫證型與肝組織病變指標的關系，研究發現肝郁脾虛型及濕熱中阻型患者病理多提示輕度，中度、重度以瘀血阻絡型為主，肝郁脾虛型及濕熱中阻型的肝纖維化程度常提示S0～S2期、炎癥級別也以G1～G2級為主。瘀血阻絡型患者的組織病變多提示S3～S4期、G3～G4級。可見，肝郁脾虛證型肝病多處于發病早期，需早期治療，提高療效。瘀血阻絡型肝病多處于疾病中晚期，需要提高意識，加強治療，防止其向肝硬化進展。總之，臨床應重視加強NAFLD“同病異證”組織病變指標特征的研究，深入探索該病患者的組織病變程度與中醫證型的關系，掌握在疾病初期的證型特點，了解處于疾病晚期的證型規律，早期診斷、早期預防，阻止或延緩NAFLD向肝硬化、肝癌發展。

4? 小結

綜上所述，臨床上眾多學者、醫家基于NAFLD的“同病異證”概念，對其進行中醫辨證分型，研究該病西醫臨床客觀指標與不同中醫證型的關系，總結發現該病的“同病異證”的西醫指標特征，為中醫辨證論治提供了客觀依據，有助于判斷疾病的嚴重程度，為中醫辨證施治提供參考。該病不同證型需要不同辨證方法，采用不同的方藥論治，以達到最佳的治療效果。中醫辨證論治究其根本，便是根據不同情況，及時調整人體陰陽失衡和臟腑失司的疾病狀態，使機體處于健康狀態。在該病的中醫防治中，了解相關臨床指標提示病變程度較重的證型，可及早進行干預，阻止或延緩其發展為肝硬化、肝癌，也在一定程度體現出中醫學“治未病”的優勢，為中醫藥干預治療該病提供較早的切入點。

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（收稿日期：2018-12-24）

（修回日期：2019-01-09;編輯：華強）

基金項目：國家自然科學基金（81503529、81673660、81873242）;福建省科技計劃引導性項目（2016D012）;廈門市科技惠民計劃項目（3502Z20174028）;福建省醫學創新課題（2018-CXB-28）;廈門市重要重大疾病聯合攻關項目（3502Z20179047）

通訊作者：楊嘉恩，E-mail：13306051108@163.com