后腹腔鏡保留腎上腺手術治療原發性醛固酮腺瘤34例

朱海林，葛成國，張俊勇，唐安輝，柯為，徐光勇，張唯力

重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，重慶 400010

1992年GANNER等[1]首先報道了腹腔鏡腎上腺切除術(laparoscopic adrenalectomy，LA)，同年GAUR 等[2]報道了經腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術。隨著醫療技術發展以及手術器械的改進、手術經驗的累積，后腹腔鏡下腎上腺切除術(retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA)已成為腎上腺外科手術治療的首選。而1996年誕生了由WALZ等[3]對腎上腺腺瘤患者使用保留腎上腺手術(adrenal-sparing surgery，ASS)的新型術式治療。近年來我科臨床使用RLA治療腎上腺醛固酮腺瘤56例，其中34例接受ASS，其余22例采用單側腎上腺切除(total adrenalectomy，TA)，臨床療效滿意，現報道如下：

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1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年5 月至2018年2月重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科收治且均由腹部CT或MRI術前診斷的56例腎上腺醛固酮腺瘤患者的臨床資料，其中男性33 例，女性23 例；病變位于右側25 例，左側31 例；腫瘤直徑0.9～4.6 cm，平均(2.65±0.78)cm；56 例患者均出現不同程度的血醛固酮升高，44 例表現為低血鉀(2.4～3.3 mmol/L，平均2.7 mmol/L)，4 例術前多次檢測電解質中血鉀僅稍高于正常值下限值(3.61～3.85 mmol/L，平均3.72 mmol/L)。47例表現為高血壓，另外9例則不伴有高血壓。

1.2 病例選擇標準 所有納入的患者均由同一位術者完成，無同側腎上腺或腎臟疾病手術史，亦無繼發性高血壓病史，如腎動脈狹窄和甲狀腺功能障礙等。腎上腺腫瘤直徑＜5 cm，與周圍組織無嚴重黏連，雙側腎上腺均無明顯增生，無微小腺瘤及微結節報告，無嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙、圍手術期口服抗凝藥物史、無手術野皮膚感染等手術禁忌證。術后遵醫囑隨訪。

1.3 方法

2.1 兩組患者圍手術期資料比較 56 例患者中34例接受腎上腺保留手術，其余22例采用單側腎上腺切除術，所有患者手術均成功，未出現鄰近組織如脾臟、十二指腸等損傷及腹膜后血腫等嚴重并發癥。所有患者術后病理報告均為腎上腺皮質腺瘤(圖2)，未提示腎上腺結節狀增生性改變。單側腎上腺切除組及保留腎上腺組患者的圍手術期資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.3.2 手術方法 常規建立后腹腔鏡手術通道，于腋中線髂嵴上2.0～2.5 cm位置、腋后線12肋緣下及腋前線12肋緣下分別取切口作為3個操作孔，依次放入操作器械，如有必要術中可增加第4 孔輔助手術。建立通道及分離脂肪時需謹慎操作，防止損傷腹膜導致腹腔進氣，也避免操作空間狹小影響手術視野并延誤手術時間。常規去除腹膜后脂肪，打開腎周筋膜后沿腰大肌游離腎臟，游離腎上極后將腎臟壓向背側尋找腎上腺組織。沿腎上腺包膜表面分離腎上腺及腫瘤，如發現腫瘤包膜完整，且與腎上腺中央靜脈解剖結構清晰，則行腫瘤切除術保留腎上腺，切除腫瘤時需在保證切除完整腫瘤情況下盡量使得剩余腎上腺組織完整。如出現腫瘤與腺體分離困難、腫瘤與腎上腺中央靜脈分界不清或腫瘤過小，尋找困難，則行腎上腺全切除術(圖1C)。留置腹膜后引流管一根，標本送活組織檢查(圖1D)。

1.3.3 術后干預 盡管全部患者晨8時血漿皮質醇術前均正常(正常值166～507 nmol/L)，為避免患者因術后腎上腺功能不全導致皮質醇分泌不足甚至出現皮質醇危象，無論患者采用何種術式，全部患者術后當天至術后第2 天均分別予以靜滴氫化可的松200 mg/d、150 mg/d、100 mg/d激素替代并隨訪復查晨8時皮質醇及ACTH，根據結果調整術后第3天及后續激素治療方案，如患者未出現皮質醇不足則改為長期口服潑尼松片20 mg/d，如出現皮質醇不足則繼續予以氫化可的松替代治療并復查皮質醇至正常時更改為口服潑尼松片。術后住院時長不足7 d 的患者，出院后于術后第7 天及此后每周門診復查皮質醇及ACTH 結果，術后住院時長超過7 d 的患者于術后第14 天及此后每周復查。根據隨訪結果酌情減少激素用量，直至完全脫離激素替代。

醛固酮腺瘤是引起原發性醛固酮增多癥的原因之一。較腎上腺增生而言，其采用外科手術治療更加有效[4]。KAYE 等[5]從22 篇報道共計417 例患者總結出醛固酮腺瘤的解剖特點為多位于腎上腺邊緣，并且與周圍組織界限清晰，腫瘤內血管較少，體積一般較小(＜3 cm)，多為單發，是腎上腺腺瘤中解剖結構最為便于分離的。巴西醫學會和泌尿外科協會在腎上腺實體瘤的診療指南中也認為后腹腔鏡行腎上腺部分切除術治療單側良性腺瘤是安全有效的[6]。

2 結果

1.3.1 術前準備 所有患者均由腹部CT 或MRI術前診斷腎上腺占位(圖1A、1B)，均根據術前血鉀指標予以口服不同劑量的螺內酯、氯化鉀口服液或枸櫞酸鉀片，必要時部分患者采用靜脈補鉀，以達到患者術前血鉀不低于3.5 mmol/L。針對合并有高血壓的患者，在原有降壓藥下輔以α受體阻滯劑控制血壓，達到術前血壓低于140/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。即使選定的患者術前考慮診斷為原發性醛固酮增多癥，為了防止漏診嗜鉻細胞瘤，保證手術安全，術前均予以靜脈補液擴容，并備用酚芐明及腎上腺素以應對術中血壓波動。

表1 兩組患者的圍手術期資料比較

表1 兩組患者的圍手術期資料比較

images/BZ_50_206_289_2273_352.png保留腎上腺組腎上腺全切組t值P值34 22 49.3±10.5 47.6±11.8 8.04＞0.05 16.4±7.7 18.8±4.9-4.33＞0.05 75.5±10.4 70.0±9.6 6.04＞0.05 43.0±7.4 40.2±5.5 6.31＞0.05 5.8±2.1 6.4±3.3-4.27＞0.05 2.3±0.9 2.7±1.1-6.09＞0.05

圖2 病理檢查結果示腎上腺皮質腺瘤(鏡下倍數×100)

近日，在省、市檢察院民行部門指導和見證下，滕州市檢察院向公益訴訟案件舉報人王某發放了3000元獎金。這是《滕州市人民檢察院公益訴訟案件線索舉報獎勵辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）出臺后，棗莊市發放的首筆公益訴訟舉報獎金。

2.2 術后生化結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～12 個月，隨訪期間，所有患者均定期行超聲及CT 檢查，未見復發。單側腎上腺切除組患者血漿醛固酮術后8 個月復查時均恢復正常，保留腎上腺組中患者有2 例術后12 個月時血漿醛固酮指標仍高于正常值，但較術前明顯降低。44例術前表現為低血鉀的患者有26 例行保留腎上腺手術，其余18 例行單側腎上腺全切術，全部44 例患者術后在獲得不超過12個月的隨訪時血鉀恢復正常。

2017年3月，一篇題為《“接孩子”難題上兩會，政協委員呼吁：抓好課后服務》的報道引起了社會普遍關注。不可否認，“課后三點半”問題已成為困擾著每一個家庭、每一所學校，乃至整個社會的教育發展難題，如何解決這一難題，既考驗著職能部門的施策能力，也考驗著社會的理性程度和現代化水平。

表2 兩組高血壓患者術后療效比較[例(%)]

本研究結果顯示，保留腎上腺組與腎上腺全切組患者在降低血鉀、降低血醛固酮、改善血壓方面療效相當，且手術安全性均有保障。但通過保留腎上腺組織，實現創傷小的同時保留了腎上腺的功能，從而在術后激素替代過程中使用的平均劑量小且脫離激素替代所花費時長較短。

2.3 高血壓改善情況 47 例術前表現為高血壓的患者中，30 例患者采取保留腎上腺手術，余17 例行單側腎上腺全切術。為便于術后管理及評估療效，將獲得隨訪的患者根據術后血壓情況分組，即術后血壓低于120/90 mmHg 歸類為血壓恢復，術后血壓高于120/90 mmHg 但較術前降低者劃入緩解，而術后血壓相較于術前并未降低者則無效。兩組高血壓患者術后療效比較差異無統計學意義(χ2=0.779，P＞0.05)，見表2。

表3 兩組患者激素替代時間及劑量比較(

表3 兩組患者激素替代時間及劑量比較(

保留腎上腺組腎上腺全切組t值P值images/BZ_50_1269_660_2269_727.png34 22 4.06±1.43 7.86±1.72-8.946＜0.05 12.03±1.65 13.12±1.45-2.533＜0.05

3 討論

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0 統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.4 兩組患者激素替代時間及劑量比較 所有患者均獲得定期隨訪，門診根據血漿皮質醇及ACTH結果適當減少潑尼松用量，如出現皮質醇明顯下降則恢復至前次使用劑量，直至完全脫離激素替代。全部56 例患者脫離激素替代，與腎上腺切除組比較，保留腎上腺組患者術后口服潑尼松片替代使用的平均劑量小，且脫離激素替代所花費時長較短，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

肖維仁等[7]進行了一項包含1 036 例患者的薈萃分析，在治療過程及療效方面認為腎上腺部分切除術安全可靠。一項來自土耳其的單中心前瞻性研究結果表明，腎上腺部分切除手術治療單側腎上腺腺瘤安全可行，并且能減少類固醇激素的使用[8]。本研究結果與近年來國內外學者的報道一致。

第一，要清醒地認識到這一現象的嚴重性和危害性，切實負起責任，堅決糾正這一現象。通過班會及上課時間，給學生講清楚抄襲作業的危害以及讓別人抄襲作業這種行為的惡劣。從抄襲者和被抄襲者兩頭做工作，指導和鼓勵學生之間進行良性的學習合作。

氣溫方面，除青藏高原、東北地區等地平均氣溫較常年同期偏低1℃-2℃外，我國西北至華中一帶平均氣溫將由前期偏低逐步轉為偏高或接近常年同期。

本研究也有許多不足之處，如病例總數不足；有6例術前表現為高血壓的患者通過手術仍未能降低高血壓，原因有待進一步探尋。何溢發等[9]近年進行的一項關于腎上腺術后高血壓緩解因素的研究表明，醛固酮增多癥合并高血壓發病時間＞6年的患者，腎上腺手術對高血壓的改善明顯下降，推測其原因與出現血管彈性下降等不可逆病變有關。

總之，腎上腺作為人體的重要內分泌器官，僅因腎上腺皮質球狀帶的病變便切除整個腎上腺組織，從患者最終獲益來看，未免得不償失。選擇性地對醛固酮腺瘤患者行保留腎上腺的手術，療效及安全性與行單側腎上腺切除術相當，并且由于腎上腺實現保留從而在術后激素替代過程中有明顯優勢，因此值得臨床推廣。