直接前方入路全髖關節置換術后是否放置引流管的對比研究

紀小楓，尚希福，李國遠，程鵬，羅正亮，陳敏

(中國科學技術大學附屬第一醫院骨科，安徽 合肥 230001)

全髖關節置換術后是否放置引流管一直沒有統一標準[1-2]。引流管放置的目的是減少血腫形成，促進切口愈合，降低感染風險。但放置引流管可能會增大出血量，造成輸血需求增加。以上研究結果大多針對的是后外側入路，對于直接前方入路，術后放置與不放置引流管又有什么不同呢？本文選取我科自2018年1月至2018年12月收治的50例直接前方入路全髖關節置換病例作對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共50例，男28例，女22例；左髖27例，右髖23例；年齡29～87歲，平均(56.5±12.6)歲。納入病例標準：股骨頭壞死(Ficat Ⅲ、Ⅳ期)，髖骨關節炎，髖關節類風濕性關節炎。排除標準：翻修手術，髖臼及股骨側形態異常而手術難度增加者，凝血功能異常，血紅蛋白低于10 g/L；血小板低于100×109/L；服用氯吡格雷、阿司匹林藥物3個月以上。患者按入院順序分為未放引流組與放置引流組各25例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.2 治療方法 手術均由同一術者完成，全身麻醉，采用側臥位直接前方入路，從髂前上棘的下外方2 cm處向腓骨小頭作縱行切口，止于股骨大轉子外緣斜坡處。逐層切開皮膚、皮下組織，在闊筋膜張肌表面切開深筋膜，從闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，將闊筋膜張肌及臀中肌牽向外側，縫匠肌及股直肌牽向內側，在股骨轉子區顯露旋股外側動脈的升支，電凝結扎該分支動脈，顯露關節囊，切除關節囊，處理髖臼周圍的骨贅及盂唇，打磨髖臼后安裝假體(前傾約20°，外展約45°)，股骨側按需松解部分外旋肌，擴髓后置入股骨假體，復位髖關節，生理鹽水沖洗，再次檢查結扎的旋股外側動脈升支及其他部位是否有活動性出血，關閉切口。兩組均安裝生物型假體，術中給予生理鹽水20 mL加氨甲環酸1.0 g關節腔注射。放置引流組放置自然引流管，需夾閉至第2天早上打開。術后均常規抗凝治療。術后抗生素使用24 h，必要時延長至48 h。放置引流組24～48 h拔除引流管。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.3 觀察指標 記錄術后24 h和術后第3天的血紅蛋白量(hemoglobin，HGB)及紅細胞比積(hematocrit，Hct)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、切口愈合情況、術后感染情況、術后1年的髖關節功能評分(Harris評分)。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 19.0軟件系統進行統計分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗、計數資料采用卡方檢驗檢測相關指標變化，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

兩組患者的術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后24 h及第3天的血紅蛋白量和紅細胞比積、術后第3天VAS評分及術后1年Harris評分差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。所有患者切口均一期愈合，均未發現淺表感染及深部感染。兩組術后髖關節功能的優良率均為100%(Harris評分80分以上為優良)。

表2 兩組患者術后相關資料比較±s)

3 討 論

放置引流管的一個重要原因就是減少術后血腫的形成。人工全髖關節置換術由于手術顯露比較廣泛，損傷較大，臀大肌局部滲血，外旋肌斷端出血，股骨近端髓腔的出血，以及假體周圍空腔的形成，術后功能鍛煉及早期下床活動，術后抗凝藥物的使用等，使得術后血腫形成的風險大[3]。血腫的形成，一方面增大切口的張力，從而造成局部腫脹疼痛，甚至壓迫神經，造成嚴重的臨床后果[4]；另一方面為細菌的繁殖提供了一個良好的培養基，增大感染的風險，并且后期血腫機化形成瘢痕組織，影響患者的關節功能恢復，降低患者的滿意率。而直接前入路是肌間隙入路，是當前盛行的微創入路，它不損傷肌肉，只是必要時需要松解部分外旋肌，出血較少、手術創傷小、術后恢復快、并發癥少，受到越來越多骨科醫生的青睞[5]。所以本組病例中，未放置引流管并未增加術后血腫的風險。這點除了與入路有關外，術中的徹底止血也很關鍵，特別是旋股外側動脈的升支，要結扎電凝止血，關閉切口前再次檢查，如有活動性出血，需縫扎止血。另外，局部應用氨甲環酸，也是防止出血增多的另一重保護。

隨著外科無菌技術的進步，手術技術的提高，手術時間的縮短以及抗生素的應用，全髖關節置換術后感染的發生率呈下降趨勢。但由于THA術后感染治療的周期長，花費高，耗費患者及醫生巨大的精力，處理起來很棘手，是人工髖關節置換術后最具破壞性的并發癥，給患者帶來沉重的負擔，仍然是當前關節外科醫生需要面對的一個挑戰性難題[6-7]，所以THA術后感染的預防仍然是臨床工作的重點。THA術后感染的因素是多方面的，有些學者認為放置引流管可以有效降低感染率。相反，有些學者認為術后放置引流管增加了術后感染的風險。Patel等[8]認為在初次全髖關節置換與全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)中，引流管的放置與術后感染的發生率有相關性，引流管每延長1 d，THA和TKA的術后感染率分別增加42%和29%。吳永光等[9]對334例全髖關節置換的隨訪研究中也認為引流管放置時間長是術后感染的獨立危險因素。而Parker等[2]對8項研究作Meta分析，其中患者3 495例，切口3 689個，其結果表明引流管組與非引流管組在術后感染方面差異無統計學意義。而本組病例中，兩組均未出現術后切口感染，表明引流管的放置與否和術后感染無明顯相關性。認為引流管降低感染風險的理論基礎是引流管可以促進積血的排出，防止血腫的形成，而正是因為血腫增加了感染的發生率。直接前方入路是真正的微創入路，術中及術后出血較少，一般不形成血腫，所以從這一點來說，直接前方入路術后不放置引流管也不會增加感染的風險。而認為放置引流管增加感染風險的學者認為，切口周圍皮膚的細菌可能順著引流管遷移進入切口，從而增加感染的機會。但Weinrauch等[10]認為引流管末端細菌培養對感染的診斷敏感性為0，特異性為99.2%，因此臨床意義不大。金哲等[11]對84例單側關節置換的前瞻性研究中也發現術后引流管尖端細菌培養結果用來診斷關節感染價值不大。

THA術后放置引流管可能增加了術后出血量，其理論基礎是：髖關節周圍血腫的形成具有填塞作用，而放置引流管阻礙了血腫的形成，破壞了這種填塞作用，引發新的出血，從而增加了術后出血量。同時，術后抗凝的使用以及早期下床活動也增加了出血的風險。Matsuda等[12]對40例(40髖)患者進行前瞻性研究，隨機分成兩組(各20例)，結果發現引流和非引流對THA術后3 d血紅蛋白量及紅細胞比積影響差異無統計學意義。但高源等[13]使用全髖關節置換治療82例股骨頸骨折患者，發現引流組在術后第3天，其血紅蛋白變化值、總失血量均高于無引流組。Walmsley等[14]對552例全髖置換患者的前瞻性隨機研究中發現，引流和非引流對術后血紅蛋白的影響差異無統計學意義，但引流組術后輸血率要明顯高于非引流管組。其他一些學者研究也發現放置引流管確實增加了輸血的需求[1-2]。但也有些學者研究發現引流和非引流對術后輸血的需求差異無統計學意義[15]。本組病例中術后24 h及3 d的血紅蛋白和紅細胞比積差異無統計學意義，說明了引流管沒有顯著增加術后的出血量；術中出血無明顯差異，術后也均無輸血，說明引流管的放置與否對直接前方入路術后輸血的需求沒有影響。

綜上所述，直接前方入路是一種有效的微創入路，損傷小，術中、術后出血少，不放置引流管術后效果滿意，簡化了術后護理流程，但并未增加術后疼痛及感染發生率，建議不用常規放置引流管。本研究的不足之處：一方面在于樣本量較少，隨訪時間較短；另一方面缺少引流管放置對患者主觀情緒的影響研究。希望以后進行更大樣本的長期隨訪研究，觀察是否放置引流管與并發癥之間有無相關性。