醒腦開竅針法結合腦電仿生電刺激對PVS 患者誘發電位的影響

鄧麗霞，劉吉權，章良翔，呂 曉，陳 星，馮毅剛，倪瑩瑩

廣東三九腦科醫院，廣東 廣州510510

持續植物狀態（persistent vegetative state，PVS）是指患者處于大腦皮層下生存的一種臨床綜合征，由各種原因引起大腦皮層功能喪失，而腦干功能相對完好［1］。 其臨床治療方法以中西醫結合為主［2］，其治療目標主要為促醒和改善認知功能［3］。 目前中醫療法中，以針灸為主的聯合療法具有明顯優勢，可提高腦干網狀覺醒系統的興奮性，解除大腦皮層的抑制狀態，改善大腦的功能，提高腦組織間聯系，促進PVS 患者的意識恢復，臨床療效顯著［4－5］。 治療PVS 的諸多針灸療法中，石學敏創立的“醒腦開竅針法”應用最為廣泛［6］。 倪瑩瑩等［7］前期研究結果表明，現代醫學療法中的腦電仿生電刺激可明顯改善PVS 患者腦循環及腦代謝，提高臨床促醒療效。 腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potertial，BAEP）和體感誘發電位（somatosensory evoked potertial，SEP）可作為PVS 患者預后及療效評判的客觀有效的指標之一［8-9］。本研究采用醒腦開竅針法結合腦電仿生電刺激的方法治療PVS，觀察其臨床療效，探討聯合治療對PVS 患者BEAP、SEP 的影響，為臨床治療PVS 提供優化方案。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參照2011 年中華醫學會高壓氧醫學分會腦復蘇專業委員會制訂的植物狀態診斷標準［10］：①認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令；②能自動睜眼或在刺激下睜眼；③有睡眠-覺醒周期；④有無目的性的眼球跟蹤運動；⑤無理解和語言表達能力；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存；⑧植物狀態持續時間超過1 個月即為PVS。

1.1.2 納入標準 ①年齡18～60 歲；②生命體征平穩，并發癥可控制；③原發病為腦梗死、顱腦外傷、腦出血；④病程＜6 個月；⑤患者家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①生命體征不穩定，一般情況差；②人工瓣膜置換術后或帶有心臟起搏器者；③體內有鐵磁性血管夾或眼球內有金屬異物者。

1.2 一般資料

收集廣東三九腦科醫院植物狀態促醒中心2017 年1 月—2018 年12 月收治的90 例PVS 患者，采用隨機數字表法分成針刺組、仿生電組和聯合組3 組，每組30 例。 本研究經廣東三九腦科醫院醫學倫理委員會審批通過，倫理審批號為：［2016］倫審字（06）號。 3 組的性別、年齡、病程、病因、昏迷恢復量表修訂版（coma recovery scale-revised，CRSR） 量表評分等比較， 差異均無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3 組一般資料的比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups （±s）

表1 3 組一般資料的比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups （±s）

組別針 刺 組仿生電組聯 合 組n 30 30 30性別 病因男女18 14 17 12 16 13年齡／歲41.30±4.30 40.80±3.53 41.23±3.07病程／月4.93±0.98 4.80±1.00 4.90±0.88顱腦外傷14 16 15腦梗死10 9 10腦出血6 5 5 CRS-R 評分5.15±2.35 4.32±1.71 4.66±2.16

2 方 法

2.1 治療方法

針刺組接受常規治療和醒腦開竅針法治療；仿生電組接受常規治療和腦電仿生電刺激治療；聯合組接受常規治療及醒腦開竅針法聯合腦電仿生電刺激治療。

2.1.1 常規治療 3 組均采用基礎管理、高壓氧治療和藥物治療等方法［11］。 藥物治療：單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液（齊魯制藥有限公司生產，生產批號：CM011C34）開始劑量為80 mg／d 靜滴，持續2 周后改為40 mg／d，連續16 d；注射用胞磷膽堿鈉（閩東力捷迅藥業有限公司生產，生產批號：160801A）0.5 g／d 靜滴，注射用甲氯芬酯（山西普德藥業有限公司生產，生產批號：16100201）0.2 g／次靜滴，每隔8 h 1 次，上述兩藥交替使用，各連續15 d；尼莫地平片（拜耳醫藥保健有限公司生產，生產批號：BJ33367）口服（鼻飼），30 mg／次，3 次／d，連續30 d。 高壓氧治療：采用單人艙氧氣加壓，維持壓力0.1 MPa，每次加壓時間為20 min，壓力達到預定值后穩壓停留吸氧70 min，緩慢減壓出艙。每日1次，12 次為1 個療程，休息3 d，再進行下1 個療程。

2.1.2 醒腦開竅針法治療 由同1 名針灸師操作，參照石學敏的“醒腦開竅”針刺法，隨癥加減取穴。主穴選水溝、雙側內關、雙側三陰交等穴位，輔穴選極泉、尺澤、委中等穴位。 操作方法：讓患者仰臥位，選用1 寸和1.5 寸毫針（蘇州醫療用品廠有限公司，華佗牌28 號），先刺雙側內關穴，直刺0.5～1 寸，行提插捻轉瀉法1 min；然后針刺水溝穴，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5 寸，行雀啄強刺激，以眼睛濕潤或流淚為度；繼而刺三陰交穴，向脛骨后緣直刺0.5～1 寸，行提插捻轉補法。 每10 min 行針1 次，留針30 min。 每天治療1 次，連續治療30 d。

2.1.3 腦電仿生電刺激治療 采用腦電仿生電刺激儀（常州雅思醫療器械有限公司，型號：YS5002 型）進行治療。 將主電極放置于患者雙側完骨穴和天柱穴，治療模式選用“顱腦損傷性疾病”，根據PVS 患者的承受度調節主強度和主頻率，以刺激后的心率增加20 次為其上限標準。 連續刺激99 min，休息30 min，再刺激99 min，每天治療1 次，連續治療30 d。

2.2 觀察指標

3 組分別于治療前1 d 及治療結束后1 d 采用修訂的昏迷恢復量表（CRS-R 量表）評估患者意識狀態；應用肌電誘發電位儀對患者進行BAEP 和SEP監測，比較患側各波潛伏期、間期的變化。

2.2.1 CRS-R 量表評分 CRS－R 量表主要用于意識狀態的診斷及鑒別診斷，是目前國內外公認的評估意識狀態的量表［12］。 CRS-R 量表包括6 個子表，得分為0～24 分，分值越高則表明患者的意識狀態越好。 由固定的2 名康復醫師分別于治療前1 d 及治療結束后1 d 進行評定，取平均值。

2.2.2 BAEP 和SEP 的監測 采用肌電誘發電位儀（日本光電公司，MEB-9402C）對患者進行BAEP和SEP 監測。 BAEP 檢查利用短聲分別刺激雙耳，刺激強度為85 dB，疊加2 000 次，分析時間為10 ms，每側至少重復2 次，重點觀察患側各波波幅、潛伏期和間期的變化。 SEP 檢查將刺激電極分別置于腕部正中神經和內踝脛神經，給予1～5 Hz、50 μV、持續0.1～0.5 ms 的矩形脈沖直流電刺激，疊加次數為50～200 次，重點觀察患側各波潛伏期和波幅的變化。 根據GREENBERG 標準［13］進行評定。

2.2.2.1 BAEP 分級 ①Ⅰ級：3 分，BAEP 基本正常；②Ⅱ級：2 分，Ⅰ～Ⅴ波清晰可辨，波幅下降、潛伏期延長；③Ⅲ級：1 分，Ⅰ波波幅和潛伏期正常，余各波部分存在或呈分化不清的正相波；④Ⅳ級：0 分，僅見I 波存在或波形難以分辨。

2.2.2.2 SEP 分級 ①Ⅰ級：3 分，SEP 基本正常；②Ⅱ級：2 分，N20 分化尚可，潛伏期延長，波幅降低；③Ⅲ級：1 分，N20 分化不佳，但可辨認；④Ⅳ級：0 分，各波均消失或N20 消失。

2.3 統計學方法

使用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料符合正態分布以（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 3 組治療前后CRS-R 量表評分比較

見表2。

表2 3 組治療前后CRS-R 量表評分比較（±s）Table 2 Comparison of CRS-R scores before and after treatment in three groups （±s）

表2 3 組治療前后CRS-R 量表評分比較（±s）Table 2 Comparison of CRS-R scores before and after treatment in three groups （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與針刺組比較，2） P＜0.05；與仿生電組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with acupuncture group, 2) P ＜0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P＜0.05.

差值2.11±2.13 2.24±2.11 5.71±2.232）3）組別針 刺 組仿生電組聯 合 組n 30 30 30治療前5.15±2.35 4.32±1.71 4.66±2.16治療后7.26±2.161）6.56±2.361）10.37±2.311）

3.2 3 組治療前后BAEP 比較

見表3、表4。與針刺組、仿生電組治療后BAEP分級比較，秩和檢驗Z值分別為-2.089、-2.007，聯合組均優于針刺組、仿生電組（P＜0.05）。

表3 3 組治療前后BAEP 分級比較Table 3 Comparison of BAEP grade before and after treatment in three groups

表4 3 組治療前后BAEP 各波潛伏期和間期比較（±s） 毫秒Table 4 Comparison of latency and interval of various BAEP waves before and after treatment in three groups （±s）ms

表4 3 組治療前后BAEP 各波潛伏期和間期比較（±s） 毫秒Table 4 Comparison of latency and interval of various BAEP waves before and after treatment in three groups （±s）ms

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與針刺組比較，2） P＜0.05；與仿生電組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with acupuncture group, 2) P＜0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P＜0.05.

組別針 刺 組仿生電組聯 合 組n 30 30 30Ⅰ波潛伏期 Ⅴ波潛伏期 Ⅰ～Ⅴ波間期治療前1.97±0.34 1.96±0.31 2.03±0.32治療后1.62±0.241）1.64±0.211）1.41±0.291）2）3）治療前6.52±0.49 6.52±0.49 6.54±0.51治療后5.94±0.411）6.01±0.431）5.71±0.481）2）3）治療前5.03±0.34 5.04±0.36 5.11±0.43治療后4.32±0.331）4.31±0.311）4.16±0.381）2）3）

3.3 3 組治療前后SEP 比較

見表5、表6。與針刺組、仿生電組治療后SEP 分級比較，秩和檢驗Z值分別為-2.155、-2.682，聯合組均優于針刺組、仿生電組（P＜0.05）。

表5 3 組治療前后SEP 分級的比較Table 5 Comparison of SEP grade before and after treatment in three groups

4 討 論

4.1 醒腦開竅針法聯合腦電仿生電刺激有助于促進PVS 患者意識恢復

PVS 在中醫學中屬于“神昏”“失神”“昏不知人”“昏憒”等范疇，其病理機制為痰瘀蒙蔽腦竅、竅閉神匿、神失所用，病位在心、腦，當以醒腦開竅為治療原則。 “醒腦開竅針法”是石學敏院士最初為治療中風病所創立的針刺方法，但經過辨證論治和隨證加減取穴后，目前已作為意識障礙中后期促醒的治療手段之一，療效較為顯著［14］。 本研究應用醒腦開竅針法干預PVS 患者，選擇內關、水溝、三陰交等穴位為主穴，尺澤、極泉、委中等穴位為配穴，具有醒腦開竅、滋腎補肝、疏通經絡作用。 內關穴為手厥陰心包經的絡穴，具有養心安神、疏通氣血之功，針刺內關穴可增強大腦皮層間的聯系，增加腦灌注量，改善腦循環［15-16］；水溝穴為督脈經穴，系督脈經與手陽明大腸經、足陽明胃經之交會處，針刺水溝穴可刺激周圍面神經和三叉神經分支，使三叉神經—腦血管系統激活，從而興奮腦神經元，改善腦血流［17］；三陰交穴為肝、脾、腎三經交會穴，有滋陰補腎、生髓益腦的功效；尺澤穴、極泉穴、委中穴均為陽經穴，經氣旺盛，調節氣血作用強，三穴合用可調和陰陽氣血、疏經通絡、扶正祛邪，改善元神之府大腦的功能，諸穴合用，有醒腦開竅、通絡滋陰之功。 本研究結果顯示，與治療前比較，治療后3 組CRS-R 評分均明顯升高； 與針刺組、 仿生電組比較， 聯合組CRS-R 評分明顯更高。 這提示，聯合組在改善PVS患者意識方面療效更好。

表6 3 組治療前后SEP 各波潛伏期比較（±s） 毫秒Table 6 Comparison of latency of various SEP waves before and after treatment in three groups （±s）ms

表6 3 組治療前后SEP 各波潛伏期比較（±s） 毫秒Table 6 Comparison of latency of various SEP waves before and after treatment in three groups （±s）ms

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與針刺組比較，2） P＜0.05；與仿生電組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with acupuncture group, 2) P＜0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P＜0.05.

組別針 刺 組仿生電組聯 合 組n 30 30 30 P15 波潛伏期 N20 波潛伏期 P38 波潛伏期治療前17.16±1.76 17.21±1.74 17.26±1.69治療后15.67±1.661）15.56±1.891）14.11±1.611）2）3）治療前21.58±2.10 21.56±2.21 22.15±1.96治療后21.14±4.511）20.23±2.321）19.34±3.621）2）3）治療前44.24±1.96 44.16±2.96 44.38±3.02治療后42.42±3.081）42.64±3.221）40.13±2.561）2）3）

此外，本研究還利用腦電仿生電刺激儀，將安全有效的仿生電治療電流通過頸部脊髓硬膜外（天柱）及小腦頂核體表投影區（完骨）顱外刺激小腦頂核，從而產生一定腦保護作用。 目前，小腦頂核電刺激的腦保護作用已得到公認［18］，其可增加腦血流量、改善微循環，激發神經自我保護機制，促進腦功能的恢復。 其作用機制可能與腦血管的自我調節有關，通過多種機制共同調節實現，與以下2 條通路關系最為密切。 一是小腦頂核與大腦皮質間的固有神經通路的存在。 PVS 患者雖然出現嚴重腦損傷，但仍保存腦干的功能，利用腦電仿生電刺激儀刺激小腦頂核，通過腦干網狀結構和紋狀體到達大腦的血管舒張中樞，從而引起腦血管的擴張，局部腦血流的增加；二是膽堿能通路的激活。 小腦頂核受刺激后，激活的膽堿能通路可引起大腦皮質動脈的擴張，改善腦循環。二者相輔相成，實現改善PVS 患者腦組織血流，緩解腦缺氧，從而達到促進意識恢復的目的［9］。

4.2 醒腦開竅針法聯合腦電仿生電刺激可調節PVS 患者BAEP、SEP

BAEP 及SEP 是PVS 診斷及預后的重要判斷指標［19］。 BAEP 和SEP 可反映大腦皮層及腦干的功能狀況，且不受臨床上大部分鎮靜劑、麻醉藥物等其他因素的影響，能較客觀、準確地反映PVS 患者腦功能的恢復情況，有利于本研究觀察PVS 患者干預后的促醒效果。 SEP 可準確反映外周神經-腦干-皮質的傳導功能，以N14～N20 中樞傳導時間延長和N20 波幅下降為其主要表現［20-21］。 在BAEP 波峰中，每個波均具有一定的解剖學基礎，而其形成是神經元綜合活動的結果，可通過研究解剖結構的生理功能從而推斷其通路的受損部位及范圍［22－23］，此外有研究指出雙側V 波的存在是治療PVS 的基本條件之一［24］。 本研究結果顯示，與治療前比較，治療后3 組BAEP、SEP 分級均明顯降低，各波潛伏期和間期均明顯縮短；與針刺組、仿生電組比較，聯合組BAEP、SEP 分級均明顯更低，各波潛伏期和間期也均明顯更短。 這提示，聯合組在對PVS 患者SEP、BAEP 調節效果更好。

5 小 結

醒腦開竅針法結合腦電仿生電刺激對PVS 患者的BAEP 及SEP 有一定調節作用，可有效改善PVS患者臨床癥狀，提升促醒效果，為臨床治療PVS 提供可借鑒的依據。