眼病中醫證候研究現狀及展望

歐晨　周亞莎　彭清華

摘要：本文梳理近年來眼病證候研究文獻，從眼病證候現代發展概況、證候特征、證候病理生理研究、規范化研究闡述眼病中醫證候的研究現狀。筆者從臨床研究、分析方法、證本質研究、實驗研究等方面提出對眼病中醫證候研究的展望。

關鍵詞：眼病;中醫證候;現狀;綜述

中圖分類號：R276.71 ???文獻標識碼：A文章編號：1005-5304（2020）01-0141-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201901042

Research Status Quo and Prospects of TCM Syndromes of Eye Diseases

OU Chen， ZHOU Yasha， PENG Qinghua

Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China

Abstract： This article sorted out the research literature of syndromes of eye diseases in recent years， expounded the research status quo of TCM syndromes of eye diseases from the aspects of the modern development of syndromes of eye diseases， syndrome characteristics， syndrome pathophysiological research， and standardization research. The author put forward the prospects of research on TCM syndromes of eye diseases from clinical research， analytical methods， evidence essence research and experimental research.

Keywords： eye diseases; TCM syndromes; status quo; review

證候是中醫學特有名詞，自20世紀50年代以來開展了多項眼病中醫證候研究，并廣泛結合現代客觀指標和量化手段，取得一定成果，使眼病中醫辨證論治更趨客觀化和規范化。本文以此為切入點，將眼病證候研究現狀加以歸納，總結問題并提出展望，以期對未來眼病證候研究提供參考。

1? 概況

以往中醫學對眼科疾病病名診斷較為完善，但對辨證則稍顯不足，缺乏特征性。主要辨證方法有病因辨證、六經辨證、臟腑辨證、經絡辨證、氣血辨證、衛氣營血辨證，其適用于內、婦、兒科及大部分外科，但對眼科疾病在特異性上反映不夠。眼科辨證方法有五輪辨證、內外障辨證。五輪辨證以八綱、病因、臟腑辨證為基礎，而內外障辨證是將眼病分為內障和外障兩大類進行辨證，臨床應用均需與其他辨證方法相結合。陳達夫在《傷寒論》六經辨證理論和傳統的眼科辨證理論基礎上創立了眼科六經辨證理論，其特點是從眼發病部位與六經經絡循行的關系來歸屬，是以六經為綱，融五輪、八廓、經絡、臟腑、八綱與衛氣營血等眼局部辨證和全身辨證于一爐的辨證綜合體^[1]。在內障辨證中，眼底組織獨為腎所主，陳達夫以《內經》理論為依據，結合現代醫學對眼解剖生理認識和臨床實踐，創立內眼組織與臟腑經絡相屬學說，認為視神經、視網膜、虹膜睫狀體及晶狀體懸韌帶，屬足厥陰肝經，視網膜黃斑區屬足太陰脾經，脈絡膜屬手少陰心經，玻璃體屬手太陰肺經;眼中一切色素屬足少陰腎經^[2]。該學說為眼底病變的中醫辨證奠定了基礎，經過許多醫者的臨床探索，逐步形成眼底常見癥狀的辨證方法。為建設眼科專科辨證體系，彭清華在《中醫臨床診療術語·證候部分》^[3]所列眼科專用證名35個基礎上，增加18個，并對眼科證候進行補充修改，使其體系基礎完成^[4]。

2? 證候特征

2.1? 證型診斷標準研究

中醫對眼病證型的診斷目前尚無統一標準，大多依靠醫者個人中醫思維結構、臨證經驗做出對證候類型的判斷，使其不可避免地帶有主觀性，大大降低中醫證候的辨識度。彭清華教授在20世紀90年代通過參閱大量古今文獻，結合眼科臨床的特點和實驗研究結果，提出過眼部血瘀證診斷試行標準^[5]。常見眼病證型有風熱型、實熱型、濕熱型、痰濕型、氣滯型、血瘀型、氣虛型、血虛型、陰虛型、陽亢型^[6]。

2.2? 證候病機特征研究

中醫眼科傳統理論認為“外障多實，內障多虛”，彭清華^[7]辨證分析917例外障眼病中88.77%屬實證，虛實夾雜證占10.36%，虛證占0.87%;辨證分析1725例內障眼病中實證占32.17%，虛證占24.17%，虛實夾雜證占43.65%;一定程度上驗證了該理論。《諸病源候論》有“外障眼病重風熱，內障眼病重臟腑虛衰”。韋企平認為，外障眼病首重風火二邪，外感實火生風動血，耗氣傷津，虛風內動，氣損陰虧，治療時以祛風清熱為先，兼以養陰生津^[8]。

3? 眼病證候病理生理研究

眼病證候病理生理研究是通過臨床觀察眼科疾病的證候與西醫病理生理客觀指標的相關性，分析眼病病理生理特點與中醫證候的關聯，從而對不同證型眼病的診斷、治療以及臨床新藥的開發進行指導。近10余年來，眾多學者應用現代病理生理學方法對眼科疾病臨床辨證開展了系列研究，其中研究較多的有青光眼、糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）、干眼、近視等。杜紅彥等^[9]通過統計114例原發性青光眼患者的病程、眼壓、臨床癥狀等，分析其中醫證型特點及分布規律。結果顯示肝經實證患者最多，眼壓和證候積分最高;病程肝經實證最短，脾腎虧虛最長。類似的研究還有很多，均說明原發性青光眼與肝經病證密切相關，其中醫證型有從肝經證向脾腎虧虛發展的趨勢^[10-11]。陳慶等^[12]探討原發性開角型青光眼中醫辨證分型與視網膜神經纖維層厚度的改變及視野損害之間關系，發現視神經損害較嚴重多見于青風內障的虛證，視神經損害早期多見于實證。黃小瑛等^[13]則證實青風內障在視野損害的嚴重程度上較綠風內障明顯，但其不能作為辨證分型的指標。彭清華團隊運用現代化研究手段對原發性開角型青光眼中醫證型進行了一系列研究，證實原發性開角型青光眼高眼壓型患者和正常眼壓型青光眼患者均存在血液呈現高凝狀態的血瘀病理改變，中醫證型呈現肝郁氣滯證>肝腎虧虛證>痰濕泛目證的趨勢;檢測原發性開角型青光眼患者的房水蛋白含量，則呈現痰濕犯目證>肝郁氣滯證>肝腎陰虛證的趨勢^[14-17]。向圣錦等^[18-19]研究發現，原發性青光眼患者在術后早期以氣郁證為主;6個月后證型穩定，以氣郁證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證多見;隨著病程延長，存在由實轉虛的趨勢，且血瘀證是術后重要的病理特點之一。李建良等^[20]針刺雙側球后、太陽、合谷、太沖后，氣郁化火證組的眼壓下降幅度明顯優于痰濕泛目證組及肝腎虧虛證組。王養忠等^[21]探討2型DR中醫證候特點，發現DR虛證表現更為廣泛，主要是氣虛和陰虛，熱盛表現也比較明顯。還提出陽虛證素與2型糖尿病患者DR進展有一定相關性^[22]。臧樂紅等^[23]認為DR患者脾腎陽虛證型明顯高于其他證型。魏玲玲等^[24]通過檢測DR患者的血糖、血脂，發現氣陰兩虛證患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平均明顯低于其余證型，血行瘀滯證糖化血紅蛋白水平明顯高于其余證型，脾虛氣弱證TG明顯高于其余證型;研究還提出單純型DR以氣陰兩虛證為主，增殖型DR以血行瘀滯證為主。肖家翔等^[25]研究提示，DR隨著由陰虛燥熱證向氣陰兩虛證及陰陽兩虛證轉化，視網膜損害的程度逐漸加重，視網膜電生理亦隨之發生改變。還有一些研究也得出類似結果^[26-27]。蘇曉慶^[28]發現，DR患者視野與血虛證呈顯著相關，尿蛋白排泄率與陽虛證、血瘀證呈高度相關。張富文等^[29]通過探討DR患者生存質量及其與中醫證型的關系，提示氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證和血瘀證對患者生存質量的影響較大。羅向霞等^[30]研究提示，陽虛實質可能是機體能量代謝相關代謝組學變化，陽虛可能是DR從非增殖期轉化為增殖期的關鍵病機。姜小帆等^[31]納入59篇文獻對DR證型及證候要素頻數進行統計分析，結果顯示DR常見證型為氣陰兩虛、陰陽兩虛、陰虛內熱、血瘀、氣滯血瘀、陰虛火旺、肝氣郁結、肝腎陰虛等，病位主要涉及肝、腎、脾，病性以陰虛、氣虛、血瘀、火（熱）、陽虛為主。樊小青等^[32]調查116例干眼癥患者的中醫證型的頻數特點，呈現出肝腎虧虛證>氣陰兩虛證>陰虛濕熱證>肺陰不足證的趨勢。朱琳^[33]發現，干眼陰虛濕熱證患者更易發生焦慮、抑郁;干眼患者中腦力勞動者所占比例較大，此類患者以氣陰兩虛證為主;脾胃濕熱證患者更易發生瞼板腺功能障礙;陰虛濕熱證患者病程較長，氣陰兩虛證患者病程較短。彭耀崧等^[34]提出高度近視中醫辮證分型與屈光度和黃斑部病變密切相關，證型以脾氣虛、肝腎陰虛和脾腎陽虛為多。鄭曉明等^[35]證實兒童近視眼患者中醫證型以脾虛氣弱型為主。孫麗平等^[36]收集整理眼底血證321例，對其證型分類進行構成比分析，結果肝膽實熱13例（4.05%），肝腎陰虛149例（46.42%），肝脾不調111例（34.5%），脾腎兩虛23例（7.17%），脾虛肺熱25例（7.19%）。

現階段眼科疾病證候病理生理研究同樣存在辨證的規范化問題，對眼科辨證施治有參考價值的生化、影像學指標涉及較少，豐富的眼科古籍資源未能充分挖掘，缺少關于眼病證本質的實驗研究，今后應逐漸開展以完善眼病證候研究。

4? 眼病證候規范化研究

證候規范化是各學科研究的重點和難點，目前關于眼病證候規范化研究較少。李建超等^[37]擬通過內外障學說辨內、外，五輪辨證進行病位證素辨證，最后再結合眼科特有的局部辨證進行病性證素辨證的方法建立眼科專科證素辨證體系。近年來復雜網絡原理分析、人工智能、數據挖掘等研究方法被廣泛應用于證候研究。如孫喜靈等^[38]提出，通過數據挖掘證候確定單一證候構成要素、窮盡證候各種可能存在形式及辨證過程中的邏輯關系，逼近證候客觀真實性，進而形成中醫證候的辨識共識。許強等^[39]通過ISO-R法則，建立“證候集合→證素組合集合→符合病機定義的證素組合”新三階雙網證素辨證體系。上述理念將為眼病證候研究帶來啟示。眼科證候規范化研究還存在以下問題：首先，中醫眼科證候的相關原則、標準、教材是由不同部門和出版社制定，具體內容有不少出入，加大了中醫眼科證候研究的難度;其次，在各種醫籍、文獻中同一種眼病的證候標準不太相同，臨床醫家多以個人經驗作為標準進行研究，使臨床和科研研究不規范;另外當前眼病證候研究多結合現代醫學檢測儀器合化驗指標，但具體哪種證型對應哪些指標未有明確的標準。

5? 展望

眼病中醫證候研究是中醫眼科現代化的關鍵環節，在整個中醫眼科理論體系中始終處于核心地位，是連接臨床和基礎理論的橋梁。人工智能、數據挖掘、新的檢查技術和設備為眼病中醫證候研究提供了新動力，逐步走向客觀化、數據化。但由于使用的儀器不同，設立的標準存在差異，各研究結果之間無法相互比較。同時眼病中醫證候亟需建立統一規范的標準。今后眼病中醫證候應從以下方面進一步研究。

第一，進行大樣本、多中心研究，對所有納入研究的病例需嚴格根據各眼病診斷指南納入，盡量采用較多的檢查手段，完善常規生化指標，還需觀察納入病例證候的變化，使眼病中醫證候的病理生理研究規范化、結果更具說服力。第二，將眼病常見證候和相關的指標結合現代統計學方法，進行多層面、多角度、多方位的探討，找出其證候演變規律，制定量化辨證分型標準，尋找眼病的檢測指標與中醫證型分類的相關性，使相關檢測指標可更好地解釋眼病中醫證候。第三，應從基因水平深入探索眼病不同證候的分子本質，更全面和客觀反映證的實質。第四，積極開展眼病證候的實驗研究，構建病證結合動物模型，其干預因素較臨床觀察相對減少，可在一定程度上提高眼病證候研究的科學性。第五，建立眼病證候診斷方案，擴大眼病證候診斷的臨床應用。綜合眼病角膜、結膜、虹膜、玻璃體、視網膜等方面信息作為客觀量化指標，納入問診量表、舌診、脈診、西醫臨床指標等其他數據化信息，運用生物計算、認知計算、人工神經網絡、支撐向量機等機器學習方法的新一代人工智能技術，構建基于眼診客觀數據和現代臨床數據相融合的智能中醫診療新模式，實現中醫智能化精確診斷。

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（收稿日期：2019-01-05）

（修回日期：2019-01-16;編輯：華強）

基金項目：國家自然科學基金（81804150）;中醫藥防治五官科疾病湖南省重點實驗室建設項目（2017TP1018）;湖南省研究生科研創新項目（CX20190586）;湖南中醫藥大學研究生創新課題（2018CX40）

通訊作者：彭清華，E-mail：pqh410007@126.com