PBL結合繪圖教學模式在胰腺癌患者肝素鈉皮下注射臨床教學中的作用

王葵兒 張方捷 袁美娟

[摘要] 目的 探討問題導向學習（PBL）結合繪圖教學模式在臨床護理帶教中的應用效果。方法 納入2016年6月～2017年6月在我院實習的本科護生78名，按等比例隨機分為觀察組和対照組，觀察組采取PBL結合繪圖教學模式法，對照組采用單純PBL教學模式，利用統計學方法按照參考指標對兩組實習生的考核數據進行對比分析。結果 觀察組理論知識得分明顯大于對照組[（90.31±4.55）分 vs. （81.30±5.69）分]，觀察組臨床實踐技能得分明顯大于對照組[（92.21±4.18）分 vs. （80.31±5.39）分]，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論PBL結合繪圖教學模式在臨床護理帶教中效果顯著，比單純PBL教學模式更具有優勢，更有利于培養學生的循證思維與創新能力，提高臨床護理教學質量，在臨床護理帶教中值得推廣。

[關鍵詞] 問題導向學習;繪圖教學模式;胰腺癌患者;肝素鈉皮下注射

[中圖分類號] G642.4;R-4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）06-0165-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of Problem-based learning（PBL） combined with drawing in clinical nursing teaching. Methods Seventy-eight undergraduate nursing students who took internship in our hospital from June 2016 to June 2017 were randomly assigned to two groups （the observation group and the control group）according to equal proportion. The observation group was taught by the model of PBL combined with drawing， while the control group was taught only by PBL. The assessment data of the two groups were compared and analyzed according to the reference index by statistical method. Results The theoretical knowledge score of the observation group was significantly higher than that of the control group （90.31±4.55） vs. （81.30±5.69）. The clinical practical skills score of the observation group was significantly higher than that of the control group（92.21±4.18） score vs. （80.31±5.39）score. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The teaching model of PBL combined with drawing is significantly effective in clinical nursing teaching. Compared with adopting PBL alone，PBL combined with drawing has more advantages and is more conducive to cultivating students' evidence-based thinking and innovation ability. This model can improve the quality of clinical nursing teaching and is worthy of promotion in classes.

[Key words] Problem-based learning; Drawing teaching model; Patients with pancreatic cancer; Subcutaneous injection of heparin Sodium

護理教學是臨床護理專業的重要內容，隨著醫學事業的發展及社會健康衛生事業的需要，2011年國務院學位辦將護理學設置為一級學科，這標志著護理學將進入快速發展的新階段，但這也給護理臨床教學帶來了新的挑戰，為了抓住發展契機，緊跟時代步伐，傳統教學模式已不能適應新時代需求，教學改革已是當務之急[1]。

問題導向學習（Problem-based learning，PBL）是基于現實問題的以學生為中心的教育模式，目前已廣泛應用于醫學高等教育。PBL教學可以培養學生的批判性思維，調動學生學習動力和積極性，提高學生自主探索能力、團隊合作能力以及解決問題的能力[2]。繪畫是一種視覺藝術，能將抽象的東西以簡單直觀的方式體現出來，可以幫助學生增強理解和記憶能力[3]。繪圖作為一種傳統的教學和學習方法已廣泛應用于各種教學活動，但在護理教學中的可行性和有效性卻鮮有人研究。

胰腺癌是惡性程度最高的實體腫瘤之一，其死亡率位居惡性腫瘤的第七位[4]。目前，根治性手術是胰腺癌唯一有效的治療方法，但由于胰腺的解剖學特點，胰腺癌手術往往創傷大、時間長，使機體血液處于高凝狀態，加之患者術后臥床時間較長，易發生深靜脈血栓，因此有必要對此進行干預。低分子肝素已廣泛用于預防和治療血栓性疾病，包括預防胰腺癌患者術后深靜脈血栓形成，其主要使用方法為皮下注射，因此，低分子肝素鈉的皮下注射已成為臨床中最常見的護理操作之一，但是該操作可導致注射部位疼痛和皮下出血，易引起患者精神緊張，甚至會帶來機體的應激反應，從而影響患者的臨床治療效果，也會降低患者對護理人員的信任[5]。因此，本文以低分子肝素鈉皮下注射的方法為例，旨在探討PBL結合繪畫作為一種新型學習和教學方法的潛力和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年6月在浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院實習的本科護生98名。納入標準：（1）護理學專業的本科生;（2）已完成理論學習階段;（3）之前未有皮下注射的操作經歷。排除標準：（1）非護理學專業的學生;（2）非本科學習階段的學生;（3）在學期間未完成理論學習;（4）之前已有皮下注射的操作經歷。根據以上納入和排除標準，最終78名實習生被納入本研究，其中男生6名，女生72名，平均年齡（22.7±1.5）歲。將78名實習生按等比例隨機分為對照組與觀察組，各39名，所有研究對象均未中途退出研究。兩組間一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用單純PBL護理教學模式，帶教老師根據自己多年的臨床護理經驗提出肝素鈉藥物注射部位的選擇、注射方法、注射后按壓方法等方面引導學生查閱文獻、分析、評價，以學生小組形式8～9人，設立一個比較有組織能力的為小組長，收集大家查閱的資料，同時鼓勵學生自主探索，提出新問題并尋找答案[6，7]。帶教老師對學生表現進行評估。

1.2.2 觀察組? 采用PBL結合繪圖教學模式，在PBL護理教學的基礎上，小組再討論、分享各自的想法后繪圖交給帶教老師，最后由帶教老師進行實地操作，學生結合繪圖依次練習操作。帶教老師對學生表現進行評估。

1.3 觀察組圖片展示[1]

觀察組第一組學生查閱資料后得出：人體腹壁皮下組織相對其他部位較豐富，且范圍較大，是低分子肝素鈉皮下注射的最佳選擇部位，然后查看腹部皮膚未見大的淤斑、硬結及皮膚病者[8]。一般注射部位為腹部臍上5 cm至臍下5 cm，避開臍周1～2 cm，左右為鎖骨中線內外5 cm范圍，輪流注射。學生根據查到的資料繪圖，再討論后畫出腹部注射部位（圖1）。

第二組學生帶教老師首先讓學生看低分子肝素注射針，注意肝素針預留的氣泡，讓學生帶著問題查資料，需不需要排氣，為什么不排氣。學生查閱資料后得出：注射前不排氣，保證注射器內存在微量氣泡，使針尖內無藥物，這樣可以減少注射在皮下組織的藥物濃度，從而降低出血的發生率[9]。學生根據查到的資料繪圖，再討論后畫出留置氣泡注射法（圖2）。

第三組學生討論進針方法，查閱資料后得出：皮下注射肝素鈉主要有兩種方式，一種為傳統的三角肌皮下注射法，針尖斜面向上，以與皮膚呈30°～40°夾角刺入皮下，因患者皮下脂肪厚度存在個體差異，因此易刺入肌層;此外，斜刺時損失相對較大，加上剪切力的作用，因此患者疼痛較明顯[10]。另一種方法是采用垂直進針、保持皮膚皺褶的注射方法，可對局部損傷的小血管起到按壓的作用，可以減少皮下出血的效果[11]。學生根據查到的資料繪圖，再討論后畫出最佳進針方法（圖3）。

第四組學生討論注射前需不需要皮下按摩，查閱資料后得出：注射部位疼痛是低分子肝素鈉皮下注射后常見并發癥，這可能與皮下注射后局部藥物濃度較高等有關[12]，皮膚持續按摩3 min能減輕低分子肝素鈉皮下注射后疼痛[13]。學生根據查到的資料繪圖，再討論后畫出按摩方法（圖4）。

1.4 教學效果評價標準

兩組分別進行理論和實踐考核，理論考核有2位帶教老師共同出一份試卷，試卷內容包括肝素鈉藥物注射部位的選擇、注射方法、注射后按壓方法等，滿分為100分。實踐考核為同2位帶教老師床邊對每一位學生注射肝素鈉藥物在注射部位的選擇、注射方法、注射后按壓方法等方面進行評分，同時評分取平均值。

1.5 統計學分析

采用SPSS14.0統計學軟件進行統計分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法。服從正態分布的計量資料以（x±s）表示，行獨立樣本t檢驗;不服從正態分布的計量資料以中位數和四分位間距表示，組間比較行秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組肝素鈉皮下注射理論知識平均得分為（90.31±4.55）分，明顯高于對照組的（81.30±5.69）分，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組臨床實踐技能平均得分為（92.21±4.18）分，明顯高于對照組的（80.31±5.39）分，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

本研究前瞻性分析了PBL結合繪圖教學模式在低分子肝素鈉皮下注射臨床護理帶教中的應用效果，結果發現這種教學模式是一種有效且有趣的學習方法，有助于增強學生對教材內容的記憶，使其更容易理解這些內容。采用PBL結合繪圖教學模式的學生理論知識和臨床實踐技能平均得分均明顯大于采用單純PBL教學模式的學生。此外，在查詢資料的過程中，學生能夠從大量數據和信息中篩選出有用的東西，通過小組討論和評價，結合繪圖，從而使其更積極地參與到學習過程中，提高教學效果。

PBL教學方法在現代醫學高等教育中扮演著重要角色，其以問題為導向，以學生為中心，讓學生帶著問題自主探索問題的答案，通過搜索大量資料、相互交流，從而使學生形成新的思維方法，不僅使學生掌握了新知識，而且使學生產生了濃厚的學習興趣[14，15]。王磊等[16]報道，在臨床護理帶教中實施PBL教學模式可以豐富學生的知識體系，并有助于提高學生的推理和決策能力。霍蕊等[17]報道，在腸造瘺護理教學中實施PBL教學模式可以加強學生對理論知識的理解，激發學生的學習積極性，提高學生查閱文獻的能力和發現問題的能力，與傳統教學模式相比取得了較好的教學效果。繪圖是一種交流信息、表達想法的實用性工具。繪圖看上去是一個簡單的過程，實際上包含了更深遠的意義，是一個解決問題、以富有創造力的表現形式交流想法的過程[18]。繪圖教學法是一種傳統的教學方式，其具有簡單方便、適用范圍廣、突出重點知識、有利于加強理解和記憶等優點[19]。繪圖教學并不是簡單的畫圖，其整個過程以有序、有邏輯的方式濃縮了信息，學生通過繪圖作品將他們的觀點和想法表現出來，增強了學生的理解力和整理重點知識的能力，而且在繪圖過程中，學生對自己的學習有充分的控制權，使其更加積極主動的學習，有助于解決問題。此外，繪圖教學通過討論、評價和分析的方法也有利于學生批判性思維的培養[20，21]。因此，本研究將這兩種教學方式相結合，在肝素鈉皮下注射的臨床護理帶教中實踐了PBL課程結合繪圖這一新型的教學模式，期望實現更加顯著的教學效果。本研究結果顯示，PBL結合繪圖教學模式相較于單純PBL教學模式，學生的理論成績和臨床實踐成績均得到顯著提高，證實了PBL結合繪圖教學模式的教學優點。

綜上所述，PBL結合繪圖教學模式在肝素鈉皮下注射臨床護理帶教中效果顯著，比單純PBL教學模式更具有優勢，更有利于培養學生的循證思維與創新能力，提高臨床護理教學質量，在臨床護理帶教中值得推廣。此種教學模式可應用于各類護理操作，當然，仍需要更多的前瞻性研究來進一步證實PBL結合繪圖作為一種學習和教學方法的有效性。

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（收稿日期：2019-10-08）