托管模式下醫聯體基層人才培養路徑體驗與思考

吳利納 馬新翠 馬秀華

[摘要] 目的 探討托管模式下醫聯體內基層人才培養的有效路徑。 方法 采用質性研究的深度訪談法，對北京市一家托管模式下醫聯體單位的12名管理者及業務骨干進行訪談。 結果 提煉出三個主題：求賢若渴，被托管醫院的人力資源現狀;撥云見日，人才培養方向及內容漸清晰;因需而生，人才培養形式多樣化。 結論 在人才培養方向、內容及方式上建立了有效的人才培養路徑;為建立人才培養長效機制，應加強政策支持，同時需關注教學風險，以保障患者的安全。

[關鍵詞] 人才培養;路徑;醫療聯合體;托管

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）06-0169-04

[Abstract] Objective To investigate an effective method for grassroots-oriented talent training under the trusteeship of medical treatment alliance. Methods Twelve managers and core members from hospitals of the medical treatment alliance in a single trust in Beijing were interviewed using the in-depth interview as a qualitative research technique. Results Three refined themes were proposed， including “urgent need for talents--the present situation of human resources in trust hospitals”，“dispelling clouds of confusion--a gradually clear picture of training goal and content” and “established by necessity--a talent management system for diversity training”. Conclusion Effective methods were developed based on the goal， content and forms of talent training in this study. In brief， political support must be enhanced for a long-term mechanism， and risks of training must be highlighted to ensure safety for patients.

[Key words] Talent training; Path; Medical treatment alliance;Trusteeship

醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）是分級診療的載體，是我國深化醫藥衛生體制改革的一項重要舉措。目前，我國已形成多種形式的醫聯體類型，如契約式、股份式、托管式、集團式及兼并式醫聯體等[1]。其中，托管式醫聯體是在政府授權下，由高級別的醫療機構托管低級別的醫療機構，通過托管方式，逐步實現患者在醫聯體內的大醫院進行救治、在社區及一二級醫院或康復院護理院進行康復、在社區或居家能得到家庭醫生團隊服務的要求[1-2]。分級診療格局的形成與落地，需要突破基層人才匱乏的限制與禁錮，同時，也賦予了高級別醫療機構對其進行人才培養的重任。醫聯體核心醫院是一所大型三級綜合醫院，分別于2014年和2017年托管兩家基層醫療機構（均為一級醫院;社區衛生服務中心）。托管后，醫聯體內部進行管理構架改革，實施醫聯體內統一法人治理、核心醫院統一管理模式，在資源共享，利益共享，責任共擔的管理體制下，探討人才培養經有效路徑，本課題對上述醫聯體建設中的關鍵人物進行了訪談，并提出存在問題及改善策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018年7～9月，選取核心醫院、被托管醫院12名管理者為訪談對象，樣本量以受訪者的資料無新的主題出現，信息達到飽和為止。

1.2 方法

1.2.1 資料收集? 采用質性研究方法中的現象學研究方法，以面對面、半結構深入訪談的形式收集資料。訪談采用知情同意原則，為保護受訪者隱私，該研究承諾以序號A～L代替其姓名，分別為核心醫院人員A-D（醫聯體建設小組組長A、組員B、核心醫院到被托管醫院擔任掛職副院長C-D），被托管醫院人員E-L（副院長E、掛職副院長F、醫務科主任G-H、護理部主任I-J、辦公室主任K、全科醫學科主任L）。訪談時間為30～60 min，地點為會議室。在訪談過程中，不加以任何引導和暗示，鼓勵訪談對象圍繞主題敘述，對于較具體的細節進行適當的追問。訪談提綱分別為：核心醫院：醫聯體建設過程中，被托管醫院在人力資源方面存在的問題，如何培養。被托管醫院：醫聯體建設過程中，自身人力資源現狀，在培養方面對于核心醫院的需求。

1.2.2 資料分析? 訪談資料部分錄音并轉錄、部分速記，并采取意義分析方法，在反復閱讀之后，對訪談資料進行歸類編碼及意義凝縮，尋找自然的意義單元和文本主題[3]。

2 結果

2.1 主題一：求賢若渴，被托管醫院（一級醫院）人才培養需求迫切

相對于二三級醫院來說，一級醫療機構在分級診療體系中被賦予了重要的職能，并隨醫聯體建設的逐步推進被不斷體現與落實，如承擔轄區內更多的首診患者，以及核心醫院下轉的疾病恢復期、康復期患者，并對所負責的患者進行長期負責式照顧，對其進行疾病系統管理、隨訪與行為指導，定期評估患者的健康狀況，及時干預或向上轉診等。但一級醫療機構的學科建設有限，日常以公共衛生業務為主，所接觸病例數量及種類少，經驗積累緩慢;人員結構相對偏低，高學歷、高職稱人員匱乏，且因二孩政策放開和崗位空缺等因素導致可安排外出進修學習的人員少，日常工作中缺少專家前輩的指導，技術水平提升困難。因此核心醫院所開展的對被托管醫院的人才培養舉措，是醫聯體工作順利開展的必要環節，也是醫聯體建設的重要目的之一。訪談結果顯示：C-D：“兩個衛生院在托管時，現學歷為大專及以下的醫技人員占80%，職稱為初級及以下者占64.13%，難以適應分級診療中對基層醫療機構的功能定位要求”。L：“一級衛生院（社區衛生服務中心）等基層醫療機構目前主要承擔的任務時全科醫學和公共衛生服務，特別是家庭簽約后，全科醫生要負責整個生命周期以及整個疾病周期，能夠給予主動健康管理及基本診治，如果診治不了，得告知及為患者轉診到核心醫院進行診療，急性期或危重期過后，回到社區衛生機構進行康復等”，全科醫生意識與能力培養是構建較好分級診療的基礎，依托區域中心醫院培養全科醫師可以產生較好的效果[4]。

2.2 主題二：撥云見日，人才培養方向及內容漸清晰

2.2.1 拓展業務范圍，并以規范化培養為指引? 分級診療體系的目標是建立基層首診、雙向轉診、急慢分治的醫療秩序，表現在醫聯體內實現核心醫院和基層醫院的上下貫通、急慢分治，核心醫院“救治疑難復雜疾病和慢病或康復患者轉出”、基層醫院“留得住人才、接得住患者”。訪談結果顯示：F：“基層醫院（一級衛生院）在被托管前，醫療業務范圍相對狹窄，以大內科為主，婦產科、兒科和外科相對薄弱，部分普通常見疾病的外科手術尚未開展，無急診科和綜合病房等，更缺乏相應人才及制度的配套，難以承接核心醫院下轉的患者，首診患者也很難留得住”。需由核心醫院對被托管院區進行綜合評估和明確功能定位后，共同商討、制定學科及人才培養規劃，建立?？茙头龊腿瞬排囵B聯動機制，對相關業務的開展進行培訓與指導。同時，在臨床診療過程中，為保證醫療質量與醫療安全，核心醫院需結合其實際情況開展核心制度、診療與護理常規、質量標準與技術標準、各項規范等內容的梳理與對接，并進行宣貫培訓，以期提高被托管醫院的診治規范水平。H-J：“兩個被托管醫院都沒有開展常見最基本的外科手術，內科診療范圍比較小，其中一個沒有急診和病房，被托管前，門診量都相對比較低。”D：“希望核心醫院能安排更多的外科醫師來指導常見手術的開展，并將技術含量相對較低的術后患者分流到基層醫院。”B：“核心醫院各個職能部門由專人負責與被托管醫院進行制度等文件的梳理對接和宣貫，并定期進行質控督導，查看落實情況?！?/p>

2.2.2 以慢病、康復人才為培養重點? 醫聯體內各級醫院的功能定位中，慢病患者管理屬于一級醫院的重要職能，但由于管理質量不高，造成許多患者流向上級醫院。核心醫院應關注被托管醫院慢病管理團隊的業務素質并對其進行培養，使其在癥狀評估、健康教育、用藥治療、隨訪監測等方面具備較高的規范管理能力，并能依據病情及并發癥情況，及時將患者上轉至核心醫院。此外，核心醫院應加強其康復理念、康復教育、心肺和神經等方面康復手段的培養，使其有能力接收核心醫院手術后、疾病恢復期的下轉患者，以及慢病需康復的患者。D-E：“核心醫院組建全-專慢病專家團隊、1+N+X專家團隊，每周到被托管醫院開展門診，并進行慢病管理帶教?！盙-I：“康復病房已經組建好，核心醫院康復科、神經科等專家定期進行查房，醫療技術和業務能力均有提升，但護理隊伍人員緊張，存在身兼數職，難以全身心投入病房工作的問題?！盌：“核心醫院自2016年起，連續對其進行了三期康復護理培訓，并選派骨干師資到北京康復醫院進行實操培訓?！?/p>

2.2.3 對管理、藥劑、功能檢查等各方面人才進行同步培養? 管理、藥學和功能檢查部門服務于臨床，同時又能引領臨床，促進臨床快速發展，其重要性不言而喻。核心醫院在醫療質量、醫保及人事等管理方面與被托管醫院進行管理對接，并在管理規范、質控方法等方面進行梳理與培訓，以促使管理效率提升。另外，核心醫院在對被托管醫院藥品目錄及功能檢查項目的評估基礎上，增加被托管醫院的藥品種類、常用檢查項目等，并對其進行藥物用法、功能檢查等項目的培訓，以提高被托管醫院的用藥安全、輔助檢查能力，從而暢通下轉路徑，同時也提升了被托管醫院的整體服務能力。D：“執行院長來之后，給予了大量規范管理理念的灌輸，如今從班子會、院長查房到周質詢等方面規范了好多?！盙-H：“在質量管理理念、質量管理工具、質量持續改進方法、安全管理等方面有培訓，以及實際運用的指導。”F：“在藥物的不良反應、監測、處方管理方面進行了培訓，并派專人下沉進行藥事管理和指導”。K：“通過幾年的托管和制度體系的梳理與宣貫，全院職工的精神面貌和士氣有所提升，質量意識和責任意識明顯增強”。

2.3 主題三：因需而生，人才培養形式多樣化

2.3.1 上下聯動培養? 核心醫院相對于被托管醫院，擁有眾多高學歷、高職稱、區域優秀科技工作者、首席專家、優秀中青年等人才，且核心醫院門診量大，住院患者多，治療手段豐富。對于被托管醫院來說，上送人員至核心醫院進修、短期學習和參觀等，能充分利用各種資源，在實踐中較快地提升專業素質，同時，能夠提升其疾病進展與嚴重程度的判斷能力，從而做到合理轉診。另外，核心醫院選派優秀專家長期駐扎或定期下沉至被托管醫院開展門診、查房、疑難病例討論等診療活動，并結合其實際情況，給予臨床帶教、指導、理論與技能培訓等，同時，雙向流動能夠促進核心醫院與被托管醫院在業務上進行更深層次的溝通，從而隨著業務的開展，給予有針對性的培養。E：“一級醫院的醫生，只有到核心醫院學習，拓展了視野，見識了更重更復雜的疾病，回到一級醫院之后，才能知道怎么管理這類疾病的患者，并正確識別疾病的進展，做到合理轉診?！盉：“醫院選派醫療、藥劑、護理、院感、財務等重點崗位的管理人員和技術人員長期駐扎或定期下沉至被托管醫院，并進行重點崗位人員流動輪換，給予其管理與技術上的指導與支持?！?/p>

2.3.2 分層次培養? 為提高效率，核心醫院在對被托管醫院的人才培養中，逐步形成新入職人員、業務骨干、中層干部的分層次人才培養體系。其中，新入職人員由核心醫院進行統一招聘，并對醫院概況、規章制度、服務溝通等方面進行統一的崗前培訓，以及系列的三基三嚴培訓。業務骨干是醫院的核心力量，對其進行專業能力培養，同時灌輸核心醫院的文化，使其在被托管醫院中更好的起到帶動和影響作用。被托管醫院的中層干部由核心醫院統一選拔和培訓，并會在政策把握、管理方法、凝聚能力等方面給予系列培訓，使其與核心醫院保持一致的管理理念、管理目標及價值取向，從而能更順利的推動醫聯體的整體建設。A：“在人事上實施一體化管理，對醫聯體內新入職人員進行統一招聘和崗前培訓，將中層干部的培訓納入到核心醫院干部培訓管理體系中，并對新入職人員、業務骨干、中層干部進行文化熏陶，使醫聯體內成員更具凝聚力?！?/p>

2.3.3 遠程方式培養? 醫聯體遠程培養方式與是利用現代化信息手段，通過資料會診、實踐指導和理論學習相結合的現代化培養方式，相對便捷高效，省時省力。如核心醫院建立醫聯體門診群、雙向轉診微信群，在群中上傳的檢查資料、探討的內容與相關的知識均可作為珍貴的學習資料，群中所提疑問，會有核心醫院專業人員及時解答。又如核心醫院擁有區域影像診斷中心、心電遠程會診中心等平臺，在為醫聯體單位提供遠程會診服務的同時，為相關人員提供了互動學習及溝通交流的機會。另外，核心醫院為被托管醫院提供了教學視頻、課件等培訓材料，并依據實際需求，給予遠程實時指導與培訓，充分發揮其便捷性及高效性。B：“醫聯體內成員在人力、技術、設備等資源共享的同時，也將知識作為共享目標?！盚：“在互聯網+醫療健康服務的時代，大到會診、技術指導，小到微信視頻，給培訓教學及技術支持帶來了極大的便利性?！盕：“醫聯體內兩家單位發展進度不同、技術范圍不同，應在需求調研的基礎上，有側重有針對的開展不同層級的遠程課程和技術指導”。

3 討論

3.1 多方向多渠道的人才培養機制為醫聯體的有序推進提供了人才保障

訪談結果顯示，托管后兩院區人員的學歷和職稱層次明顯提高，綜合素質和質量意識得到進一步提升?；鶎俞t療機構（一級衛生院）在分級診療體系中擔負重要的職能，優化其人力資源，是實現功能定位的首要步驟。核心醫院逐步建立以規范化培養為指引、以慢病、康復人才為培養重點、對管理、藥劑、功能檢查等各方面人才進行同步培養的橫縱交叉的人才培養模式。通過選派優秀人員到兩院區重點崗位長期駐扎，組建業務專家團隊，下沉到兩院區開展醫療活動，建立基層人員到核心醫院學習和重點崗位人才輪崗等工作機制，逐步建成上下聯動、分層分類與遠程教學相結合的人才培養體系，合理解決人才隊伍在醫聯體內部合理流動，建立人才培養計劃，聯合培養一批留得住、技術一流的專業技術人才，有利于促進醫聯體的“健康發展”[5]。

3.2 加強管理與支持，建立托管模式下醫聯體內基層人才培養長效機制

基層人才培養是醫聯體建設的著力點，托管模式下能將被托管醫院納入到以核心醫院主管院長為領導的培訓組織管理體系中，建立起中長期人才培養規劃及管理目標，且輔以相應的管理規定，如優秀專家下沉、培訓綠色通道等，同時建立核心醫院與被托管醫院院級、職能和科室各層面的溝通機制，及時交換意見和建議，在人才培養上形成良好的互動局面，使培養方向、內容及方式上更具有針對性、豐富性和靈活性。但是，目前在下轉患者方面仍存在壁壘，限制了人才培養及人才使用的空間，需要政策方面給予完善和支持。如給予基層衛生院開放三級手術，擴大基本藥品目錄，爭取配備基本的醫療器械，醫聯體內轉診可享受最大程度利于患者的醫保政策，調整政策使鄉鎮衛生院服務與收益掛鉤等[7-8]，以利于核心醫院分流患者至被托管醫院，較快增加其業務量，充分調動被托管醫院人才培養的緊迫性及積極性;需給予財政撥款或建立基金，以補償核心醫院所投出的培訓成本，從而推進基層人才培養的長效機制建設，使培養后的人才有用武之地，能夠得到充分使用。

3.3 加大全科醫師培養力度，增加基層醫療機構的全科醫師總量

基層醫務人員承擔著繁重的公共衛生任務和基本醫療服務，醫聯體建設的目的是促進患者雙向有序流動，由于被托管醫院許多業務為新開展項目，經驗不足，需由政府或核心醫院牽頭制定上下轉診的病種規范及診療指南，并從政策上向基層首診制傾斜，賦予每位家庭醫師轉診權[9]，并將轉診率和慢病管理率納入到全科醫師考核指標，讓更多全科醫師安心留在基層醫療機構。同時，在各種形式的教學活動中，應遵守核心醫院教學管理規定，落實臨床核心制度，遵守診療護理常規及操作規程，在臨床實踐中，采取“一對一”或“導師制”[10-11]的帶教方式，幫助其梳理診療過程中的風險點，培訓風險防范措施，進行預案演練等，以強化其風險防范意識，降低臨床教學風險，在保障患者安全的原則下，完成人才培養目標。

3.4 加大外部人員引進與招聘力度，配合人才培養機制，強化人才隊伍建設

訪談結果顯示：核心院區提供各類各項的進修學習渠道和人才培養機會，基層衛生院領導也非常重視，希望送出各類人員進修學習。但由于（一級衛生院）因長期吸引力疲軟，工資待遇相對不高等因素導致基層人員相對不足，且特別是二胎政策的放開之后，懷孕、休產假職工較多，導致基層員工身兼多職、繁忙疲憊，無暇參加培訓或學習，特別是3個月以上的輪崗及進修更是無法安排時間參加，實際人才培養效果甚微。因此，政府和基層醫療機構應合理培養、引進和穩定醫務人員，通過培訓、提高工資待遇、增加晉升渠道等方式增強基層醫務人員人才隊伍建設[12-13]。同時，在原有人才培養的基礎上，加大高職稱人員引進和高學歷人員招聘流動，充實基層人員隊伍，讓更多的醫務人員可以參與到高一級學歷教育和專業業務素質培養中來，充分運用各類培養途徑和方法，方可提高基層人員培訓效果。

分級診療是一項系統、艱巨的工作，需要持續性、漸進性發展[14-15]。醫務人員特別是全科醫師作為基層醫療機構的資源核心，引導患者有序就醫、踐行分級診療的主力軍，需要政府、核心醫院、基層衛生院等多層級共同重視與配合，制定更適合的培養和發展路徑，更充分的體現醫務人員勞動價值，為分級診療政策推進提供動力。

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（收稿日期：2019-11-01）