富血小板纖維蛋白聯合GBR技術在種植體周圍炎骨缺損重建的臨床應用

閆娜 黃濤 張中月 張淑華 韓國良 王麗華

河北醫科大學附屬衡水市人民醫院（哈勵遜國際和平醫院）（河北衡水053000）

種植體周圍炎作為種植義齒最常見的并發癥之一，其病理生理基礎是口腔微生物導致的種植體周圍軟硬組織病變，臨床治療主要包括藥物保守治療和外科手術治療［1-3］。對于種植體周圍炎骨缺損的手術治療，高質量的牙齦軟組織愈合是提高種植體周圍炎引導性骨再生手術成功率的關鍵。對于牙周軟組織和牙槽骨的炎癥性破壞，植骨術是效果最確切的方法之一。

自體骨移植雖作為臨床上骨缺損修補的首選來源，但其具有來源較少、供體部位易出現相關并發癥等缺陷［4］。MARX等于1998年采用PRP復合移植物對下頜骨的缺損部位進行了效果確切的修補手術，富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin PRF）在2000年被首次發現，后被研究證實在誘導組織再生、加快局部組織修復等方面有著重要作用。此外，PRF 在促進骨缺損修復方面的效果也得到了組織形態學、影像學等的相關證實［5-7］。目前國內外關于PRF 應用于種植體周圍炎患者骨缺損修補方面的臨床研究仍相對較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2018年12月就診于哈勵遜國際和平醫院口腔醫學科行種植修復合并種植體周圍炎的患者共計90 例。本課題實施方案經過哈勵遜國際和平醫院臨床研究倫理委員會批準實施（批準文號：2017172777124），所有入組患者均對研究方案知情并簽署自愿參加研究知情同意書及授權委托書。

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）以種植修復后患種植體周圍炎于哈勵遜國際和平醫院口腔醫學科門診就診的患者為研究對象；（2）年齡范圍20 ～60 歲，單顆種植體；（3）種植體周圍炎的診斷滿足通用診斷標準［8］，且根據種植體種類不同，入組患者采用的種植牙系統均為哈勵遜國際和平醫院口腔醫學科通用的韓國OSSTEM 系統；（4）周圍骨喪失情況≥4 mm，符合手術治療指征。排除標準：（1）嚴重心肺功能不全；（2）糖尿病、血液病，合并急慢性感染；（3）高度骨質疏松癥；（4）甲狀腺、腎上腺功能紊亂；（5）肝腎功能不全；（6）合并有免疫系統疾病或其他嚴重危害全身健康的疾病。

1.3 PRF 的制備術前30 min 抽取靜脈血20 mL至無菌離心管內（無抗凝劑），5 min 內離心（纖維蛋白離心制造機3 000 r/min 20 min），離心后血液分層（自上而下）：血漿、PRF 凝集塊、血細胞層。無菌操作下取出PRF 凝集塊，放置在器械盒內的網眼板上，金屬板密封，靜置10 min。將制備好的PRF 凝集塊搗碎后與Bio-Oss 骨粉1∶1 混合，放入骨缺損袋內，外層加覆蓋一層PRF 膜，嚴格密封。

1.4 手術過程對照組采用翻瓣刮治，將牙槽骨和種植體表面的肉芽組織去除，慶大霉素溶液，生理鹽水反復沖洗，后嚴密縫合。觀察組行翻瓣刮治后，Bio-Oss+生物膜組行翻瓣刮治后充填Bio-Oss 骨粉上覆蓋海奧生物膜并縫合，PRF+Bio-Oss 組行翻瓣刮治后填充PRF 和Bio-Oss 骨粉混合物后覆蓋PRF 生物膜并縫合。

1.5 觀察指標術后復診，觀察黏膜軟組織情況、成骨情況，并比較評價手術成功情況對于種植體存活率的影響。黏膜愈合評價標準：具體評價標準見表1。

表1 復查項目及分級表Tab.1 Review items and grading table

影像學評價：采用CBCT 圖像分析軟件，X 線骨密度分析法計算患者術后種植體周圍骨密度的變化，根據影像分析軟件結果分析計算患齒寬度。術后3、6 個月使用游標卡尺測量并記錄各組患者即刻種植體牙槽嵴頂下2 mm 處牙槽突唇腭向牙槽骨高度及厚度。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，同一組病例治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率和頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。3 組病例組間比較采用方差分析，進行統計學處理，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組病例一般資料比較見表2。

2.2 種植體周圍黏膜生長情況

2.2.1 術后24 h 術區疼痛情況比較統計學結果顯示差異無統計學意義，（P＞0.05）。見表3。

表2 3 組一般資料比較Tab.2 Comparison of general data among the 3 groups ±s

表2 3 組一般資料比較Tab.2 Comparison of general data among the 3 groups ±s

分組翻瓣治療組Bio-Oss+生物膜組Bio-Oss+生物膜+PRF 組P 值例數（n）30 30 30年齡（歲）41.2±2.30 40.7±1.90 42.3±2.10 0.573性別（男/女）13/17 10/20 11/19 0.519骨喪失（mm）4.80±1.028 5.07±0.724 4.97±0.911 0.443出血指數2.88±0.32 2.67±0.19 2.91±0.24 0.492牙周袋深度（mm）5.08±1.028 5.30±0.828 5.22±0.793 0.410

表3 3 組術后24 h 疼痛情況比較Tab.3 Comparison of postoperative pain in the 3 groups at 24 h 例

2.2.2 術后1周術區黏膜的顏色情況比較統計學結果顯示差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3 組術后1 周術區黏膜顏色情況比較Tab.4 Comparison of mucosal color in the surgical area 1 week after operation in the 3 groups 例

2.2.3 術后1周術區黏膜的腫脹度情況比較統計學結果顯示差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 3 組術后1 周術區黏膜腫脹度情況比較Tab.5 Comparison of the degree of mucosal swelling in the surgical area 1 week after operation in the 3 groups 例

2.2.4 術后1周術區探診出血指數情況比較統計學結果顯示差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

2.3 成骨情況結果比較

2.3.1 術后不同時期新骨密度比較數據經Levene′s 檢驗方差齊性檢驗顯示方差齊（P＞0.05）。見表7。

表6 3 組術后1 周術區探診出血情況比較Tab.6 Comparison of intraoperative bleeding in the 3 groups 1 week after surgery 例

表7 3 組術后3、6 個月新骨密度情況比較Tab.7 Comparison of new bone mineral density in 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，%

表7 3 組術后3、6 個月新骨密度情況比較Tab.7 Comparison of new bone mineral density in 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，%

注：方差分析后t 檢驗，P=0.05

分組翻瓣治療組Bio-Oss+生物膜組Bio-Oss+生物膜+PRF 組P 值術后3 個月0.472±0.036 0.538±0.019 0.589±0.032 0.00術后6 個月0.522±0.029 0.601±0.017 0.647±0.021 0.00

2.3.2 術后不同時期牙槽骨唇腭向骨厚度比較數據經Levene′S 檢驗方差齊性檢驗顯示方差齊（P＞0.05）。見表8。

表8 3 組術后3、6 個月唇腭向骨厚度情況比較Tab.8 Comparison of the thickness of labial palatal bone between the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

表8 3 組術后3、6 個月唇腭向骨厚度情況比較Tab.8 Comparison of the thickness of labial palatal bone between the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

注：方差分析后t 檢驗，P=0.05

分組翻瓣治療組Bio-Oss+生物膜組Bio-Oss+生物膜+PRF組P值術前0.916±0.033 0.827±0.019 0.914±0.021 0.587術后3個月2.779±0.027 3.169±0.062 3.549±0.013 0.00術后6個月3.998±0.011 4.365±0.029 4.712±0.105 0.00

2.3.3 術后不同時期牙槽骨唇腭向骨高度比較數據經Levene′s 檢驗方差齊性檢驗顯示方差齊（P＞0.05）。見表9。

2.3.4 術后不同時期患齒近中與遠中平均值之差（寬度）比較數據經Levene′s 檢驗方差齊性檢驗顯示方差齊（P＞0.05）。見表10。

表9 3 組術后3、6 個月唇腭向骨高度情況比較Tab.9 Comparison of the height of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

表9 3 組術后3、6 個月唇腭向骨高度情況比較Tab.9 Comparison of the height of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

注：方差分析后t 檢驗，P=0.05

分組翻瓣治療組Bio-Oss+生物膜組Bio-Oss+生物膜+PRF組P值術前1.188±0.029 1.210±0.112 1.137±0.061 0.601術后3個月3.172±0.036 3.673±0.114 4.119±0.009 0.00術后6個月4.120±0.023 5.069±0.209 5.122±0.145 0.00

表10 3 組術后3、6 個月患齒寬度情況比較Tab.10 Comparison of the width of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

表10 3 組術后3、6 個月患齒寬度情況比較Tab.10 Comparison of the width of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

注：方差分析后t 檢驗，P=0.05

分組翻瓣治療組Bio-Oss+生物膜組Bio-Oss+生物膜+PRF組P值術前1.350±0.610 1.170±0.588 1.090±0.539 0.601術后3個月3.119±0.036 3.673±0.098 4.119±0.151 0.00術后6個月4.116±0.023 4.569±0.209 5.210±0.145 0.00

2.4 手術成功率及種植體存活率術后3 組患者種植體均無松動，種植部位無疼痛、麻木、感覺異常等。種植體基臺周圍黏膜均無紅腫、出血，創口愈合良好，未出現感染及骨粉排出等情況。X 線檢查顯示種植體周圍無透射區，未見進行性骨吸收。

3 討論

大量免疫細胞釋放的炎性因子在調節炎癥反應和抗感染方面有著積極的作用［9］。近年來，越來越多的研究表明PRF 在促進傷口或手術創面愈合等方面具有重要的治療價值［10-13］。而且就其制備而言，PRF 膜壓制簡單、成本較低，不涉及抗凝劑的使用，彈性和柔韌性高，細胞因子釋放速度緩慢，可長期保存［14］。因此，臨床上越來越多地將PRF 應用于促進軟組織愈合以及骨組織缺損修復［15-16］。

本研究中，實驗組以生物膜作為臨床對照，綜合評價了PRF 聯合Bio-Oss 骨粉在種植體周圍炎骨缺損重建治療中的應用效果。結果發現，PRF組能促進各階段口腔內術區黏膜的軟組織生長情況，其在黏膜顏色、黏膜腫脹度、探診出血指數等方面均優于生物膜組及翻瓣治療組（P＜0.05）。另外，PRF 聯合Bio-Oss 骨粉在周圍骨密度、唇腭向骨厚度、唇腭向骨高度、骨寬度等方面的增加明顯優于對照組，這就說明PRF 不僅在促進軟組織愈合方面效果較好，在促進骨缺損組織重建方面也效果顯著。筆者可以得出初步結論：PRF 聯合Bio-Oss 骨粉用于骨缺損重建治療，不僅能夠促進種植體植骨術后周圍黏膜軟組織的有效愈合、減輕炎癥反應，另一方面能形成具有一定厚度。成熟度高的角化牙齦組織，這些都對種植體周圍炎骨移植手術最終的骨結合有著積極的作用。

PRF 作為自體移植物，盡管在其在骨移植、種植體種植及口腔修復等領域有著廣泛的應用，但其也有著相應局限的一面，PRF 制作的成功及應用直接依賴于采血及離心的正確操作［17-18］。另外，該研究方案也存在一定的局限性，有研究發現PRF 可促進早期骨組織再生的速度，但不能增加新生骨的量，對于其成骨作用的遠期臨床效果還有待跟蹤觀察［19-20］。尤其是聯合其他生物材料使用時，PRF 在與其他材料混合后本身就占據一定的體積，術后幾周內，當PRF 被逐步吸收，相對疏松的剩余生物骨材料對軟硬組織再生的影響尚不完全確定。除此之外，PRF 技術盡管在治療牙周骨缺損方面應用較多，但研究時間尚短，其遠期的治療效果尚須更大的樣本量進行深入的研究。