腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用研究

皮遠濤

(咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000)

人體內(nèi)部左右肝管匯合位置之上出現(xiàn)分支膽管結(jié)石即肝膽管結(jié)石，肝膽管結(jié)石是一種臨床上常見的高發(fā)性消化系統(tǒng)疾病[1]。肝膽管結(jié)石一般為膽紅素結(jié)石，能夠單獨存在而不影響肝外部膽管結(jié)石，且經(jīng)常與外部結(jié)石相結(jié)合，引發(fā)膽管梗阻[2]。目前臨床多采取開腹手術(shù)取出患者體內(nèi)的肝膽管結(jié)石，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者修復(fù)創(chuàng)傷速度慢[3]。近年來腹腔鏡肝切除微創(chuàng)手術(shù)憑借愈合快、傷小的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于治療肝膽管結(jié)石，而膽道鏡取石術(shù)具有無痛、取石快等特點，兩者聯(lián)合使用能夠起到相互輔助作用。我們對腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果進行了探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月至2018年8月收治的94例肝膽管結(jié)石患者作為觀察對象，根據(jù)手術(shù)實施方案將患者分為對照組和觀察組，每組47例。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會許可。入選標準：①經(jīng)各項檢查符合肝膽管結(jié)石診斷標準者；②無手術(shù)史者；③對研究內(nèi)容無異議且本人及家屬簽署了知情同意書者。排除標準：①存在手術(shù)禁忌者；②不配合治療者；③有嚴重膽囊炎者；④有精神疾病、意識不清者。對照組男30例，女17例；年齡21～63歲，平均(42.31±10.12)歲；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級30例，Ⅲ級1例。觀察組男28例，女19例；年齡22～65歲，平均(42.33±10.15)歲；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級29例，Ⅲ級1例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采取氣管插管進行全身麻醉處理，并連接麻醉監(jiān)測儀。對照組采取開腹切除手術(shù)方案：在患者右肋緣下造一個切口，然后沿膽總管將肝管、膽總管切開至肝管匯聚部位，造一個“Y”狀切口。接著進行取石，若發(fā)現(xiàn)患者合并肝內(nèi)結(jié)石，需切開肝內(nèi)膽管進行取石，手術(shù)后將引流管放置腹腔內(nèi)將結(jié)石引出。

觀察組采取微創(chuàng)手術(shù)方案(腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù))。①首先在患者臍孔下側(cè)造一個長1.5～2cm的切口，將套管針垂直并緩緩刺入腹腔，向內(nèi)充氣，待腹腔內(nèi)出現(xiàn)氣體沖出聲后立即拔出套管芯并向內(nèi)置入腹腔鏡，打開儀器光源。使用無菌枕墊高患者頭部，并協(xié)助其維持仰臥姿勢。主刀醫(yī)生利用腹腔鏡查探胃十二指腸及肝臟周圍網(wǎng)膜粘連情況，在腹部恒壓狀態(tài)下對粘連部分進行分離操作。再通過腹腔鏡確認肝膽管結(jié)石形狀及位置，然后對患者第一肝門進行鞘外阻斷(直接用切割閉合器切斷肝實質(zhì)中解剖出的病變側(cè)肝蒂)，令肝臟表面快速出現(xiàn)缺血線。采用鉗夾肝十二指腸韌帶控制肝血流方式對肝門部粘連情況嚴重者進行分離處理，防止血液流入肝中。②緊接著使用超聲刀快速切斷肝圓韌帶，讓第二肝門內(nèi)的肝靜脈充分暴露，進而切斷病變側(cè)三角韌帶及冠狀韌帶(切除肝右葉或者肝右后葉，需在第三肝門肝短血管已被分離的情況下進行)。設(shè)定中心靜脈壓力為0～5cmH2O后，利用腹腔鏡確定肝臟經(jīng)絡(luò)分布及肝膽管結(jié)石情況，以肝臟表面的缺血線為基準，利用超聲刀切斷肝組織。出現(xiàn)較難切除的情況可使用鈦夾等手術(shù)工具進行輔助。③應(yīng)用電凝對肝臟斷面進行止血后，采用電鉤縱向切開法在膽總管沒有血管分布的區(qū)域，對膽管前壁進行穿孔(大小為1cm)，使用纖維膽道鏡經(jīng)劍突下側(cè)孔道插入肝膽管結(jié)石的位置，同樣利用網(wǎng)籃將小結(jié)石取出，對于體積較大結(jié)石采取液電碎石措施，再用網(wǎng)籃取出碎石，繼而用導(dǎo)尿管對肝膽管進行反復(fù)沖洗。④通過纖維膽道鏡檢查肝膽管是否有結(jié)石殘留，確認徹底清除結(jié)石后進行縫合。兩組手術(shù)中切除的肝膽組織及結(jié)石需放入標本袋內(nèi)。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時間，對比術(shù)后患者腹腔積液、結(jié)石殘留、切口感染癥狀出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者切口大小、術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間比較

如表1所示，兩組患者在手術(shù)中的出血量無顯著差別(P>0.05)；而觀察組患者手術(shù)切口比對照組小，患者術(shù)后首次下床時間比對照組短(P<0.05)，兩組間差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時間比較

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較

如表2所示，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.02%比觀察組的4.26%高(P<0.05)，兩組間差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較

與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

國家經(jīng)濟飛速發(fā)展，人們飲食、生活、工作在不斷發(fā)生變化，不健康飲食和不規(guī)律作息導(dǎo)致越來越多的人患上肝膽管結(jié)石[4]，并出現(xiàn)腹腔積液、結(jié)石殘留、切口感染等并發(fā)癥，對身心健康危險極大[5]。

早期臨床上靠純藥物治療排石率低，而開腹切除手術(shù)方式因根治率高、療效顯著逐漸被廣泛應(yīng)用于治療肝膽管結(jié)石。因開腹切除手術(shù)使患者機體造成較大損傷，切口愈合時間長、易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以探究微創(chuàng)手術(shù)在肝膽管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用具有重要意義[6-7]。近年來腹腔鏡肝切除技術(shù)日益成熟，患者術(shù)后切口愈合速度快、疼痛感較小，因此，腹腔鏡肝切除成了治療肝膽管結(jié)石熱門手術(shù)方式[8-9]。纖維膽道鏡是一種順應(yīng)纖維光學(xué)高速發(fā)展潮流研發(fā)出的診斷膽道疾病新型醫(yī)療器械，能夠讓醫(yī)生在手術(shù)過程中更直觀的了解肝膽管黏膜是否存在血腫、潰爛等情況，有助于對后續(xù)手術(shù)進展做出精確判斷，避免手術(shù)給患者帶來的痛苦和危險[10]。本研究中，向患者腹腔內(nèi)充氣，加大了腹腔內(nèi)部空間，腹腔內(nèi)部組織能夠清晰展現(xiàn)在手術(shù)人員眼前，提高對粘連部分進行分離操作的效率。對觀察組患者術(shù)中采用鞘外阻斷方式，令其肝臟表面呈現(xiàn)一條缺血線，沿著缺血線切斷肝組織，能有效防止血液流入肝中；使用鉗夾肝十二指腸韌帶也能夠起到阻血入肝的作用。肝臟斷面進行止血處理后，使用纖維膽道鏡插入肝膽管，對機體造成的創(chuàng)傷較小，提高了取石成功率。研究結(jié)果中，兩組患者在手術(shù)中的出血量無顯著差別(P>0.05)，而觀察組患者手術(shù)切口比對照組小，患者術(shù)后首次下床時間比對照組短；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液、結(jié)石殘留、切口感染癥狀的人數(shù)較多，并發(fā)癥出現(xiàn)概率(17.02%)比觀察組(4.26%)高，組間差異大(P<0.05)，說明采取腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)方案對肝膽管結(jié)石患者進行治療，效果優(yōu)于開腹切除手術(shù)方案。

綜上所述，腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果顯著，能夠有效提高手術(shù)取石率。手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)速度較快，且手術(shù)安全性高，最大程度避免了患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用推廣。