改良大隱靜脈剝脫術與靜脈腔內激光術治療輕中度下肢靜脈曲張的效果比較

駱廣義 胡知齊 胡金龍

輕中度下肢靜脈曲張是臨床上常見的血管疾病，以肢體疲勞乏力、下肢腫脹等為主要臨床表現，多發生于重體力勞動、長時間站立工作以及久坐少動等人群，嚴重影響患者的生活質量[1]。改良大隱靜脈剝脫術是輕中度下肢靜脈曲張的經典術式，雖可取得一定效果，但預后不佳，且美容效果也不甚理想[2]。近年來，隨著微創技術的不斷發展及生活質量的不斷提高，人們對美學要求也隨之提高，大隱靜脈腔內激光閉合術(endovenous laser treatment, EVLT)以其創傷小、恢復快、美容效果好等優勢逐漸引起臨床醫師們的關注[3-4]。EVLT術式主要是利用熱損傷作用，通過纖維周邊的血紅蛋白吸收激光能量，導致血管內膜變性失活，最終導致靜脈壁結構損壞并纖維化，以達到治療目的[5-6]。但是，關于改良大隱靜脈剝脫術與EVLT術式治療輕中度下肢靜脈曲張的優劣仍無統一定論，需深入探討。鑒于此，本研究通過比較改良大隱靜脈剝脫術與EVLT術式治療輕中度下肢靜脈曲張患者的臨床療效，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年3月安徽省第二人民醫院收治的實施輕中度下肢靜脈曲張手術的86例患者(共112條患肢)的臨床資料，根據手術方式不同，將實施改良大隱靜脈剝脫術的40例(52條患肢)患者作為A組，實施EVLT術式的46例(60條患肢)患者作為B組。兩組患者性別、年齡等一般資料進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：臨床分級按照患肢數統計分析

1.2 納入與排除標準 納入標準：①確診為原發性下肢靜脈曲張者[7]；②符合手術治療指征者；③臨床資料完整者。排除標準：①存在下肢靜脈曲張手術史或深靜脈栓塞者；②治療過程中轉至其他醫院治療者；③存在嚴重創傷者；④存在心、肝、腎等嚴重臟器功能不全者；⑤存在精神障礙或語言溝通障礙者；⑥存在行走功能障礙或需要長期臥床休息者；⑦存在凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 A組 患者實施改良大隱靜脈剝脫術。患者取仰臥位，硬膜外麻醉，于腹股溝韌帶下側作1個約4 cm的切口，將大隱靜脈完全暴露，進行常規的大隱靜脈高位結扎，并進行各個大隱靜脈分支的結扎，利用剝脫器對大隱靜脈的主干進行剝脫，并對曲張的分支行切口剝除，然后對靜脈進行閉合，所有靜脈處理完畢后，紗布加壓覆蓋后彈力繃帶包扎，結束手術。

1.3.2 B組 患者實施EVLT。于患者腹股溝內側作1個長約3 cm的斜行切口，找到定位于大隱靜脈約距股靜脈2 cm左右，并對大隱靜脈結扎。按照術前標記的小腿曲張靜脈，將聚桂醇或者聚多卡醇與空氣按1∶4制作成泡沫硬化劑。多點穿刺，確保進入曲張靜脈內，每點注入約2 mL泡沫硬化劑。然后，在患者內踝上方2 cm的踝靜脈處穿刺大隱靜脈主干，放置超滑導絲，并向靜脈內輸入激光光纖導管，拔出導絲，給予光纖導管輸入光纖激光，指示燈引導下，約1 cm/s的速度回退光纖，大腿段功率18 W，小腿段12 W，另將激光光纖置入部分明顯曲張分支血管，12 W功率給予激光閉合，于脈沖間隔期退出光纖，并用導管針對曲張成團的血管進行穿刺處理，拔出針芯，插入光纖，并以上述方法燒灼其他曲張靜脈團，所有曲張靜脈團處理完畢后，紗布加壓覆蓋后彈力繃帶包扎，結束手術。兩組手術均是由同一組臨床醫師操作。術后，兩組患者均用彈力繃帶加壓包扎1周，之后換穿醫用彈力襪2個月以上。建議患者術后進行早期床上活動，并鼓勵其下床活動，無特殊不適感者即可出院。

1.4 觀察指標 比較兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間。比較兩組患者術前、術后1個月、6個月的靜脈臨床嚴重程度評分(venous clinical severity score,VCSS評分)[8]，VCSS評分包括靜脈曲張、水腫、疼痛、皮膚色素沉著等10項指標，每項0～3分，總分30分，分值越高，表示患者的病情越嚴重。對比兩組患者術中及術后1個月內的并發癥：術中并發癥包括神經損傷、皮膚灼傷等；術后并發癥包括感染、血腫、皮膚色素沉著等。比較兩組患者術后1年的復發率情況。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用比較 B組患者術中出血量少于A組，手術時間及住院時間短于A組，住院費用高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用比較

2.2 兩組患者不同時間點的VCSS評分比較 VCSS評分組間、時間、交互對比，差異均有統計學意義(P<0.05)。根據球形檢驗結果(P<0.05)，重復測量數據進行多因素方差分析。兩組患者術后1個月、6個月VCSS評分均低于術前評分，且術后6個月均低于術后1個月的評分，術后1個月、6個月B組VCSS評分均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術中及術后1個月并發癥發生情況比較 兩組患者術中及術后1個月神經損傷、皮膚灼傷、感染、血腫、皮膚色素沉著的發生率及總并發癥發生率均相近，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者不同時間點的VCSS評分比較分)

注：與術前比，aP<0.05；與術后1個月比，bP<0.05；與A組比較，cP<0.05

表4 兩組患者術中及術后1個月并發癥發生情況比較[例(%)]

注：a為Fisher確切概率法,b為校正χ2檢驗

2.4 兩組患者術后復發情況比較 術后隨訪1年，A組患者有5條患肢出現復發，復發率為9.62%(5/52)，B組無患肢出現復發，差異有統計學意義(Fisher確切概率法，P=0.046)。

3 討論

本研究結果顯示，B組患者術中出血量少于A組，手術時間及住院時間均短于A組，提示采用EVLT術式治療輕中度下肢靜脈曲張相較于改良大隱靜脈剝脫術可以減少患者的術中出血量、縮短手術時間及住院時間，與李春龍等[9]研究結果相符，推測其原因，可能是由于EVLT術式是利用激光光纖在人體靜脈腔內輸注紅外線激光，產生熱作用，使血管內膜及靜脈壁受損，導致靜脈壁纖維化，并形成永久性閉鎖，阻斷靜脈血液異常倒流，從而實現治療效果[10-11]。該術式不需要剝離血管，對患者患肢肌肉組織的損傷輕，可最大程度地減少出血量，縮短手術時間；且局部切口小，降低術后發生感染的風險，有利于患者較早進行康復訓練，從而縮短住院時間。

本研究結果顯示，兩組患者術后VCSS評分均隨時間的延長顯著降低，且B組患者VCSS評分低于A組，提示采用EVLT術式治療輕中度下肢靜脈曲張相較于改良大隱靜脈剝脫術能夠減輕患者的靜脈臨床嚴重程度。VCSS評分是由Rutherford等[12]提出的，用于評估患者下肢靜脈曲張的嚴重程度。故本研究利用VCSS評分比較兩組患者不同時間點的VCSS評分，能夠對其臨床癥狀的改善情況或者臨床療效進行客觀評價。與改良大隱靜脈剝脫術相比，EVLT術式治療輕中度下肢靜脈曲張是通過激光光纖的高能量產生熱損傷作用，致使靜脈壁的膠原蛋白變性失活而使血管腔閉合，其手術創傷小，有助于促進患者術后的康復；且該術式是從患肢的大隱靜脈根部利用靜脈穿刺針植入大隱靜脈后，激光光纖從穿刺針鞘進入大隱靜脈內部，故術后不會留下較大的瘢痕，有助于維持患肢美觀度[13]。

此外，本研究兩組患者術中及術后1個月內的各并發癥發生率及總并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，術后1年內，B組患者的復發率低于A組，提示采用EVLT術式治療輕中度下肢靜脈曲張相較于改良大隱靜脈剝脫術安全，且術后復發率低。

綜上，建議對輕中度下肢靜脈曲張患者采用EVLT術式治療，雖可導致患者住院費用的增加，但相較于改良大隱靜脈剝脫術而言，具有術中出血量少、手術時間及住院時間短的優勢，且前者還可減輕靜脈臨床嚴重程度，療效安全且復發率低。