可調壓分流管初始開放壓力值設定的影響因素分析

解曉謎 葉衍涓 王繼輝 周振軍 柯以銓

南方醫科大學珠江醫院神經外科（廣州510280）

腦脊液分流手術是目前治療各種類型腦積水最為有效及最為普遍的手段［1-2］。20 世紀80年代出現可調壓分流裝置（programmable CSF shut valve），目前在國內已得到普遍使用，其分流閥門壓力值可實現無創性調節設定［3］，因此，在術后患者因病情需要而改變顱內壓力時，臨床醫生可不再進行二次手術重新植入分流裝置，準確而無傷害地調節閥門壓力的大小［4-5］。對于術前初始開放壓力值設定的標準及影響因素，國內外目前都還沒有定論，國內的文獻報道及臨床應用中，術前初始開放壓力值的設定，大多均是以術前腰穿值或術中測顱內壓來決定的［6-7］。國外還有作者報道分流系統的初始開放壓力值的設置是采用的術前測身高、體質量來設置的［8］。患者在術后出現分流不足或分流過度的并發癥的情況并不少見，甚至有小部分患者術后仍會出現硬膜下血腫或非創傷性硬膜下積液的情況［9-10］。本研究通過分析既往行腦積水分流手術術后多次調壓的患者病例資料，探究影響可調壓分流管初始開放壓力值設定的各項因素及其存在的意義，驗證傳統分流手術中以術前腰穿壓力值為主要參考依據來設置初始開放壓力是否準確；分析在設定初始開放壓力值時，除腰穿壓力值之外其他對該值影響的因素，探究其意義，擬為臨床醫生在使用可調壓分流管治療腦積水時提供更可靠的依據，為患者制定更為合理的方案，盡量減少術后嚴重并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究樣本為363 例患者病例，均為實施了腦積水分流手術，并使用了可調壓分流管進行治療（患者均是2015年3月至2018年9月在南方醫科大學珠江醫院神經外科進行手術和治療的）。對363 例患者的人口學數據和臨床診斷治療數據以及回訪記錄進行分析研究，主要指標有：臨床確診為腦積水；年齡性別不限；進行了腦脊液分流手術（包括側腦室-腹腔分流術、心房-腹腔分流術、腰大池腹腔分流術）；腦部損傷、腦腫瘤、腦血管疾病及特發性腦積水等為原發疾病的；排除標準：有下列情況者從樣本中排除：隨訪期少于1 個月或失訪的；確診為腦積水但未行分流手術；調壓記錄不夠完整的；由于感染或堵管等并發癥而拔出分流管的。資料的可靠度和可信度：均由神經外科的主任醫師、主治醫師、主管護師等組成的多級別團隊對樣本的全部病例及隨訪記錄進行過審核。

1.2 研究指標根據臨床經驗及查閱文獻，將下列指標納入本研究分析指標：年齡、性別、病程時長、術前腰穿壓力值、初始開放壓力值（后文簡稱“初始值”）；原發疾病含：顱腦損傷、腦血管疾病、顱腦腫瘤；腦積水類型含：梗阻性腦積水、交通性腦積水（高顱壓）、交通性腦積水（正常顱壓）；腦積水分流術式有：腰大池-腹腔分流術、側腦室-心房分流術、側腦室-腹腔分流術；術前是否存在顱骨缺損及末次調壓后壓力值（即術后經過多次調壓，相對穩定的較適合該患者的分流管壓力值，后文簡稱“末次值”）。

1.3 統計學方法運用“統計產品與服務解決方案軟件”（SPSS 22）進行分析運算。計數數據采用百分數的形式表示，計量運算數據采用均數±標準差的形式表示，兩組間計量資料差別用Student′t檢驗分析，多組定量資料間的差異用方差分析，因變量和自變量為計量資料的相關性分析用相關分析。末次值與各指標的關系用多元線性回歸分析，并用根據此結果建立初始值的線性回歸模型。雙側P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究指標的基本情況在365 例患者病例資料中，男218 例（60.1%）；術前存在顱骨缺損患者69 例（19.0%）；腦積水的構成情況：梗阻性的腦積水占27.5%（100 例）、正常顱壓的交通性腦積水占42.1%（153 例）、顱內高壓的交通性腦積水占27.0%（98 例）、水腫類型不詳的占3.4%（14 例）；分流術方包擴：側腦室-腹腔分流263 例（72.5%）、側腦室-心房分流62 例（17.1%）、腰大池-腹腔分流36 例（9.9%）、其他4 例（0.5%）；原發疾病有四類（有一人患多種原發疾病的）：腦損傷占20.9%（76 例）、腦血管疾病占34.4%（125 例）、腦腫瘤占25.1%（91 例）、特發性腦積水占14.9%（91 例）；術后調壓患者222 例（61.2%）；患者年齡最小為0 歲（剛出生），最大為82 歲，平均（41.2 ± 22.78）歲；患者平均患病時間為（4.2±7.18）個月，最短為0.2 個月，最長為100 個月；初始值的設定主要范圍主要集中在80 ～140 mmH2O 之間（結果來自于第一作者碩士學位論文《影響可調壓分流管初始開放壓力值設定的因素及意義》，見參考文獻［11］）。

2.2 可調壓分流管初始開放壓力值設定的影響因素分析

2.2.1 單因素分析對研究指標中的初始值與術前腰穿壓力值做相關分析，差異無統計學意義（r= 0.13，P= 0.06）；對研究指標中的末次值與術前腰穿壓力值做相關分析，差異無統計學意義（r=-0.10，P=0.28）；對研究指標中的末次值與病程做相關分析，差異無統計學意義（r= 0.07，P=0.30）［11］。

因變量是使指標末次值，自變量用指標腦積水類型、原發疾病類別、分流手術方式，進行方差分析，結果：（1）交通性腦積水（高顱壓）的初始值平均值為87.82 mmH2O，梗阻性腦積水的初始值平均90.20 mmH2O，交通性腦積水（正常顱壓）的初始值平均值為81.21 mmH2O，該差異無統計學意義（P= 0.31）。（2）原發疾病為特發性時的末次值平均值為98.00 mmH2O，為顱腦損傷時的末次值平均值為85.87 mmH2O，腦腫瘤時的為72.27 mmH2O，而腦血管疾病時的為83.33 mmH2O，差異有統計學意義（F= 3.48，P= 0.02）。（3）以側腦室-腹腔分流術為手術方式的末次值平均為85.43 mmH2O，腰大池-腹腔分流手術的該值為80.00 mmH2O，側腦室-心房分流手術的為84.05 mmH2O，但該差異無統計學意義（P=0.81）［11］。

使末次值作為因變量，性別及術前有無顱骨缺損作為自變量，進行Student′t檢驗，結果：（1）女性的末次值平均值為81.99 mmH2O，男性的末次值平均值為85.74 mmH2O，差異無統計學意義（P=0.47）；（2）術前存在顱骨缺損患者的末次值平均值為95.78 mmH2O，術前不存在顱骨缺損患者的末次值平均值為80.71 mmH2O，差異有統計學意義（t=2.133，P=0.034），見表1［11］。

表1 是否存在顱骨缺損對末次值影響的差異比較Tab.1 Comparision of the influence of skull defect on the pressure value after the last pressure regulation

將不同年齡的患者進行進行分組：0 ～1.5 歲為囟門未閉合組、1.5 ～18歲為未成年組、18 ～45歲為青年組、45 ～65歲為中年組、＞65歲為老年組，對不同年齡組間的末次值的差異進行統計學分析，發現囟門未閉合組末次值平均值最高，為96.67 mmH2O，青年組其次，為90.19 mmH2O，未成年組為82.50 mmH2O，中年組末次值平均值為84.38 mmH2O，老年組的末次值平均值最低，為76.00 mmH2O，但該差異無統計學意義（P=0.14）［11］。

2.2.2 多因素分析該部分研究中的因變量為末次值，自變量為病程的長短、術前實施腰穿所測到的壓力值、術前是否有顱骨缺損、腦積水類別、分流術術式、原發疾病類別（其中年齡、患病時長、術前腰穿值進行分組后）、以及年齡、性別，使用多元線性逐步回歸分析對上述指標進行計算。結果示除術前腰穿壓力值外，其他自變量均與末次值之間存在著關聯，見表2［11］。

得到線性回歸模型：y ≈96.77+14.72×有顱骨缺損的+11.04×梗阻性所致的腦積水+10.58×交通性的腦積水（存在顱內高壓）-13.38×顱腦有損傷-17.86×腦血管疾病-26.77×腦腫瘤-14.64×患病時程1～2 個月-8.83×患病時程2～3 個月-11.47×患病時程6 個月以上+7.55×青年組［11］。

該模型中，R= 0.338，R2= 0.114，P= 0.017，即末次值的變化有11.4%是由術前是否存在顱骨缺損、病程長短、腦積水類型、年齡以及原發疾病類型所共同決定的。

表2 影響初始值因素的多元線性逐步回歸分析Tab.2 Multiple linear stepwise regression analysis of factors affecting initial open pressure

3 討論

在臨床上使用可調壓分流管過程中，對于初始開放壓力值的設定主要參考標準，國內外目前普遍采用術前腰穿的壓力值或術中顱內測壓值。隨著可調壓分流管使用的推廣，新的問題也隨之出現，即采用上述兩種方式來預設置入的分流裝置的初始值，術后發現有較多患者出現分流不足或分流過度，甚至出現硬膜下積液或硬膜下血腫，這多是因分流管壓力設置不當而所致，致使術后需要頻繁調壓，甚至開顱進行二次手術治療［3-4］。二次手術治療不僅對患者的身心造成大的創傷，而且會帶給患者家庭及社會極大的經濟負擔［12-13］。在臨床實踐中發現，患者自身的基礎疾病、腰穿時體位的變化、腰穿施術者的技術技巧、麻醉深淺等都會影響顱內壓測壓的結果［14］，且在隨著疾病的發展，顱內壓也會隨之變化，不同患者的腦脊液循環動力學、自身腦搏動等的變化，也會對日常生活中顱內壓的變化帶來一定的影響［7，15］。術前存在顱骨缺損的患者，由于有減壓窗的作用，顱腔容積增大，顱內代償空間增加，而且部分患者在分流術后行顱骨修補手術，穩定了顱內容積，術前腰穿測壓值不一定不能代表日常生活時顱內的真實壓力［6］。當腦積水類型為梗阻性腦積水時，致使腦室系統內的壓力因梗阻的存在，易出現雙側不對稱的情況，這時的腰穿測壓值對分流管壓力的選擇有可能產生誤導作用［16］。所以腰穿測壓值與顱內壓力值存在著差異，是目前臨床上采用腰穿值作為術前分流管初始開放壓力值預設的參考標準并不一定準確的最常見原因［15］，需要更全面的初始開放壓力值設定的參考依據的出現。查閱國內外多篇文獻報道，認為目前臨床上缺少對使用分流管患者患者的個性化預設初始開放壓力值的指導意見［17］，文獻報道和臨床上常見的分流管閥門壓力頻繁的調節情況以及術后嚴重并發生的發生［18］，也都提示了術前選擇合適的分流管初始開放壓力值是非常重要的［19-20］。

在本研究結果中，術前存在顱骨缺損的患者，末次值平均值相對于術前不存在顱骨缺損患者的末次值平均值高出15.07 mmH2O，在多元線性回歸分析中，也出現相似結果。這可能是由于顱骨缺損致使顱腔的完整性受到破壞，進一步導致心動周期的舒張期壓迫靜脈的外力減少，靜脈血流出量增多，最終增加了細胞外液的吸收及腦實質體積減小的情況［22］。在相關的研究文獻中，也報道這類受術者術后更容易出現分流過度的現象，并因此比其他類型患者較多出現遲發型硬膜下積液或硬膜下血腫的情況［12］。

另外，本研究結果顯示，在不同原發疾病之間于末次值的差異也比較顯著，特發性腦積水作為原發疾病時的末次值平均值高于原發疾病為腦腫瘤時末次值平均值12.13 mmH2O，而顱腦損傷及腦血管病作為原發疾病時，兩者的末次值平均值較為接近。多元線性回歸分析結果顯示，腦腫瘤為原發疾病時，末次值平均值與其他原發疾病存在較大差異。形成梗阻性腦積水的原因，是當腦腫瘤生長位置鄰近或梗阻了腦脊液循環通路，鞍區腫瘤、腦室內腫瘤、后顱窩腫瘤等均為臨床上常見的易合并腦積水的顱腦腫瘤［23］。普遍認為，腦腫瘤的生長部位、惡性程度、占位效應、手術切除程度等，會密切影響到術后腦積水的存在和發生、發展。并且，據有關文獻報道，在腦腫瘤患者中，如果患者術前就已經存在腦積水，在未進行腫瘤切除手術時對腦積水實施保守治療或分流手術治療，分流術后發生腦積水的概率差異無統計學意義［24］。由此可見，不同原發疾病導致的腦水腫在病理生理機制上并不一樣，這有可能是導致不同原發疾病之間末次值差別較大的原因。

通常，臨床上特發性腦積水顱內壓多未發現有明顯異常，而較為常見的臨床表現是，該類型患者常出現腦神經功能損害，影像學檢查也表現出不成比例的蛛網膜下腔擴大，腦室增大，Evans 指數＞0.3 等。有關特發性腦積水的發病機制，目前普遍看法是，蛛網膜顆粒功能受損和腦脊液搏動性減弱，導致CSF 循環受到影響致使吸收減少引起腦室擴大［25］。另外，特發性腦積水的重要的發病機制還有學者認為是由脫髓鞘改變、腦白質發生變性、腦室順應性和腦組織彈性降低、顱內靜脈功能降低等引起的［26］。也有學者提出，腦損傷導致神經細胞的大量丟失、缺血性的腦損傷、腦機能障礙以及嚴重的腦組織代謝紊亂導致了顱腦損傷合并腦積水［21］。有些學者認為，腦出血后并發慢性腦積水的原因是室管膜細胞活性以及腦室壁的纖毛運動受到氧化損傷，導致腦脊液的循環吸收障礙、蛛網膜顆粒慢性纖維化［27］。

有可能在臨床工作中某些被認為是重要的指標卻沒有達到統計學意義水平，為了避免遺漏，在多元線性逐步回歸的變量篩選過程中，把顯著性值設定為0.3，這樣做可能突破了通常統計學顯著意義水平（P＜0.05），但可以有多一些的自變量納入計算中，增加了多元線性逐步回歸方程的準確性，如腦積水類型中的梗阻性腦積水（P= 0.109）、交通性腦積水高顱壓（P= 0.095）；原發疾病類型中的顱腦損傷（P= 0.129）；病程中的2～3 個月（P= 0.255）、6 個月以上（P= 0.152）；年齡中的青年組（P=0.206）。

本研究采集的是南方醫科大學珠江醫院神經外科住院患者的病歷信息及隨訪記錄數據，但在數據整理過程中發現，少數患者存在調壓記錄不完整的情況，經篩選后僅留用有至少1 次及以上調壓記錄的患者數據。得出多元線性回歸方程顯示，末次值的變化有11.4%是由指標中的年齡、病程時長、腦積水類型、原發疾病類型、術前是否存在顱骨缺損所共同決定的，提示可能存在某些對設定初始開放壓力值有影響的因素尚未被納入數據庫中。且本研究結果的線性回歸模型暫未行相關前瞻性實驗，評估該多元線性回歸方程的準確性，在今后的研究計劃中，將進一步增加數據庫中的研究指標，發現和研究有可能影響到可調壓分流管初始開放壓力值的相關影響因素，以期對指導臨床工作提供科學有效的數據支撐。

綜上所述，（1）術前存在顱骨缺損的患者在設定初始開放壓力值時應適當調高，或如過患者病情允許，臨床上可選擇先行顱骨修補術，增加顱內壓穩定性后，再行腦積水分流手術，減少術后并發癥的發生；（2）對于不同原發疾病類型誘發的腦積水，建議在臨床上需根據不同原發疾病類型明確原發疾病病因，這能為患者制設定較為合適的初始開放壓力值；（3）放寬統計學顯著意義標準后發現，存在著其他對初始開放壓力值較為顯著的影響因素，如患病時間長短、腦積水類型以及年齡等，因此這些指標臨床上也應予以重視；（4）本研究所建立的初始開放壓力值設定多元線性逐步回歸模型，對指導臨床工作有一定的參考意義；（5）也許有其他影響到設定可調壓分流管初始開放壓力值的指標還沒有被發現并納入數據庫，在下一步的研究中，需要進一步擴充數據庫中有價值的臨床指標，完善本研究的線性回歸模型，探索其他可能對可調壓分流管初始開放壓力值有較大影響的因素，開展前瞻性研究，為臨床提供更為科學而有意義的支撐數據。