不同劑量阿替普酶在急性缺血性腦卒中的應用效果及對神經功能的影響

何鳳明

(佛山市第五人民醫院，廣東 佛山 528211)

急性缺血性腦卒中(Cerebral ischemic stroke，CIS)指腦動脈閉塞引起的腦組織梗死，患者多存在星形膠質細胞，少突膠質細胞及神經元損傷，是導致患者死亡、殘疾的常見腦血管疾病。針對CIS治療臨床推薦動/靜脈溶栓、擴血管、抗凝等，其中以阿替普酶靜脈溶栓為首選。美國卒中指南指出，發病<4.5h予以標準劑量阿替普酶治療CIS可獲得較好臨床效果，并減少致殘率和病死率[1]。然而，該劑量是基于歐洲人群的臨床試驗而確定的用藥劑量，是否同樣適用于亞洲人群尚不清楚，近年來，小劑量阿替普酶的應用越來越受臨床重視。本研究納入58例CIS患者，分別以不同劑量阿替普酶治療，旨在探尋一種最佳治療劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究設計，選取2017年2月至2020年2月收治的CIS患者，共58例，采用隨機分組法分為兩組。A組29例，男17例，女12例，年齡38～66(52.04±7.68)歲；病因：高血壓11例，冠心病8例，頸動脈斑塊7例，其他3例。B組29例，男16例，女13例，年齡40～65(52.36±7.82)歲；病因：高血壓12例，冠心病7例，頸動脈斑塊6例，其他4例。兩組CIS患者臨床資料相仿(P>0.05)。

納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018年)》[2]中診斷標準；(2)發病至溶栓時間在3h及以內；(3)美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分4～25分；(4)患者知情，并簽署知情同意書；(5)獲醫院倫理委員會批準。

排除標準：(1)曾有顱內出血史患者；(2)入組前2d內無抗凝劑使用史；(3)入組前1周存在動脈穿刺史；(4)存在重要臟器功能障礙，如心、肺、肝等；(5)合并惡性腫瘤。

1.2 治療方法

兩組患者均采用阿替普酶(德國勃林格殷格翰藥業有限公司；國藥準字S20110051；規格20mg/支)溶栓治療，A組采用標準劑量，即0.9mg/kg，將藥物首劑量10%于1min內靜脈推注，剩余劑量于1h內靜脈泵入。B組采用小劑量治療，即0.6mg/kg，將藥物首劑量15%于1min內靜脈推注，余下劑量在1h內靜脈泵入。溶栓后根據患者情況予以營養神經、清除氧自由基、改善代謝循環等基礎治療。兩組患者連續治療2周，即1個療程。

1.3 療效評判標準

參照急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018版)[3]中標準評估，根據NIHSS評分降低程度評判。患者癥狀全部消失，與治療前相比，NIHSS減少91%～100%為痊愈，癥狀基本完全消失，減少46%～90%為顯效，癥狀部分消失，減少18%～45%為有效，癥狀無改善，減少不足17%或增加不足18%，患者死亡為無效。治療總有效率：[(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

1.4 觀察指標

神經功能：采用NIHSS量表和中國卒中量表(CSS)評估[4]，NIHSS量表包括視野、意識水平、感覺等10個條目，總分范圍為0～42分，評分越高提示神經功能受損越嚴重；CSS量表包括面癱、水平凝視功能、上肢肌力、下肢肌力等8個條目，得分范圍為0～45分，分值越高提示神經功能缺損越嚴重。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 臨床療效

B組治療總有效率(93.10%)，A組為(86.21%)，兩組比較無顯著差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n(%)]

2.2 神經功能

兩組治療2周NIHSS、CSS評分較治療前降低(P<0.05)，B組NIHSS、CSS評分略低于A組，但差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組NIHSS、CSS評分對比分)

3 討論

CIS作為發病率較高的腦血管疾病，其致殘率、死亡率較高，現已成為全球范圍內公共健康問題。針對CIS患者治療，以短期內恢復缺血腦組織血流灌注，降低病死率，改善預后為原則。臨床推薦使用組織型纖維蛋白溶解酶原激活物(t-PA)作為治療CIS的首選藥物，其效果已受到臨床認可[5]。

阿替普酶屬t-PA類藥物，其成分為糖蛋白，并含有526個氨基酸。該藥物通過與血栓表面纖維蛋白結合后，將與纖維蛋白結合的纖溶酶原激活后，促使其轉變為纖溶酶，最終溶解血栓。阿替普酶全身溶栓作用欠佳，但其溶栓作用主要集中在血栓形成位置，因此具有較強特異性。阿替普酶靜脈注射后，可在血液循環中被迅速清除，經肝臟代謝，其血漿α半衰期為4～5min，β半衰期為40min。劉勇[6]等研究指出，CIS患者用阿替普酶進行溶栓治療時，可能引起顱內出血并發癥，也增加了患者死亡風險。因此，如何在保證治療效果基礎上，確定用藥安全性，改善預后是臨床研究熱點。歐洲缺血性腦卒中治療指南指出，采用標準劑量(0.9mg/kg)阿替普酶治療效果確切，而日本腦卒中指南中則提出了小劑量(0.6mg/kg)阿替普酶治療。標準劑量是基于歐洲人而制定的用藥劑量，而歐洲人在種族、體質方面與亞洲人不同，其標準劑量是否同樣適用于國內CIS患者，尚存爭議。本研究中，分別采用不同劑量對CIS患者進行治療，結果顯示，B組治療總有效率與A組相當，提示小劑量與標準劑量阿替普酶治療CIS可取得相近治療效果，兩組治療2周，NIHSS、CSS評分較治療前均明顯降低，B組治療2周NIHSS、CSS評分略低于同期A組，但無明顯差異，分析原因可能與本研究樣本量少有關，提示小劑量與標準劑量阿替普酶均可改善CIS神經功能。

綜上所述，針對CIS治療，臨床采用小劑量阿替普酶可取得與標準劑量相近的治療效果，同樣可保護患者而神經功能。