硬膜外規律間斷給藥麻醉方案在分娩鎮痛中的應用效果研究

黎耀輝，程平瑞

(1.廣州市番禺區第六人民醫院 廣東 廣州 511400；2.廣州市番禺區中心醫院麻醉科 廣東 廣州 511400)

在現代醫療技術迅速發展的背景下，分娩鎮痛在產科的臨床應用受到了醫師和產婦的普遍認可，有利于緩解產婦疼痛感，提高自然分娩率，保障母嬰安全。硬膜外麻醉是目前臨床鎮痛分娩的重要方式之一，從既往的研究報道來看，硬膜外麻醉的主要給藥方式為連續輸注，但是存在宮縮減弱、產程延長的弊端[1-2]。另外，也有學者研究指出[3]，與連續輸注給藥相比，硬膜外規律間斷給藥麻醉可顯著提高分娩鎮痛效果和產婦對產程的滿意度。為此，本研究以在我院婦產科自愿選擇鎮痛分娩的陰道試產產婦為研究對象，探討了硬膜外規律間斷給藥麻醉方案的應用效果。現將研究過程和結果總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年9月至2020年9月期間選取了在院內婦產科自愿選擇鎮痛分娩的陰道試產產婦為研究對象，并按照入院編號隨機分為對照組(n=31)、觀察組(n=31)。入組標準：①均為單胎妊娠、足月；②年齡>18歲；③產婦及家屬對硬膜外麻醉方式知情，且自愿簽署知情同意書；④產婦ASA麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤臨床和產檢資料齊全。排除標準：①硬膜外穿刺禁忌者；②存在精神疾病或嚴重意識障礙癥者；③肝、腎、心功能嚴重不全者；④惡性腫瘤患者；⑤存在明顯焦慮、抑郁情緒者；⑥合并妊娠期糖尿病或高血壓者；⑦高危妊娠者；⑧產前服用鎮痛藥物者。對照組產婦中，年齡(23～31)歲，平均(26.78±3.51)歲；孕周(38～41)周，平均(39.65±0.51)周；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級18例；體質量(54～63)kg，平均(56.93±4.05)kg。觀察組產婦中，年齡(22～31)歲，平均(26.59±3.47)歲；孕周(38～41)周，平均(40.01±0.47)周；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級20例；體質量(52～65)kg，平均(57.16±3.89)kg。兩組產婦年齡、孕周、ASA分級、體質量等基線資料經SPSS21.0統計學軟件分析顯示差異不顯著(P>0.05)，均衡可比。本研究已獲得院內倫理委員會的批準。

1.2 方法

待兩組產婦宮口開至2cm后，將其推至產房待產，分娩全程均給予心電監護、胎心監測。在排除硬膜外穿刺禁忌證的基礎上，與產婦或家屬溝通并簽署鎮痛分娩協議書，實施硬膜外麻醉鎮痛，具體措施如下：在助產護士的協助下，產婦取側臥體位，暴露腰椎間隙后在L3～L4腰間隙進行穿刺。隨后將5ml的2%利多卡因注入，并觀察注入5分鐘內是否發生了過敏、腰麻的情況，若無明顯不良反應，則頭側置管，并注入0.1% 羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼+生理鹽水的混合液。兩組的給藥方式不同，對照組產婦為持續輸注給藥，即首次注入10mL上述混合液60 min后，以6 mL/h的劑量持續輸注；觀察組產婦為規律間斷給藥，即首次注入10 mL上述混合液后，按照6 mL/h的劑量單次注射。待產婦宮口全開后，停止給藥。

1.3 觀察指標

(1)分別在鎮痛前(T0)、鎮痛60min后(T1)、宮口開至5～6cm時(T2)、宮口全開時(T3)采用視覺模擬疼痛評分(VAS)法評估兩組產婦疼痛程度[4]，滿分為10分；0分表示無痛；1～3分表示輕微疼痛；4～6分表示比較疼痛，但能忍受；7～10分表示疼痛難以忍受。(2)記錄兩組產婦相關臨床指標，主要包括總產程時間、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量及新生兒Apgar評分，其中Apgar評分項目主要包括五個方面，即皮膚顏色、心率、對刺激的反應、肌張力、呼吸，每個項目2分，滿分為10分。8～10分表示正常，4～7分表示新生兒存在輕度窒息，≤3分表示新生兒存在重度窒息。(3)記錄兩組產婦中轉剖宮產率、不良反應發生情況以及對產程的滿意度，其中滿意度采用本院自制的《滿意度調查表》在出院當天以不記名的方式進行調查，由產婦自行填寫或家屬代填，滿分為100分，<70分表示不滿意，70～79分表示一般，80～89分表示比較滿意，≥90分表示滿意，滿意度=(滿意+比較滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦VAS評分比較

兩組產婦T0、T1時的VAS評分比較差異不顯著(t=0.347、1.006，P=0.495、0.167)。觀察組產婦在T2、T3時的VAS評分低于對照組，有顯著性差異(t=3.853、5.273，P=0.004、0.000)。見表1。

表1 兩組產婦不同時間點VAS評分比較

2.2 兩組產婦相關臨床指標比較

兩組產婦分娩總產程時間、娩出新生兒Apgar評分比較差異不顯著(t=0.937、0.264，P=0.201、0.715)。而麻醉用藥方面，觀察組產婦羅哌卡因和舒芬太尼用量明顯更低(t=4.113、4.596，P=0.001、0.000)。見表2。

表2 兩組產婦相關臨床指標比較

2.3 兩組產婦中轉剖宮產率、不良反應發生率以及產程滿意度比較

兩組產婦中轉剖宮產率(16.1% vs 9.7%)、不良反應發生率(19.4%vs 16.1)比較差異不顯著(χ2=0.574、0.111，P=0.449、0.740)。觀察組產婦的產程滿意度為93.5%(22/31)，高于對照組產婦的產程滿意度70.9%(29/31)，有顯著性差異(χ2=5.415，P=0.020)。見表3。

表3 兩組產婦中轉剖宮產、不良反應發生率及產程滿意度比較[例(%)]

3 討論

分娩疼痛是產婦分娩過程中面臨的主要問題之一，劇烈的痛疼感不僅容易導致產婦產生焦慮、恐懼不安的情緒，同時可刺激誘發機體相關神經內分泌反應的發生，嚴重者可引發胎兒宮內窘迫，影響胎兒健康狀況。因此，采取有效的鎮痛手段緩解產婦疼痛、降低產程風險、保障母嬰安全具有重要的意義。在實際臨床工作中，理想的分娩鎮痛應當符合起效快、無明顯運動阻滯發生、安全性高等優點，同時盡量保持產婦清醒，積極主動配合分娩過程，促進胎兒娩出。硬膜外麻醉是目前分娩鎮痛中應用極為普遍的藥物性鎮痛模式。已有諸多臨床研究證實[5-6]，與常規未鎮痛自然分娩相比，硬膜外麻醉方式可有效緩解產婦分娩疼痛感，提高順產率，且安全性較好。倪傳寶等[7]研究指出，實施硬膜外麻醉分娩鎮痛技術后可明顯縮短產婦產程時間，降低產后24h出血量，同時與正常分娩的產婦相比，娩出新生兒1min、5min的Apgar評分無明顯差異。

基于硬膜外麻醉的顯著效果，越來越多的學者著力于不同的給藥方式在分娩鎮痛中的應用。在國內的一項研究中，趙曉亮等[8]學者選取了96例初產婦為研究對象，并根據產婦意愿分為無鎮痛組、持續輸注給藥和間斷給藥，研究結果發現，硬膜外間斷給藥組的產婦VAS評分明顯更低，具有更佳的鎮痛效果，且三組娩出新生兒不同程度的窒息發生率相比無顯著性差異。這與本研究結果相符。在本研究中，對照組產婦給藥方式為持續輸注給藥，觀察組給藥方式為規律間斷給藥，結果顯示，觀察組產婦在T2、T3時刻的VAS評分更低(P<0.05)，且產婦對產程的滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，證實了硬膜外規律間斷給藥方案的分娩鎮痛效果更優，可明顯提高產婦滿意度，這可能是因為間斷給藥方式由于是單次注射藥物，在高注射壓力的作用下，麻醉藥物在硬膜外腔中的擴散分布更廣，對脊髓階段的疼痛傳導具有更優的阻滯效果，從而發揮更優的鎮痛作用。除此之外，有學者指出[9]，分娩疼痛屬于生理性疼痛，硬膜外規律間斷給藥可通過單次給予低濃度的麻醉藥物達到良好的鎮痛效果。這在本研究中也可以看出，觀察組產婦羅哌卡因、舒芬太尼用量明顯更低(P<0.05)，說明硬膜外規律間斷給藥可減少麻醉用藥，降低藥物對母嬰帶來的副作用。

綜上所述，硬膜外規律間斷給藥麻醉方案在分娩鎮痛中的應用效果明顯，與持續給藥方式相比具有更佳的鎮痛效果，有利于提高產婦滿意度，并且具有良好的安全性，值得臨床實踐應用。