LiDCOrapid監測下目標導向血流動力學管理對老年胃腸手術患者術后轉歸的影響

張 丁 鄭立山 劉 芹 張 琦 陶 清

老年手術患者術前常并存心血管系統疾病，如冠心病、高血壓、心律失常等，常伴有心排量下降、左室舒張功能下降、心肌供血不足、傳導異常等，易致圍術期心血管意外事件發生。目標導向血流動力學管理是指預設相關血流動力學指標為“正常值”，以此為治療目標的精準血流動力學管理策略。研究[1]表明，圍術期目標導向血流動力學管理能減少高危患者術后并發癥，縮短住院時間。LiDCOrapid血流動力監測系統(英國LIDCO公司)可通過微創橈動脈置管的方式，獲取多種動態、靜態的血流動力學參數，而不增加醫療費用支出。本研究探討術中LiDCOrapid監測下目標導向血流動力管理對老年胃腸手術患者術后轉歸的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年7月入住安徽中醫藥大學第一附屬醫院，擇期行全麻下胃腸腫瘤根治術的老年患者90例，其中，男性63例，女性27例，患者年齡≥60歲，美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級II～III級、紐約心臟病協會(New York heart association,NYHA)分級II～III級，排除術前合并嚴重心律失常、房顫及心功能不全者。采用隨機數字表法分為經驗麻醉組(E組)與LiDCOrapid監測下目標導向血流動力學管理組(L組)，每組45例。兩組患者一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：BMI為體質指數；LVEF為左心射血分數

1.2 麻醉方法 患者入室后，開放上肢靜脈，進行心率(heat rate,HR)、脈搏氧飽和度、心電圖監測，在局麻下橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓、采用腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)監測麻醉深度。L組橈動脈連接LiDCOrapid血流動力學監測儀?；颊咂届o后，記錄平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、HR、BIS基礎值。麻醉誘導，依次靜脈注射舒芬太尼0.5g/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg，肌肉松弛完善后，行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，設定潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率8～10次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術中，麻醉維持兩組患者均持續泵注異丙酚0.1～0.2 mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.03～0.20g/(kg·min)，按需間斷追加阿曲庫銨，BIS值維持在40～60。手術結束前，兩組患者均予舒芬太尼5g靜脈注射，并接靜脈鎮痛泵(配方：舒芬太尼2.5～3.0g/kg +氟比洛芬酯2 mg/kg +托烷司瓊8.96 mg +生理鹽水至100 mL,2 mL/h)。術后，患者送至麻醉后蘇醒室(post anesthesia care unit,PACU)，待Staward評分達6分時，送回病房。

1.3 血流動力學管理 麻醉誘導前，兩組患者予5 mL/kg林格氏液[1]，然后以3 mL/(kg·h)維持[2]。L組患者根據LiDCOrapid監測的每搏量變異率(stroke volume variation,SVV)、心臟指數(cardiac index,CI)和MAP數值實施管理：①當SVV>12%時，快速輸注羥乙基淀粉3 mL/kg，可重復輸注；②當SVV≤12%， CI<2.5 L/(min·m2)時，多巴酚丁胺2.0～10g/(kg·min)泵注；③若SVV≤ 12%、CI≥2.5 L/(min·m2)但MAP≤70 mmHg或基礎值20%，則予去氧腎上腺素40～80g靜注，可重復注射；④當MAP>基礎值的20%時，靜脈注射烏拉地爾5～10 mg；心率維持在50～80次/分，HR<50次/分，靜脈注射阿托品0.3 mg；⑤當MAP≤70 mmHg，或MAP<基礎值20%，且HR<50次/分時，靜脈注射麻黃堿6 mg。E組患者根據醫師經驗補液，維持MAP ≥70 mmHg或基礎值±20%水平。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者術中晶體液、膠體液、液體總輸入量、出血量及尿量，血管活性藥物使用情況，手術時間、麻醉時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、PACU留觀時間、術后首次排氣時間和術后住院時間。術后第24小時行動脈血氣分析，并記錄動脈血PH值和血乳酸(lactic acid,LAC)值。記錄患者術后住院期間出現心肌梗死/心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常(引起嚴重血流動力學障礙、短暫意識喪失或猝死性心律失常)及新發房顫等發生情況，記錄術后急性腎損傷、肺部感染情況和與麻醉相關的嚴重并發癥。

2 結果

2.1 術中液體出入量、血管活性藥物使用及手術時間比較 與E組相比，L組患者術中膠體液輸注量、液體總量和尿量減少，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術中出血量、血管活性藥物使用、手術時間組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中液體出入量、手術時間及血管活性藥物使用情況比較

2.2 術后恢復及并發癥比較 與E組相比，L組患者術后拔管時間、PACU留觀時間縮短，術后第24小時LAC值降低，術后首次通氣時間和術后住院時間縮短，兩組差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后第24小時pH值、急性腎損傷、肺部感染發生率、術后嚴重心律失常及新發房顫發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。兩組患者術后未發生心肌梗死及心絞痛、心力衰竭。

表3 兩組患者術后恢復及并發癥比較

注：*為校正χ2檢驗

3 討論

臨床研究[3-8]表明，目標導向血流動力學管理有利于圍術期心、肺、腦等重要臟器功能保護，能減少麻醉和手術相關并發癥，促進患者快速康復。尤其對接受大手術的老年患者，目標導向血流動力學管理可以明顯改善其術后轉歸[6,9]。不同的血流動力學預設指標在相關研究中得到了應用，如中心靜脈氧飽和度、SVV、脈壓差變異率等[3-5]。本研究在不增加醫源性創傷和醫療支出的前提下，通過橈動脈測壓通道，使用LiDCOrapid血流動力監測系統獲取SVV、CI、MAP、HR等指標。SVV能反映容量負荷，預測液體反應性；CI能反映心臟泵功能。預設SVV≤12%，CI≥2.5 L/(min·m2)為目標，當SVV>12%時，視為血容量不足；當CI<2.5 L/(min·m2)時，視為心泵功能減弱[10-11]。本研究根據以上指標，探討目標導向血流動力管理對老年胃腸手術患者術后轉歸的影響。

本研究結果顯示，L組患者術中液體輸注總量、膠體液輸注量和尿量較E組減少，與相關研究[4-5,9]結果類似。通過對L組患者術中CI、SVV、MAP等指標變化的分析，主要進行了增強心肌收縮力、收縮外周血管、擴充血容量的干預，可能降低了手術中補液過多的發生率。補液過多，可引起組織細胞水腫，氧供需矛盾，炎癥反應，器官功能障礙。過量補液，易致老年患者心臟前負荷過重，肺水增多。本研究中，L組患者術后氣管導管拔出更早、PACU駐留時間更短，可能與術中限制性補液對心肺功能的保護作用有關。對于胃腸道手術患者，胃腸道水腫可能延長吻合口愈合和胃腸蠕動恢復時間，腸道水腫可使腸道屏障功能下降，增加全身性感染和炎癥反應的風險。術后首次通氣時間是衡量腹部手術后腸道功能恢復情況的簡便指標。本研究結果顯示，L組患者術后首次通氣時間較E組縮短，表明目標導向血流動力學管理可能加快了術后腸蠕動的恢復。然而，研究[3]表明，術后首次通氣時間與對照組沒有差別，可能因為影響圍術期腸道功能的多種因素，導致了不同的研究結果，有待選擇更合適的方法和評價指標做進一步研究。血乳酸是無氧代謝的產物，能比較靈敏地反映組織灌注和代謝情況。本研究結果顯示，L組患者術后第24小時LAC較E組低，表明術中目標導向血流動力學管理有利于微循環和代謝的改善。術后住院時間是衡量外科醫療質量的重要指標之一，本研究L組患者術后住院時間較E組縮短，可能與以上所述的各種因素有關。

綜上所述，LiDCOrapid 監測下的目標導向血流動力學管理用于老年胃腸手術患者，可減少輸液量，縮短術后氣管導管拔出和PACU留觀時間，降低術后LAC水平，加快術后胃腸功能恢復，縮短住院時間，有利于患者術后轉歸。