游離股前外側肌皮瓣修復四肢感染性復合組織缺損創面的療效

李俊杰 馬明明 寧 濤 付永彬 周 濤 阮曉軍

嚴重的四肢開放性損傷、骨折內固定術后感染及骨髓炎的治療過程中，往往存在傷口感染控制及皮膚軟組織、內在肌、骨壞死缺損等問題，臨床處理較為困難。本研究采用游離移植股前外側肌皮瓣治療10例此類皮膚軟組織缺損患者，取得較理想療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析阜陽市人民醫院2018年6月至2019年4月收治的10例肢體感染、伴有死腔的復合組織缺損創面的患者資料，四肢皮膚軟組織缺損范圍(3 cm×5 cm)～(9 cm×15 cm)。均為男性，年齡31～72歲。前臂、小腿、足部嚴重開放傷各1例(均為急診入我院)；1例內踝開放性骨折外院急診手術，術后感染，軟組織壞死缺損轉我院；1例踝部粉碎性骨折外院3塊鋼板內固定術后皮壞死感染，行轉移小腿帶蒂皮瓣修復，術后又出現皮瓣遠端壞死，肌腱鋼板骨質外露，轉入我院；1例脛骨骨折患者，外地醫院行多次手術后傷口不愈合，傷口皮膚軟組織缺損骨折端外露轉入我院；脛骨骨髓炎2例(1例創傷后)；1例跟骨粉碎性骨折，外院多次手術后創面感染嚴重，骨外露形成跟骨骨髓炎轉入我院治療；1例足跟潰瘍合并跟骨骨髓炎。

1.2 治療方法

1.2.1 創面處理 創面根據皮膚軟組織壞死及感染程度，入院后行1～2次擴創，徹底去除壞死、炎性組織、貼骨疤痕組織及死骨。骨髓炎病灶行骨質開窗，徹底刮除髓腔內的炎性組織。感染創面及髓腔內炎性組織常規行細菌培養及相關藥物敏感試驗，指導抗生素應用。骨缺損及創面缺損處輔以骨水泥抗生素鏈珠(凝塊)、封閉負壓吸引技術(vacuum sealing drainage telechology, VSD )封閉持續灌洗等。術后根據創面情況，若創面新鮮，可進一步行肌皮瓣游離修復創面；若創面感染仍較嚴重則需視情況再次擴創。

1.2.2 股前外側肌皮瓣修復 患側肢體術前行CTA或動脈造影，提前評估動脈血管情況。超聲多普勒定位技術定位同側大腿前外側旋股外側動脈穿支點。

受區清創止血后，于創緣一側作延長切口，探及脛前動靜脈或脛后動靜脈或其它動靜脈備用，夾閉后檢測遠端肢體血運情況。依創面大小形狀剪取布樣。

于患側大腿前外側，根據設計布樣在穿支點周圍設計皮瓣。先切開設計皮瓣的內側緣，如皮瓣面積較小，則可適當作延長切口，到深筋膜下，分離至股外側肌與股直肌間隙處，此間隙內可分離出旋股外側動脈的降支。降支往往發出多個肌皮穿支與肌支，肌皮穿支在穿行股外側肌時也多會發出肌支，而降支也會有肌間隙穿支。故在切取肌瓣時有2種選擇：一是以肌皮穿支穿行肌肉的路徑處為中心根據死腔大小切取股外側肌肌瓣，不需分離出肌皮穿支，相當于肌瓣與皮瓣串聯；二是肌瓣一個穿支蒂，皮瓣一個穿支蒂，肌瓣與皮瓣并聯共存，此情況需仔細分離出肌瓣與皮瓣各自的穿支血管。切開皮瓣的外側緣，自深筋膜下方向內側分離，分離至穿支附近。肌瓣、皮瓣完全游離后僅穿支血管蒂相連。根據創面的需要，可進一步修薄皮瓣，修剪去深筋膜、適當厚度脂肪層，注意保護皮穿支外圍約2 cm筋膜，避免損傷穿支。根據創面所需血管蒂長度在旋股外側動脈近端斷蒂。將游離下來的肌皮瓣移至受區，調整血管蒂位置，肌瓣填塞組織死腔內，皮瓣覆蓋創面，邊緣縫合固定。將血管蒂采用明道或皮下暗道引至受區血管處。肌皮瓣血管蒂和受區供養血管通常為1動脈2靜脈，分別對應作端端吻合或端側吻合。檢測各吻合口無滲漏，通暢情況，縫合傷口。肌皮瓣供區直接縫合，若供區無法直接縫合，則采取同側肢體取皮植皮修復。

1.2.3 術后處理 術后1周患肢制動，必要時可石膏固定臨近關節。保持傷口敷料適當松緊度及引流通暢，避免血管蒂卡壓。選取敏感抗生素抗炎及活血、解痙、抗凝、消腫等治療，輔以肌皮瓣處紅外線燈照射。嚴密觀察皮瓣的色澤、滲出、張力及毛細血管反應等情況。

2 結果

10例肌皮瓣均順利成活，無血管危象發生。9例傷口一期愈合，1例肌皮瓣遠端未愈，經再次清創縫合后愈合。隨訪5～15個月，平均11個月，皮瓣質地及外形滿意，供區活動及肌力無明顯影響，受區無再發感染表現，無再發骨感染，原骨髓炎患者無復發，感染控制理想。

典型病例1：患者，男性，31歲，入院2年前外傷致右脛骨骨折行切開復位內固定治療，術后1年行內固定取出，術后傷口順利愈合。入院2個月前右小腿原切口疤痕處局部膿包形成，未予處理，1個月后破潰，在當地診所換藥，一直未愈，后來我院就診。入院專科查體：右小腿遠端前內側原手術切口疤痕處見一黃豆粒大小竇道口伴有膿性滲液，周圍皮膚色素沉著，炎性貼骨疤痕形成。傷口分泌物培養為金黃色葡萄球菌感染。手術一期行竇道貼骨疤痕切除，脛骨開窗病灶清除，應用骨水泥萬古霉素鏈珠填塞；二期移植股前外側肌皮瓣修復，術后皮瓣順利成活。隨訪13個月，肌皮瓣外形、質地良好，感染控制理想，骨髓炎無復發。見圖1。

典型病例2：患者，男性，31歲。 左下肢機器絞傷3 h急診入院。入院時生命體征尚平穩，左小腿中段皮膚軟組織嚴重絞挫剝脫伴缺損。脛骨嚴重粉碎外露，傷口內大量泥灰異物，污染嚴重，末梢血運差，感覺減退。入院后急診予以清創、骨折臨時外支架固定維持力線，修復血管神經肌腱，創面負壓吸引。術后出現傷口感染，分泌物培養為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌多重耐藥菌，二期行擴創，骨水泥萬古霉素凝塊填塞脛骨骨缺損處，移植股前外側肌皮瓣修復創面。術后肌皮瓣順利成活，感染得到有效控制，后期行骨搬移術。隨訪12個月，皮瓣外形美觀，傷口無再發感染。見圖2。

圖1 典型病例1

注：A為一期術前大體照，B為病灶顯露，C為貼骨疤、骨髓炎病灶開窗清除，D為骨水泥萬古霉素鏈珠填塞病灶腔隙，E為二期同側股前外側肌皮瓣設計， F為肌皮瓣切取后與創面情況，G為術后即刻，H為術后13個月隨訪

圖2 典型病例2

注：A為急診術前大體照，B為急診清創后創面，C為二期肌皮瓣修復前創面，D為同側股前外側肌皮瓣設計，E為肌皮瓣游離后與創面情況，F為肌皮瓣修復術后即刻，G為術后12個月隨訪

3 討論

3.1 感染控制策略 徹底清創是感染控制的基礎環節，必要時可視情況反復多次清創或擴大切除，對感染灶擴大切除2～5 mm，更能達到徹底清創的目的[1-2]。對于急性外傷性軟組織缺損伴骨感染，或慢性骨髓炎等形成的創面，局部軟組織血液循環較差，全身應用抗生素難以在感染灶周圍達到有效殺菌效果，故往往需在局部加用抗生素，如骨水泥抗生素鏈珠(凝塊)應用或VSD封閉下抗生素鹽水沖洗引流，局部抗生素應用后有濃度高、持續釋放的優勢，直接作用于感染灶內，抗菌效果好，且全身毒副作用小[3-5]。而在抗菌作用的同時，后期創面死腔的消除及創面的封閉對感染控制的進一步加強及維持尤為重要。本組10例患者均采用徹底清創結合VSD抗生素灌洗或抗生素骨水泥，進行局部傷口感染控制；而后通過游離股前外側肌皮瓣修復，術后至隨訪日期均未發生感染復發，筆者認為徹底清創及抗生素應用后兼顧傷口死腔消除、創面封閉是重要因素。

3.2 股前外側肌皮瓣相關解剖特點 股前外側肌皮瓣與股前外側皮瓣關系緊密，股前外側皮瓣最早由徐達傳等[6]于1984年首先報道，同一年羅力生等[7]報道了其臨床應用，后被廣泛應用于四肢等各種創面的修復。解剖學分型中，股前外側皮瓣由旋股外側血管降支供血，降支在股直肌與股外側肌間隙向外下走行，動脈血管外徑2 mm左右，伴行靜脈略粗于動脈，肌間隙中可作為血管蒂的長度為8～12 cm。旋股外側動脈降支下行途中經股外側肌可發出多個肌支和肌皮穿支，此為肌皮瓣切取的解剖學基礎[8]。可肌穿支單獨切取游離形成肌瓣，也可肌皮穿支經過股外側肌路徑為中心設計肌皮瓣。肌瓣內有豐富的血管交通支，血供充足，為治療感染伴有死腔的創面奠定了基礎。

3.3 股前外側肌皮瓣與其它皮瓣比較 單純就修復四肢的軟組織缺損方法來說，常用的有穿支旋轉皮瓣、筋膜蒂皮瓣、神經營養血管皮瓣等帶蒂皮瓣以及股前外側皮瓣、髂腹股溝皮瓣、背闊肌皮瓣等游離皮瓣，都能夠解決創面覆蓋封閉的問題[9-11]。有學者[12]報道，應用皮膚牽拉器可達到創口封閉的目的。而股前外側肌皮瓣可以通過肌瓣填塞死腔，皮瓣覆蓋封閉創面，肌瓣內豐富的血供和旺盛的代謝控制感染，也為后期骨缺損植骨或骨搬移提供較好的軟組織基床。對于某些凹陷創面的修復，因肌皮瓣轉移組織量大，容易塑形，移植充填可使修復后的創面更飽滿美觀。股前外側皮瓣具有血管變異度小，切取相對簡單，血管蒂長，血管口徑粗，可切取皮瓣面積大，供區隱蔽等優點。就此10例病例而言，肌皮瓣具有股前外側皮瓣特點同時兼顧死腔的填塞，其攜帶的肌瓣又彌補了單純皮瓣的不足。有文獻[13]報道，可用單純肌瓣修復這類缺損，但肌瓣修復后需進一步在其表面行植皮術，延長了治療周期，增加了治療費用。也有文獻[14]報道，可利用背闊肌皮瓣修復四肢創面，同樣具有較強的抗感染能力，有利于感染性創面愈合，但對于修復四肢創面來說往往需要術中變換體位，手術操作相對不便；且背闊肌皮瓣切取后供區主張直接縫合封閉，若受區創面較大則無法應用背闊肌皮瓣修復，此類皮瓣的切取相對局限。當然，股前外側肌皮瓣也有缺點，比如供區肌力的影響，遺留疤痕，受區有時會略顯臃腫，局部感覺缺失等。

3.4 股前外側肌皮瓣的設計切取及注意事項 ①術前下肢CTA或血管造影檢查以及術前穿支彩超定位較為重要，對供受區主要血管情況及穿支情況，可提前做到心中有數，有的放矢。②肌皮瓣的切取先從內側切開翻瓣，或者從外側切開，在深筋膜淺層翻瓣，先找到皮穿支再逆行追蹤分離。因分布于皮瓣的穿支血管均位于股直肌與股外側肌間隙的外側，所以先由內側切開可以直接顯露肌間隙，順行顯露穿支血管和主干較為安全可靠，此種方式更為常用。③進入肌瓣及皮瓣的穿支往往較纖細，分離穿支時注意保護穿支周圍筋膜或攜帶少許肌袖，避免損傷穿支。④提前測量死腔容積，肌瓣的切取避免過大顯臃腫或過小死腔填塞不充分。⑤切取肌瓣時注意保護周圍神經，避免損傷支配切取后的股外側肌的運動神經，減小對肌力的影響。⑥肌皮瓣完全游離斷蒂前，翻轉肌皮瓣使內面朝上，用溫鹽水紗布覆蓋10分鐘，可發現肌皮瓣潛在出血點予進一步止血，可避免術后積血。⑦受區徹底清創后，需嚴格且徹底止血，肌皮瓣縫合時，創口深部置引流管保持通暢，避免術后積血影響肌皮瓣血供。⑧應在受區周圍相對正常的組織內探尋要使用的受區血管，保證血管質量，并確保肌皮瓣血管蒂高質量吻合是肌皮瓣順利成活的關鍵。⑨術后抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療，紅外線烤燈照射，加強護理，嚴密觀察皮瓣色澤、張力、毛細血管反應靈敏度等。

綜上所述，結合徹底清創以及抗生素應用，移植股前外側肌皮瓣修復是治療感染性伴有死腔的復合組織缺損創面的一種行之有效的方法。