加速康復外科理念護理對腹腔鏡膽囊切除術后恢復的影響

王 瓊 葉京英 曹葆強

快速康復理念1997年提出，歷經(jīng)多年擴展和臨床的實際運用，在此基礎上又形成了加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)。對肝膽外科患者術后實施加速康復外科其安全性及有效性已被證實[1]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前最主流、有效的診治膽囊良性疾病的手術方式，由于麻醉、術中創(chuàng)傷刺激及腹腔內炎癥等均可產生疼痛、腹脹、消化運動功能抑制[2]，影響患者術后的盡早恢復。ERAS的核心觀點是優(yōu)化圍手術期的管理，使患者最大獲益[3]。ERAS的實施需多個學科間密切協(xié)作，加速康復護理是其中不可或缺的組成部分。對此，蕪湖市第二人民醫(yī)院普外二科對擇期全麻下行LC術的患者引入ERAS，能促進術后消化運動功能的恢復，提升圍術期安全[4]，加快患者康復，臨床效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～12月蕪湖市第二人民醫(yī)院普外二科擇期全麻下行LC的患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與ERAS組，每組30例。兩組患者的年齡、性別及手術時間進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①慢性膽囊炎合并膽囊結石者；②擇期手術者；③配合醫(yī)護工作者。排除標準：①曾行腹部手術史者；②近期曾患膽管炎、膽囊炎者；③基礎類疾病及精神病史者；④不愿配合者。本研究患者充分了解自身義務、權利，并簽署知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.3 方法 兩組患者均在全麻下行LC，手術醫(yī)師選擇本科室資歷和技術在同一水平的醫(yī)師及麻醉醫(yī)師完成。

1.3.1 對照組 給予本科室常規(guī)圍術期護理路徑。①術前宣教：術前2天清淡飲食，術前10～12 h禁食、6～8 h禁飲；②術中室溫維持在24～25℃，給予蓋被及加溫毯運用，體溫保護≥36℃，并維持至術后。③術后護理：醫(yī)囑常規(guī)禁食禁水>20 h。術后，訴口干不適，給予石蠟油棉球潤唇，術后第1天開始適量口服溫開水，評估其狀況，飲食由流質逐步改為普食。鼓勵患者床上適度雙下肢屈伸及抬高運動；依據(jù)患者的自覺意愿進行下床活動，不作強求。術后給予鎮(zhèn)痛泵使用。

1.3.2 ERAS組 在本科室常規(guī)圍術期護理路徑基礎上，引入ERAS，增加了針對每位患者的個體情況制定相應的優(yōu)化加速康復護理措施。①個性化術前健康宣教、示范，并指導行術前呼吸及適度體能鍛煉；②術前1天給高營養(yǎng)富含蛋白質飲食，禁食時間縮短至術前6 h，禁飲時間縮短至術前3 h以內，術前3 h可攝入清流汁300 mL。③早期進食：術后8 h，可用滴管吸取溫開水從口腔緩慢滴入，每次2 mL左右[5]，給予濕潤口腔；患者無不適給予服溫開水，每次服用量20 mL左右[6]；囑患者咀嚼口香糖，此法可起到復制進食過程，但并未實際進食，以此來刺激消化道運動作用的加快。術后1天進流質、半流飲食逐步至普食。④早期功能鍛煉：術后每2 h進行1次自下而上順靜脈走向對患者肢體實施環(huán)狀加壓肌肉運動，每次15 min；手術當天10 h后，鼓勵并協(xié)助床邊坐起，每次30 min；術后第1天，行床邊站立活動直至下床，促進消化道運動。指導患者先深吸氣，然后用嘴慢吐氣等呼吸鍛煉，每天3～4次。呼吸鍛煉及改變體位的運動，可加快腹腔殘余CO2吸收和排出，減輕肩痛的發(fā)生[7]。⑤按時鎮(zhèn)痛：配合床位醫(yī)師預防性使用小劑量凱紛鎮(zhèn)痛，按時評估患者的疼痛狀況，必要時，選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥。⑥術后惡心、嘔吐的防治：合理預防性使用藥物，對高危因素患者可復合使用阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司生產，國藥準字H20163211)與奧美拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H20059053), 或阿扎司瓊、地塞米松(國藥集團容生制藥有限公司生產，國藥準字H41020036)及奧美拉唑聯(lián)合使用。

1.4 觀察指標 比較兩組患者術后消化運動功能恢復狀況、下床活動時間、疼痛、口渴、惡心嘔吐各指標的差異。①責任護士按時巡視病房，了解患者回病房后首次恢復通氣時間、首次進食流質時間、首次離床活動時間及首次排便時間，并做好記錄。②采用視覺疼痛評分分別于術后第4、8、12、24及48 小時至床邊行疼痛評分，并記錄于體溫單上，總分0～10 分，其中無痛0分、輕度1～3分、中度4～6分、重度疼痛7～9分、劇痛10分。評分≤3分且能耐受視為鎮(zhèn)痛效果滿意[3]。③采用視覺模擬量表[8]于術后每個班次對患者疼痛評估1次，并記錄,評分 0～10分，輕度1～4分、中度5～6分、重度7～10分，評價內容包括惡心嘔吐、口渴感。

2 結果

2.1 兩組患者術后消化運動功能恢復狀況、下床活動時間比較 ERAS組患者術后恢復通氣時間、進食流質時間、排便時間及下床活動時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后消化運動功能、下床活動時間比較

2.2 兩組患者術后不同時間點視覺疼痛評分比較 組內比較，數(shù)據(jù)不滿足球形假設，以多元方差分析結果為準，各個時間點之間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ERAS組處理對于視覺疼痛評分會隨時間變化而變化，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較，不同分組視覺疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點視覺疼痛評分比較分)

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量為W=0.714，數(shù)據(jù)不滿足球形假設條件，使用多元方差分析方法

2.3 兩組患者術后惡心嘔吐、口渴發(fā)生情況比較 ERAS組患者術后惡心嘔吐、口渴發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后惡心嘔吐、口渴發(fā)生情況比較[例 (%)]

注：*為連續(xù)校正χ2檢驗

3 討論

LC雖是微創(chuàng)技術，但其術后所產生的疼痛、腹脹、抑制消化運動功能等不適反應，均影響患者的恢復。ERAS在圍術期的臨床實踐效果已得到充分驗證，能促進患者術后恢復。

3.1 ERAS路徑實施能促進消化運動功能的恢復 最新版ERAS中國專家共識及指南提出，禁食狀態(tài)延長會致機體應激反應產生，出現(xiàn)一系列不適癥狀，影響預后。本研究結果顯示，ERAS組患者恢復通氣時間、排便時間及進食流質時間均優(yōu)于對照組，表明術后復蘇期少量口服溫開水和早期經(jīng)口進食，能起到對胃腸平滑肌的刺激反應，加快胃腸運動，從而促進消化運動功能的恢復。另一方面，ERAS組評估患者個體特點，優(yōu)化圍術期的飲食干預，營養(yǎng)的補充有助于患者早期康復鍛煉計劃的實施[9]。本研究結果表明，ERAS組患者早期下床活動時間優(yōu)于對照組，與國內學者[10-11]研究結果一致，提示縮短禁飲時間、早期康復鍛煉，既不增加術中風險，還能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，且能加快胃腸動力功能的恢復，利于早期康復。

3.2 鎮(zhèn)痛管理的有效實施 術后疼痛是身體受到急性創(chuàng)傷性刺激后的特殊感受，會引起諸多不適反應。術后鎮(zhèn)痛不足、導管留置及輸液等導致活動受限，也是影響術后康復、延長住院時間的原因之一。因此，本研究ERAS組患者配合床位醫(yī)師預防性使用小劑量凱紛按時鎮(zhèn)痛，避免或盡量減少使用阿片類藥物，結果顯示，組間比較，不同分組視覺疼痛評分差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，ERAS組疼痛評分低于對照組；時間也是影響視覺疼痛評分的因素，各觀察時間點中，術后第8小時兩組患者視覺疼痛評分最高，后逐漸降低。分組和時間之間存在交互效應，隨時間的延長，ERAS組與對照組視覺疼痛評分下降幅度不同，ERAS組下降幅度較大，表明ERAS組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。與馬秀娟等[12]研究基本一致，符合ERAS措施之多模式鎮(zhèn)痛管理理念。

3.3 兩組患者術后口渴、惡心嘔吐指標分析 ERAS組患者合理預防性使用止吐藥物及優(yōu)化護理措施，將禁食禁飲時間分別縮短至術前6 h和3 h，有利于降低患者口渴等不適反應；使用非甾體類藥物，對高危因素患者預防性復合使用2～3種藥物，ERAS組患者不良反應較對照組低，患者舒適度增加，與韓薔等[13]研究結果一致。

綜上所述，ERAS是目前臨床上切實可行且安全有效的圍手術期護理措施，在規(guī)范治療護理的同時體現(xiàn)個體化、最優(yōu)化，對于提高LC術后胃腸動力功能恢復的有效性確切，并能縮短在院治療、護理的時間[14]，還可降低手術應激及不良反應的發(fā)生，使患者受益，適宜臨床有序規(guī)范開展。