海藻酸鈉微球經TACE聯合DC-CIK治療原發性肝癌的效果及對血清MIF、NGAL水平的影響

滕偉峰 毛琦淇 魯俊

[摘要] 目的 研究海藻酸鈉微球經肝動脈栓塞化療術（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）聯合自體細胞免疫療法治療原發性肝癌的效果及對血清MIF、NGAL水平的影響。 方法 選取2015年2月～2018年2月期間120例在我院住院的原發性肝癌患者為研究對象，使用隨機數字表將以上患者分為兩組，每組患者60例，觀察組患者采用海藻酸鈉微球經TACE聯合DC-CIK治療，對照組患者僅采用海藻酸鈉微球經TACE治療，治療8周。觀察兩組患者治療效果、臨床受益、血清MIF、NGAL水平及不良反應之間的差異。 結果 經過治療，觀察組患者的臨床受益情況，包括疼痛減輕、體力改善、體重增加顯著優于對照組，觀察組患者的腫瘤控制率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者的血清MIF、NGAL水平均顯著下降，且觀察組患者的血清MIF、NGAL水平低于對照組，兩組患者的發生發熱、皮疹、肝區疼痛之間的差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 海藻酸鈉微球經TACE聯合DC-CIK顯著下調原發性肝癌患者血清MIF、NGAL水平，治療效果顯著，安全性較好。

[關鍵詞] 海藻酸鈉微球;肝動脈栓塞化療術;血清巨噬細胞移動抑制因子;原發性肝癌;中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白

[中圖分類號] R735.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）06-0001-04

[Abstract] Objective To study the effect of transcatheter arterial chemoembolization （TACE） combined with autologous cellular immunotherapy on primary liver cancer and its effect on serum MIF and NGAL levels. Methods A total of 120 patients with primary liver cancer who were hospitalized in our hospital from February 2015 to February 2018 were enrolled. The patients were divided into two groups using a random number table， with 60 patients in each group. Patients in the observation group were treated with sodium alginate microspheres via TACE combined with DC-CIK. Patients in the control group were treated with sodium alginate microspheres only with TACE for 8 weeks. The differences in treatment outcome， clinical benefit， serum MIF， NGAL levels， and adverse events were observed between the two groups. Results After treatment， the clinical benefit including pain relief， physical strength improvement， and weight gain of the observation group was significantly better than that of the control group. The tumor control rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The serum MIF and NGAL levels of the two groups were significantly decreased， and the serum MIF and NGAL levels in the observation group were lower than those in the control group. There was no statistical difference between the two groups in terms of fever， rash， and liver pain（P>0.05）. Conclusion Sodium alginate microspheres by TACE combined with DC-CIK significantly down-regulate the levels of serum MIF and NGAL in patients with primary liver cancer. The therapeutic effect is significant and the safety is good.

[Key words] Sodium alginate microspheres; Hepatic artery embolization chemotherapy; Serum macrophage migration inhibitory factor; Primary liver cancer; Neutrophil gelatinase-associated lipocalin

肝癌是目前世界上常見的惡性腫瘤之一，近年來，隨著手術治療手段不斷改進，肝癌手術成功率不斷提升。肝癌發病較為隱匿[1]，多數臨床確診已經為中晚期肝癌，所以在臨床早期發現肝癌，對于患者的治療以及預后具有積極的意義[2]。肝動脈栓塞化療術（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是臨床治療原發性肝癌的微創手段之一，對于患者的總生存期的延長具有重要意義。而對于晚期肝癌患者而言，由于常合并有肝硬化、門脈癌栓以及多處遠端轉移，無法開展手術治療或射頻治療等，TACE手術就成為此類患者治療的首選[3]。自體細胞免疫療法（DC-CIK）是近年來新發展的免疫治療方法，通過對患者癌細胞以及免疫功能的調節，降低腫瘤復發和轉移，對于患者的治療和預后具有積極的意義。血清巨噬細胞移動抑制因子（MIF）水平在一定程度上反映了患者的免疫功能[4]，而中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）則與患者的預后密切相關[5]。本研究將通過海藻酸鈉微球經TACE聯合DC-CIK治療原發性肝癌的效果及對血清MIF、NGAL水平的影響，為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2018年2月期間120例在我院住院的原發性肝癌患者為研究對象，其中，男57例，女63例，50歲以下患者27例，51～60歲患者51例，61～70歲患者42例，病程：0～1年患者59例，1～2年患者61例，胰腺癌TNM分期[6]，臨床T分期，T2患者43例，T3患者51例，T4患者26例;臨床N分期，N0患者60例，N1患者31例，N2患者26例，N3患者3例。按照隨機原則，使用隨機數字表將以上患者分為兩組，每組患者60例，兩組患者的性別、年齡、病程、癌癥類型之間的差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會論證通過。見表1。

納入標準：①符合原發性肝癌診斷標準[7];②預計生存時間>6個月;③KPS[8]評分均≥70分;④對本次研究使用藥物無用藥禁忌;⑤患者知情且同意本研究方案。排除標準：①心、肝、腎功能嚴重不全者;②存在交流障礙的患者;③血常規異常患者;④不配合本研究方案患者。

1.2 研究方法

觀察組患者采用海藻酸鈉微球經TACE聯合DC-CIK治療，對照組患者僅采用海藻酸鈉微球經TACE治療，治療8周。

海藻酸鈉微球經TACE：對患者進行麻醉后，使用seldinger技術，經患者股動脈進行穿刺插管，在數字減影血管造影儀的確認下，對患者的腹腔動脈以及腸系膜上動脈進行造影檢查，對患者肝臟的供血情況進行準確評估，明確病灶部位的血液供應后，選擇性將導管插入到患者的供血動脈內，使用表阿霉素（浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H20183145）30 mg、氟尿嘧啶（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H31020593）1000 mg以及碘化油形成乳液栓塞，使用海藻酸鈉微球對患者進行栓塞。

DC-CIK治療：使用血細胞分離機器對患者進行采血70～80 mL，對分離所得單核細胞進行進一步處理。對采集的懸浮細胞使用無血清細胞培養液重懸分層細胞和干擾素40 mL，加入事先調配的培養瓶中，培養瓶中事先放置有anti-HumanCD3以及RetroNetin，培養第3天，根據細胞的生長情況，適當補全培養液，培養第4天，將培養瓶中的淋巴細胞轉至2個培養袋繼續培養，則上述淋巴細胞經誘導擴增為CIK細胞。對于貼壁細胞，將貼壁細胞轉至含有中性粒細胞/巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）、人白介素4（rhlL-4）和FMS樣酪氨酸激酶3配體（Flt3L）的培養基中繼續培養，培養條件為37℃、5%二氧化碳，適時對培養基中相關因子進行補充，培養第6天進行負載肝癌共同抗原，促進患者樹突細胞成熟，收集成熟的樹突細胞，與患者的CIK細胞按照1：50比例進行共同培養，負載抗原的DC細胞將腫瘤抗原成分進行提交給CIK細胞，激活患者的CIK細胞，通過對患者的回輸，使患者能夠識別腫瘤細胞，從而進行殺滅癌細胞。在對患者進行TACE手術和DC-CIK間隔1周。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者臨床受益比較? 臨床受益標準：患者臨床反應中疼痛減緩、體力改善、體重增加中任意指標改善，并維持4周以上，則為臨床受益。疼痛減緩：鎮痛類藥品用量降低50%以上或自我感覺疼痛降低50%以上;體重增加：體重增加在7%以上;體力改善：Karnofsky評分[9]增加20%以上。

1.3.2 兩組患者臨床療效比較? 療效評價標準[10]：所有患者治療1個月后，對患者開展療效評價。患者療效的評價采用實體瘤療效評價標準（RECIST）進行。詳細評價標準為患者所有靶病灶完全消失，定義為完全緩解（CR）;患者靶病灶在進行最長直徑測量時，比剛入組時減少20%～30%，定義為部分緩解（PR）;患者靶病灶在進行最長直徑測量時，比剛入組時增加20%～30%，定義為疾病進展（PD）;患者情況在部分緩解和病情進展之間，定義為疾病穩定（SD）。腫瘤控制率=（CR+PR）/總例數×100%。

1.3.3 兩組患者血清MIF、NGAL水平比較? 分別于治療前和治療后對患者進行靜脈抽血4 mL，3000 r/min，15 min，取上清液，采用酶聯免疫法對患者的血清MIF、NGAL表達水平進行比較。

1.3.4 不良反應比較? 分別對兩組患者治療期間可能出現的發熱、皮疹、肝區疼痛等情況進行比較。

1.4 統計學方法

所有數據均使用統計軟件SPSS16.0進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床受益比較

觀察組患者的臨床受益情況，包括疼痛減輕、體力改善、體重增加顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療效果比較

經過治療，觀察組患者的腫瘤控制率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者血清MIF、NGAL水平比較

治療前，兩組患者的血清MIF、NGAL水平之間差異不存在統計學意義（P>0.05），經過治療后，兩組患者的血清MIF、NGAL水平均顯著下降，且觀察組患者的血清MIF、NGAL水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者不良反應比較

兩組患者發生發熱、皮疹、肝區疼痛比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3討論

據流行病學調查顯示，我國肝癌患者的發病情況約占全世界的55%[11]，其中，腫瘤的侵襲和轉移是目前患者死亡的重要原因。在過去20年的發展中，人們對于肝癌的發病機制、早期診斷手段以及治療措施均有了較大的進展，但是在臨床工作中，一些由于疾病進展較快、診斷時間較晚的肝癌患者往往無法進行手術，對于不能進行手術治療的患者，TACE 就成為目前治療的最佳選擇之一[12]，該種手術方法可在影像學的支撐下，經導管將化療藥物直接作用于患者的病灶部位，通過抗癌藥物以及藥物微球直接對病灶部位血供進行切斷，導致腫瘤病灶部位的局部壞死，進而達到治療的目的。該種手術模式下，可最大限度保障患者的肝功能，但是從長遠效果分析，該種手術措施腫瘤細胞清除率不理想，殘留的腫瘤細胞以及周邊組織，極易造成患者腫瘤細胞的復發。近年來新興發展的DC-CIK技術[13]，則在一定程度上對患者的殘存癌細胞進行自體免疫殺滅，病理生理學中，通過對患者免疫細胞的抗原培養，進行自體免疫樹突細胞的回輸，改善免疫殺傷作用，糾正晚期肝癌患者的免疫抑制狀態，提升生命質量。通過對患者的自我免疫細胞的體外培養回輸，提升局部免疫細胞水平，提升免疫細胞殺傷作用，對于殘留腫瘤細胞的清除具有積極的意義。

本研究中，觀察組患者的臨床受益情況以及治療效果顯著優于對照組，提示通過對患者的微創栓塞聯合DC-CIK治療，不僅對患者的腫瘤細胞進行及時清除，同時對于腫瘤細胞周邊和其他侵染性肝臟腫瘤細胞進行自我免疫殺滅，對于患者的治療效果的提升具有積極的意義[14]。劉麗[15]對晚期肝癌患者的TACE和DC-CIK聯合治療，患者的治療效果顯著，患者預后生存率顯著提升，與本研究一致。

另外，對肝癌患者的血清MIF以及NGAL的研究顯示，觀察組患者的治療后血清MIF以及NGAL表達水平顯著低于對照組，提示NGAL參與多種腫瘤細胞的發生發展，分子生物學認為NGAL屬于脂質類運載蛋白的一種，其核酸位置位于患者的染色體9q34，大小為5869 bp，具有典型的脂質載脂蛋白β折疊桶結構，其遠端可通過對金屬蛋白酶分子形成顯著的二硫鍵，形成異源二聚體，調節金屬蛋白酶活性，進而調控患者的腫瘤生長。同時，NGAL與腫瘤患者的病理分期密切相關，其參與了患者腫瘤的侵染浸潤[16]。MIF則是由患者的T淋巴細胞分泌產生的細胞因子，具有多種生物學功能，在炎癥反應以及腫瘤的惡化過程中，MIF可作為重要紐帶進行調節，其通過對炎性因子的促進分泌以及癌變促進作用，促進患者的疾病進展。另外，MIF還可通過對患者的信號級聯傳導通路的活化和分化，促進患者的肝細胞發生癌變的速度[17]。劉桃桃等[18]通過肝癌患者的疾病進展與血清MIF水平的研究中指出，患者的血清MIF水平與患者的疾病進展呈現正相關。張敏敏等[19]在對肝癌患者的診斷研究中指出，NGAL與患者的疾病進展密切相關，從側面進一步驗證了TACE聯合DC-CIK治療患者的治療效果顯著，與本研究一致。

綜上所述，海藻酸鈉微球經TACE聯合DC-CIK顯著下調原發性肝癌患者血清MIF、NGAL水平，治療效果顯著，安全性較好，建議在臨床進行推廣。

[參考文獻]

[1] 徐后云，余細平，馮銳，等. 肝癌患者肝動脈化療栓塞術后相關性膽管損傷與血管栓塞位置的關系及臨床預后分析[J]. 中華腫瘤雜志，2017，39（5）：355.

[2] 羅君，邵國良，鄭家平，等.原發性肝癌肝動脈化療栓塞術后腹痛的發生規律及影響因素[J].介入放射學雜志，2017，26（7）：613-617.

[3] 黃誠，曹曉征，王錦鋒，等.肝動脈化療栓塞術聯合（125）I治療結直腸癌術后肝轉移的療效觀察[J].廣東醫學，2017，38（12）：1895-1896，1900.

[4] 武中林，吳勇超，楊超，等.原發性肝癌經導管肝動脈化療栓塞術后應用不同保肝方案的效果比較研究[J].中國全科醫學，2017，20（23）：2862-2867，2874.

[5] 蘇子劍，張劍華，潘群雄，等.天冬氨酸氨基轉移酶血小板比值可作為肝癌經肝動脈化療栓塞術后的預后指標[J].福建醫科大學學報，2017，51（5）：316-322.

[6] 廖玉波，趙妍，胡鴻濤，等. 肝動脈化療栓塞術治療原發性肝細胞癌預后影響因素分析[J]. 中國介入影像與治療學，2017，14（12）：729-733.

[7] 劉會春. 中國原發性肝癌治療指南解讀[J]. 肝膽外科雜志，2013，21（1）：12-14.

[8] 霍亮.化療栓塞術聯合恩度對中晚期肝癌患者實體腫瘤、KPS評分及VEGF水平的影響[J].河南醫學研究，2016，25（1）：64-65.

[9] Rades D，Bolm L，Kaesmann L，et al. Karnofsky performance score is predictive of survival after palliative irradiation of metastatic bile duct cancer[J]. Anticancer Research，2017，37（2）：949.

[10] 方世記，鄭麗云，趙中偉，等. 肝動脈化療栓塞術聯合胸腺肽α1治療對中晚期原發性肝癌免疫細胞自噬的影響[J]. 中華醫學雜志，2017，97（25）：1942.

[11] 李博，谷鐵樹，張毅博，等.經導管肝動脈灌注化療栓塞術聯合三維適形放療治療中晚期肝癌的臨床療效研究[J].中國全科醫學，2017，20（33）：4121-4124，4129.

[12] Rong JJ，Liang M，Xuan FQ，et al. Thrombin-loaded alginate-calcium microspheres：A novel hemostatic embolic material for transcatheter arterial embolization[J]. International Journal of Biological Macromolecules，2017，104（Pt A）：1302-1312.

[13] Fu C，He F，Tan L，et al. MoS2 nanosheets encapsulated in sodium alginate microcapsules as microwave embolization agents for large orthotopic transplantation tumor therapy[J]. Nanoscale，2017，9（39）：14846.

[14] Liang YJ，Yu H，Feng G，et al. High-performance poly（lactic-co-glycolic acid）-magnetic microspheres prepared by rotating membrane emulsification for transcatheter arterial embolization and magnetic ablation in VX2 liver tumors[J]. ACS Applied Materials & Interfaces，2017，9（50）：43478-43489.

[15] 劉麗.肝動脈栓塞化療術聯合自體DC--CIK細胞治療晚期肝癌的隨機對照研究[D].上海：第二軍醫大學，2014.

[16] He W，Huang Z，Zhou S，et al. The effect of DC+CIK combined therapy on rat liver cancer model and its modulatory effect on immune functions[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2018，22（3）：778-785.

[17] Sandow TA，Arndt SE，Albar AA，et al. Assessment of response to transcatheter arterial chemoembolization with doxorubicin-eluting microspheres：Tumor biology and hepatocellular carcinoma recurrence in a 5-year transplant cohort[J]. Radiology，2017， 286（3）：170731.

[18] 劉桃桃，張士德. 三氧化二砷對肝癌細胞侵襲和轉移能力的影響[J]. 現代腫瘤醫學，2017，25（22）：3708-3712.

[19] 張敏敏，胡秋月，余祖江.NGAL聯合甲胎蛋白檢測對原發性肝癌的診斷價值[J].河南醫學研究，2017，26（24）：4441-4443.

（收稿日期：2019-03-26）