非定點醫院ICU一例新型冠狀病毒肺炎疑似病例防控體會

何秋宏，楊秀茹，李宇煙

綿陽市中心醫院重癥醫學科，四川 綿陽 621000

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19[1])患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例[2]。截止2020 年2 月26 日24 時，國家衛生健康委員會收到31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團累計報告確診病例78 497 例，現有確診病例43 258 例，其中重癥病例8 346例[3]。在疫情初期，我科作為非定點醫院ICU 接收了1 例新型冠狀病毒肺炎疑似病例，通過嚴格的隔離防控措施，最終經實驗室核酸檢測排除，現將防控體會報道如下：

1 病例簡介

1.1 入院情況 患者，女，86 歲，因“活動后氣緊4+d，加重1 d”于2020 年1 月17 日19：45 由急診科帶儲氧面罩送入ICU，體溫36.6℃，脈搏107 次/min，呼吸26 次/min，血壓94/49 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。因急診CT示：雙肺散在斑片及片絮狀模糊影，部分肺野呈磨玻璃改變，病區予單間收治患者。體格檢查：神志清楚、語言不清、急性病容，雙肺呼吸音粗、有散在濕啰音。實驗室檢查：白細胞16.12×109/L，淋巴細胞計數0.5×109/L，嗜中性粒細胞15.26×109/L，血小板58×109/L，血紅蛋白(HGB)89 g/L；血氣分析pH 7.375，二氧化碳分壓(PCO2)25.7 mmHg，氧分壓(PO2)39.7 mmHg，乳酸8.8 mmol/L，降鈣素原(PCT) 5.2 μg/L，腦鈉肽3 623 ng/L；心機標記物：肌紅蛋白358.9 μg/L，超敏肌鈣蛋白T 0.159 μg/L；肝腎功：乳酸脫氫酶583 U/L，肌酐121.1 μmol/L，尿酸486.9 μmol/L。入院診斷：膿毒癥合并感染性休克、重癥肺炎(不除外病毒感染可能)，多器官功能障礙綜合征、貧血、低蛋白血癥，高血壓病、血小板減少癥、肺氣腫、消化道出血等。

1.2 流行病史資料 在1月17日醫生收集患者病史資料時，家屬明確否認患者有武漢相關流行病學史，結合患者的血常規和PCT，醫生初步排除新型冠狀病毒肺炎的可能性。但在1月31日，病區通過其他途徑得知患者家屬故意隱瞞武漢相關流行病學史。醫生立即反復跟患者家屬溝通，最終確認：患者在1月15～16 日期間與其從武漢回來的孫子有密切接觸史；其孫子目前正在甘肅隴南隔離中，無COVID-19 臨床癥狀，熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陰性。醫院防控專家組考慮該患者為COVID-19疑似病例。同時，病區1名當班護士訴頭暈、乏力、發熱等癥狀。

2 防控措施

2.1 啟動疑似病例緊急處置流程 病區立即申請醫院防控專家組會診討論，并按指示在三級防護下采集患者血液及深部呼吸道灌洗液標本送檢，同時，患者就地單間隔離，病區暫時隔離，等待熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸結果，見圖1。

圖1 緊急啟動COVID-19病例處置流程

2.2 患者隔離

2.2.1 布置隔離間 因就地隔離患者的單間并非標準隔離間，無緩沖區。病區立即在單間門外用屏風隔出臨時緩沖區，備好速干手消毒液、備齊N95、防護眼罩、隔離衣等防護用品，并準備套好雙層黃色垃圾袋的中號醫療垃圾桶1個。隔離單間內放置2臺可移動式老肯空氣消毒機，持續開啟，以促進空氣流通[4]；準備完整功能的治療車1輛，備齊患者當日治療護理所需一切用品；準備1個套好雙層黃色垃圾袋的中號醫療垃圾桶。

2.2.2 工作流程改變 安排當班的黨員護士在隔離間內護理患者，不能隨意出入隔離間，如臨時需用物品，須從門窗遞入。電子護理記錄改為手寫護理記錄。護士在隔離單間的工作時間要＜6 h[5]。

2.2.3 患者診療處置 等候核酸檢測結果期間，患者暫時按既往診療護理方案執行。護士在三級防護下[6]，立即采集患者呼吸道深部灌洗液和血液標本，用雙層塑料手套密閉后放入防護箱內，交由穿戴好防護裝備的發熱門診護士運送至檢驗科[7]。

2.3 病區隔離 因病區位于頂樓，整層均為ICU，且一直實行門禁管理，有就地隔離條件。在等待核酸檢測結果期間，病區暫時封閉，所有人員不進不出。

2.3.1 病區消毒措施 病區開窗通風的同時，持續開啟13 臺壁掛式老肯空氣消毒機，以促進空氣流通。立即安排在崗的5名工人使用濃度為1 000 mg/L的含氯消毒液對全病區進行環境物表擦拭。其他按《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》，也就是既往常規消毒措施執行。

2.3.2 重建工作流程 病區立即關閉靠近隔離單間的探視通道，暫時拒絕家屬探視；死亡患者家屬臨時改走病員出入通道。所有在崗工作人員不進不出，取血、取藥、領用防護用品等，由護理部二線值班人員或其他病區醫護、工勤人員協助。

2.4 醫務人員隔離 有上呼吸道及流感樣癥狀的護士，立即隔離到工作人員休息區外圍的主任辦公室，并由醫院感染科醫生電話問診、按要求采集鼻咽拭子送熒光RT-PCR 檢測。病區為做好應急準備，再將休息區外圍的二線醫生值班室作為醫務人員隔離備選房間[8]。同時，病區向醫院便民藥房電話訂購預防和緩解感冒癥狀的藥物，分發給在班工作人員和隔離護士，安排好膳食。

2.5 維持病區正常工作秩序 病區快速明確在班和非在班工作人員的任務、根據兩種檢測結果，制定兩種應急預案，并保證全科工作人員知曉。病區負責人對在班工作人員進行心理疏導。

2.5.1 在班工作人員職責 盡快明確疑似患者的診斷，并做好自我防護；快速建立患者隔離、醫務人員隔離、病區隔離的工作流程；在預防保健科工作人員電話指導下，篩選密切接觸過疑似病例的所有醫務人員61人，詳細登記接觸時間、頻次等信息；保質保量完成其他在院患者的診療護理措施；不恐慌，沉著應對，無條件相信并服從醫院防控專家組的安排。

2.5.2 非在班工作人員職責 非在班工作人員須關注病區通知消息，24 h待命，并配合完成流行病學篩查、暫時隔離自己、避免與家屬接觸，整理與自己有密切接觸的人員名單，有上呼吸道及流感樣癥狀立即上報病區住院總醫師排查，并注意主動強化學習疫情相關防控措施。

2.5.3 當班人力資源調配 病區編制床位22張，發現疑似病例時有22 例在院患者，其中2 例患者病情惡化，死亡風險極高，這種情況，家屬必須到場。而從我科知曉該疑似病例的流行病學史(14：00)到出具核酸檢測結果(23：00)，合計約9 h，當時有在崗醫生10人，醫療人力資源沒問題；在崗工勤人員5 人，工勤人力資源沒問題。受影響的護理班次有3 班(行班、整班、上夜)，跨度18 h。當時在崗護士21人，1名護士暫時隔離，1 名跟班輪轉護士，因隔離流程再建，需病區統籌負責人1名，流行病史篩查1名，總務、辦公、治療崗3人(除本職工作外，協助隔離流程再造)，剩余14例責任護士要負責18 h 22 例患者(含隔離患者1 名)的全部治療護理措施，護理組人力資源緊張。病區負責人在收到隔離指示后，立即制定2 套當班護士人力資源調配預案：原8：00～16：00 班次的7 名護士立即到值班室短暫休息，準備接20：00～2：00 的上夜班次；原8：00～12：00，14：00～18：00班次的7名護士，堅守崗位至20：00。兩組均安排1 名黨員護士負責隔離間疑似病例的護理工作。原18：00～02：00 的上夜人員在家待命，2 種預案：如結果陰性，則上夜變下夜值守2：00～8：00時段；如結果陽性，則等候院內防控專家組安排或做好次日白班準備。

2.6 解除隔離 2020年1月31日23：00核酸檢測結果陰性，院內防控專家組結合患者已在ICU 住院14 d，且發熱護士核酸檢測結果亦為陰性的情況，請示市級防控專家組意見后，排除COVID-19 疑似病例可能，全面解除患者隔離、醫務人員隔離和病區隔離[9]。

3 討論

3.1 應急防控疏漏 在防控意識方面，ICU輪轉醫生、未直接接觸患者的行政班醫護人員、工勤人員防控意識差，未嚴格落實醫院工作人員在崗期間必須佩戴口罩的規定。在防控知識技能方面，病區醫務人員普遍不知曉早期非重癥患者應首選咽拭子，重癥患者應首選呼吸道深部灌洗液，且同時采集血液標本送檢；護士對標準防護著裝、穿脫隔離衣流程等不熟悉；在防控物資方面，因防控物資已按緊急戰備物資實行全院統一管理，緊急電話申領流程快，但庫房配送慢。在更新流程方面，僅采取口頭告知，未封條管理通道(工作人員都有門禁密碼或門禁卡)；工勤人員對通道管理的依從性差，雖未離開樓層，但存在因工作原因頻繁出入門禁的情況；臨時緩沖區采用屏風遮擋，為非封閉空間，緩沖區僅設有速干手消毒液，無消毒地墊和單獨的空氣消毒設備；初期病區負責人是管床醫生還是行政主管，職責不明確，導致聯系、溝通、匯報比較混亂；部分工作人員有較強心理應激反應，情況不明時電話告知家屬或其他病區醫務人員，有引起醫院及社會恐慌的隱患。

3.2 應急防控改進建議 解除隔離后，醫務人員跟患者家屬告知此突發事件時，家屬仍未表示出高度的重視和應有的歉意。因此，需加強全民防控宣教及法律約束，雙管齊下，才能有效增強公眾對流行病史的重視，切實減少謊報、瞞報；ICU 醫護對患者流行病學史采集重視程度不夠，醫學術語化明顯，可以考慮多重關口的流行病學史采集，如首診醫生、主管醫生、接待探視護士、管床護士等層層詢問，切實開展早篩查、早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療，控制疫情傳播，降低死亡率，做好院內感染的防控[7]；還可以通過宣傳全國防控形勢，轄區定點收治醫院診療條件和環境的優勢等，瓦解患者及家屬的心理對抗。通過此次應急防控的實戰，發現ICU醫護人員防控相關知識技能掌握不好，因此加強ICU 醫護人員培訓，保證培訓效果是病區后期防控落實的關鍵。COVID-19感染主要為空氣、飛沫和接觸傳播，人群普遍易感，且重癥病例比例較高[10-11]，不適宜線下集中培訓，而應有針對性的小受眾的線上培訓及考試。