冠心病患者PCI術后全因死亡率、再入院率及其影響因素分析

賴敏華 李靜芝 陳凌 申鐵梅 崔虹 霍培霞

1廣東藥科大學護理學院（廣州510310）；廣東省人民醫院廣東省醫學科學院2護理部，3心內七區（廣州510080）

近年發表的全球死亡原因和疾病負擔分析報告指出，全球冠心病年死亡人數超過700 萬，在235個單病種死因中排首位［1］。我國學者ZHOU等［2］2015年在英國Lancet 發表的研究結果顯示，冠心病是目前中國人群第2 位死亡原因，同時也是導致早死的第2 大疾病［3］。盡管過去20年來冠心病的治療取得了許多進展，但冠心病患者再入院率和病死率仍然很高［4］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）［5］的目 的是通過擴張、疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈，改善心肌缺血缺氧癥狀，從而提高患者生存質量，使患者回歸社會更好地實現自身價值。然而PCI 只能使狹窄的病變得以解除，若冠心病的危險因素繼續存在，患者術后仍會發生心源性死亡，或再發心肌梗死等心臟不良事件，需要再次入院治療。此外，冠心病患者在PCI 術后需長期服用抗凝藥物、定期復查各項指標，同時還要適應生活方式和情緒的改變［6］。有研究［7］顯示，抑郁情緒是導致心血管疾病患病率增加、患者再住院率增加，以及冠心病患者死亡率增加的重要影響因素。因此，冠心病患者PCI 術后1年的全因死亡率、再入院率及其影響因素對于該群體日后能否順利回歸社會，顯得尤為重要。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣的方法，于2018年3月至8月選取廣州市某三級甲等綜合醫院心內科的冠心病患者共166 例。納入標準：（1）符合心臟疾病［8］診斷標準的患者；（2）心功能分級≤Ⅲ級；（3）心臟事件發生后至少6 個月以上的穩定型心臟病患者；（4）近6 個月內曾行經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）。排除標準：（1）存在難以控制的心律失常；（2）不穩定性心絞痛，以及難以控制的高血壓、肺部并發癥、糖尿病或慢性腎疾病；（3）認知障礙患者及其他精神疾病如：雙向情感障礙、精神分裂癥等患者。本研究通過文獻回顧，可知冠心病患者PCI 術后的全因死亡率、再入院率約有12 個預測影響變量，如年齡、性別、婚姻、教育程度、醫療付費方式、患病時長、抑郁情緒、吸煙、飲酒、血液指標、糖尿病史和高血壓病史等，推測研究所需的樣本在60 ～120 例［9］。考慮到10%～20%的無效問卷，最終確定樣本量至少為144 例。

1.2 調查工具

1.2.1 人口學及臨床資料調查問卷為自編問卷，調查內容包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、醫療付費方式，日常照顧者、進食能力、四肢功能、吸煙史、嗜酒史、身高、體質量、冠心病患病時長、是否患高血壓、是否患糖尿病等。此外，還收集患者出院前最后一次血液指標數據，如血脂四項（高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，總膽固醇，三酰甘油）和心肌二項（肌鈣蛋白T 和腦利鈉肽）結果，以及B 超下左心室心臟射血分數結果。由于入院時患者的心功能、血脂濃度受多種因素影響，在患者住院期間，降脂治療作為心腦血管疾病的一級預防和二級預防措施，經過規律治療，出院前患者的心功能、血脂水平相對較穩定，因此本研究將納入患者出院前最后一次血脂、心肌指標及左心室心臟射血分數進行分析。

1.2.2 抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）該量表由ZUNG 等［10］于1965年編制，已在國內廣泛應用。該量表共有20個自評的項目，其中有10 項是正向計分，10 項反向計分。采用1 ～4 級評分法，量表中20 個項目分數相加算出粗分，將各題得分及總分的原始分數乘以1.25 即得到各題及總分的標準分。按照中國常模結果，標準分的臨界值為50 分，其中得分為50 ～59 分屬于輕度抑郁，60 ～69 分屬于中度抑郁，70 分以上屬于重度抑郁。

1.3 調查方法經廣東省人民醫院管理部門的知情同意及批準，采用便利抽樣的方法，2018年3月至8月，由研究者本人對心血管研究所心內科病房冠心病患者派發問卷，統一性指導研究對象獨立完成問卷，所有問卷當場收回。本研究共發放問卷176 份，收回有效問卷166 份，有效回收率94.3%。2019年8月至9月對這166 例患者進行電話訪問，收集患者的死亡及再入院數據。由于電話號碼更改，導致21 例患者失訪，失訪率是12.7%。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。對年齡、體質量指數（BMI）等計量資料用均數±標準差描述，對教育程度、婚姻狀況等計數資料采用百分比表示。單因素分析中，年齡、BMI 等計量資料用獨立樣本t檢驗進行分析，教育程度、婚姻狀況、醫療付費方式等計數資料用χ2進行分析。多因素分析中，以有統計學意義的單因素作為自變量，以冠心病患者有無死亡、有無再入院作為因變量，做二元Logistic 多因素回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學及臨床資料145 例冠心病患者的年齡為28 ～81 歲，平均（57.85 ± 13.34）歲，男97 例（66.9%），女48 例（33.1%）；未婚7 例（4.8%），已婚128 例（88.3%），離婚3 例（2.1%），喪偶7 例（4.8%）；教育程度：小學及以下學歷有47 例（32.4%），初高中/中專學歷有70 例（48.3%），大專及本科學歷有26 例（17.9%），碩士以上學歷有2 例（1.4%），其余人口學及臨床資料見表1。

2.2 冠心病患者PCI 術后1年的全因死亡及再入院現況在調查的145 例冠心病患者中，1年內全因死亡率為4.1%（6/145），其中3 例患者屬于心源性死亡，1年內心源性死亡率為2.1%。1年內再入院率為6.2%（9/145），均為心源性再入院。

2.3 冠心病患者抑郁水平現狀冠心病患者的抑郁自評量表得分為（35.24±11.28）分，陽性檢出率為16.6%（24/145），其中，＜50 分屬于無抑郁情緒的有121 例（83.4%），50 ～59 分屬于輕度抑郁情緒的有23 例（15.9%），60 ～69 分屬于中度抑郁情緒的有1 例（0.7%）。

2.4 冠心病患者PCI 術后1年的全因死亡的單因素分析及多因素分析22 個單因素中，篩選出5 個差異有統計學意義的相關因素。冠心病患者PCI術后1年的全因死亡率與低密度脂蛋白（LDLC）（χ2=3.991，P=0.046），總膽固醇（TC）（χ2=3.991，P=0.046），三酰甘油（TG）（χ2=4.792，P=0.029），肌鈣蛋白T（TNT）（χ2= 9.309，P= 0.002）和左心室心臟射血分數（LVEF）（χ2= 7.203，P= 0.007）相關，見表2。將這5 個差異有統計學意義的單因素納入，進行二元Logistic 回歸分析，各自變量的賦值見表3。結果顯示，有1 個因素進入模型，TG（OR=10.642，95%CI：1.083 ～104.584），見表4。Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗顯著性為0.478（＞0.05），表明該模型的擬合效果較好。

2.5 冠心病患者PCI 術后1年的再入院的單因素分析及多因素分析22 個單因素中，篩選出4 個差異有統計學意義的相關因素。冠心病患者PCI術后1年的再入院率與冠心病的患病時長（年）（F= 2.911，P= 0.024），四肢功能（χ2= 19.999，P＜0.01），是否處于抑郁狀態（χ2=6.457，P=0.011）和LVEF（χ2=5.424，P=0.020）相關，見表5。將這4個差異有統計學意義的單因素納入，進行二元Logistic回歸分析，各自變量的賦值見表6。結果顯示，有1個因素進入模型，四肢功能（OR= 26.043，95%CI：2.328 ～291.330），見表7。Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗顯著性為0.425（P＞0.05），表明該模型的擬合效果較好。

表1 人口學及臨床資料Tab.1 Demographic and clinical data ±s

表1 人口學及臨床資料Tab.1 Demographic and clinical data ±s

項目年齡（歲）性別均數±標準差57.85±13.34例數百分比（%）男女97 48 66.9 33.1教育程度小學及以下初高中/中專大專及本科碩士及以上婚姻狀況未婚已婚離婚喪偶醫療付費方式自費醫療保險公費醫療日常照顧者自我照顧配偶父母子女進食能力自行進食經鼻胃管四肢功能自如乏力吸煙47 70 26 2 7 32.4 48.3 17.9 1.4 128 3 7 4.8 88.3 2.1 4.8 18 121 6 12.4 83.4 4.1 139 3 1 2 95.9 2.1 0.7 1.4 144 1 99.3 0.7 135 10 93.1 6.9有無28 117 19.3 80.7嗜酒有無7 138 95.2 4.8體質量指數（kg/m2）冠心病患病時長（年）＜1年＞1年且≤3年＞3年且≤6年＞6年且≤10年＞10年高血壓23.80±3.11 83 27 5 6 24 57.2 18.6 3.4 4.1 16.6是否62 83 42.8 57.2糖尿病是否33 112 22.8 77.2出院前最后1 次血液檢測結果高密度脂蛋白（mmol/L）正常異常低密度脂蛋白（mmol/L）正常異常總膽固醇（mmol/L）正常異常三酰甘油（mmol/L）正常異常肌鈣蛋白T（pg/mL）正常異常腦利鈉肽（pg/mL）正常異常左心室心臟射血分數（%）正常異常1.03±0.28 27 118 18.6 81.4 2.94±0.91 133 12 91.7 8.3 4.61±1.23 133 12 91.7 8.3 1.91±1.08 79 66 54.5 45.5 126.42±499.97 81 64 55.9 44.1 791.84±2198.34 69 76 47.6 52.4 60±11 118 27 81.4 18.6

表2 全因死亡的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of all-cause death（n=145）

表3 全因死亡Logistic 回歸各自變量的賦值Tab.3 Assignment of all variables in all-cause logistic regression

3 討論

3.1 冠心病患者PCI術后1年的全因死亡現況本研究中冠心病患者PCI 術后1年的全因死亡率為4.1%，與國內學者劉少林等［11］的研究結果（4.3%）基本持平。劉少林等［11］的研究發現，冠心病患者PCI 術后的死亡危險因素包括了心肌梗死病史、腎功能不全、置入支架數≥3 個、C 型病變、LVEF＜50%和左主干病變。本研究分析了145 例冠心病PCI 術后患者的臨床資料，并對可能影響患者預后的相關因素進行Logistic 回歸分析。單因素分析顯示，低密度脂蛋白，總膽固醇，三酰甘油，肌鈣蛋白T 和左心室心臟射血分數（LVEF）等因素與患者預后結局有關。進一步進行二元Logistic 回歸分析，結果顯示三酰甘油異常是冠心病患者PCI 術后死亡的危險因素。這可能是與冠心病患者年齡大，高血壓、高血脂人群血液流動性較差，血液處于高凝狀態，易繼發支架內血栓形成有關。國外一項研究［12］發現，冠心病患者PCI 術后近期的死亡率可能與出血事件相關，約有12.1%的死亡與出血并發癥有關。而冠心病患者PCI 術后遠期的死亡率可能與堵塞的血管種類和堵塞的程度相關，及時開通心臟的前降支血管（LAD）和右冠狀動脈（RCA）是降低冠心病遠期死亡率的獨立預測因子（LAD：HR=0.18，95%CI：0.06 ～0.56，P＜0.01；RCA：HR=0.24，95%CI：0.09 ～0.65，P＜0.01）［13］。

表4 全因死亡的二元Logistic 多因素回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of all-cause death（n=145）

表5 再入院的單因素分析Tab.5 Univariate analysis of readmission（n=145）

表6 再入院的Logistic 回歸各自變量的賦值Tab.6 Assignment of all variables in readmission logistic regression

表7 再入院的二元Logistic 多因素回歸分析Tab.7 Multivariate logistic regression analysis of readmission（n=145）

3.2 冠心病患者PCI 術后1年的再入院現況本研究中，冠心病患者PCI 術后1年的再入院率為6.2%，遠低于國內學者閆秋芬等［14］的研究結果（17.63%），與美國相比（6% ～17%）［15］處于中等偏下水平，考慮的原因可能與本研究所在三甲醫院有完善的心臟康復門診和隨訪門診，可一定程度上降低冠心病患者的再入院率。國內大量研究指出，過渡期護理干預［16］、延續護理干預［17］、出院計劃干預［18］等干預措施可明顯改善冠心病患者出院后的自我管理能力，降低患者的再入院率。隨著中國互聯網的發展，醫療行業傳遞的資訊也更加貼近患者的日常生活，醫護人員對于出院患者可通過微信公眾號進行健康教育，可提高患者對疾病相關知識的認知，最大限度地減少心肌梗死后心絞痛發作次數以及再入院率［17，19］。國外研究［15］發現，再次入院的大多數屬于低風險的胸痛，不需要任何干預。因此，有必要加強醫務人員、患者及其家屬對胸痛的識別，以降低冠心病患者PCI 術后的再入院率，降低不必要的醫療費用支出。

3.3 冠心病患者抑郁水平現狀本研究的145 例冠心病患者中，抑郁情緒的陽性檢出率為16.6%，遠低于鄧必勇等［20］的調查結果，中國冠心病住院患者中，約50%患者并發不同程度的焦慮和（或）抑郁癥狀。本研究表5 結果顯示，冠心病患者PCI術后1年的再入院率與患者有無抑郁情緒相關（P＜0.05）。ROEST等［21］在薈萃分析中研究了抑郁與冠狀動脈疾病危險因素之間的聯系，發現兩者均是冠心病和心臟死亡的獨立危險因素。抑郁癥是冠心病發病率和死亡率的危險因素，是導致急性冠脈綜合征患者死亡的重要危險因素［22-23］。抑郁癥同時也是心臟病獨立的預測因素［24］，抑郁癥患者比無抑郁癥患者罹患心臟病的風險高64%［25］。有研究［7］顯示，抑郁癥是導致心血管疾病患病率增加、患者再住院率增加，以及冠心病患者死亡率增加的重要影響因素。此外，冠心病患者的抑郁癥患病率比健康人群多約20%［26-28］。除了抑郁等負性情緒外，社會孤立和缺乏社會支持［26］、急性和慢性的壓力源［29］、以及持續高水平的憤怒和敵意情緒［30］也是預測冠心病死亡率的重要因素。

3.4 三酰甘油水平異常是冠心病患者PCI術后1年全因死亡的危險因素表4 結果顯示，冠心病患者PCI 術后1年的全因死亡率受三酰甘油水平的影響，即三酰甘油水平異常的患者要比三酰甘油水平正常的患者發生死亡的風險高。血脂是血漿中的中性脂肪（三酰甘油）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，廣泛存在于人體中。它們是生命細胞的基礎代謝必需物質。一般說來，血脂中的主要成分是三酰甘油和膽固醇。血脂濃度受年齡、家庭、性別、遺傳、飲食、精神等多種因素影響，它是動脈粥樣硬化的一種危險因素［31］。流行病學分析結果［32］顯示，三酰甘油代謝紊亂與心肌梗死之間關系非常密切，在動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險評估中具有十分重要的價值。目前，三酰甘油升高與冠心病患者PCI 術后短期的全因死亡率之間的關聯性仍有爭議。國外一項隊列研究［33］對15 355 例心肌梗死的患者進行了22年的跟蹤隨訪，結果發現，較高的三酰甘油水平與死亡率的增加相關。通過臨床藥物治療，瑞舒伐他汀等藥物能有效降低患者的三酰甘油水平［34］，提醒臨床醫護人員應注意調控冠心病患者PCI 術后的血脂水平，有利于改善其心血管的預后。

3.5 四肢乏力是冠心病患者PCI 術后1年再入院的危險因素表7 結果顯示，冠心病患者PCI 術后1年的再入院率受四肢功能狀況的影響，即四肢乏力，行動不便的患者要比四肢功能正常，行動自如的患者再入院的風險高。目前，少有研究者關注冠心病患者PCI 術后四肢功能的變化。國外一項薈萃分析［35］納入了8 項涉及2 332 例冠心病患者的研究（平均年齡：69 歲；68%的男性，隨訪時間為30 ± 28 個月），最終發現身體虛弱是冠心病患者PCI 后全因死亡率的重要預測指標，危險比（HR）為2.97（95%CI：1.56 ～5.66，P= 0.001）。身體虛弱合并活動無耐力會導致冠心病患者PCI 術后的死亡率顯著增高。提示臨床的醫護工作者應更關注冠心病患者的整體營養健康狀況，加強四肢功能的鍛煉，識別患者的四肢功能可能與再入院風險有關。

本研究尚存在一些不足和局限性：（1）本研究因時間、人力和物力等客觀條件所限，僅在廣東省人民醫院的心血管科采用便利抽樣的方法進行調查。建議未來的研究者可擴大樣本量，并在不同地區、不同醫院中進一步驗證本研究的結論；（2）本研究僅對冠心病患者PCI 術后1年的全因死亡率和再入院率進行了分析，建議未來的研究者延長隨訪時限，進一步探討冠心病患者PCI 術后的遠期生存預后狀況；（3）此外，還建議未來的研究者嘗試開展干預性研究，積極探索降低冠心病患者PCI 術后全因死亡率和再入院率的有效措施。

綜上所述，冠心病患者PCI 術后1年的全因死亡率、再入院率的現狀仍需努力改善，影響因素是多方面的。提示臨床醫護人員在PCI 術后的健康宣教及隨訪過程中應多關注冠心病患者的血脂水平和四肢功能狀況，及時發現不利因素，進而采取有效措施，以降低冠心病患者的PCI 術后1年的全因死亡率和再入院率，有利于改善患者的預后結局和減少不必要的醫療費用支出。