L?fgren綜合征1例

陸 樂 周凱倫 伏夢雅 劉凌昕 蔡 輝

1 病例資料

患者，女性，49歲，因“反復咳嗽、多關節腫痛半月”入院。患者半月前無明顯誘因出現咳嗽，咳痰量少，無咯血，夜間較重，并出現雙膝關節疼痛，雙下肢浮腫，伴結節樣紅斑，見圖1，壓痛明顯，影響行走，全身乏力，晨起可稍緩解。偶有低熱，無潮熱盜汗，至我科就診。患者病程中，無面部皮疹，無口干眼干，無上肢關節疼痛，無腰背痛。既往體健，有有機化學物質接觸史。

圖1 患者下肢結節樣紅斑

入院完善相關檢查：血常規未見明顯異常。尿常規：上皮細胞計數164.80 /μL(正常值0～10 /μL)、白細胞陽性(+)、尿膽原弱陽性(±)、白細胞計數732.0 /μL(正常值0～12 /μL)；血沉36 mm/h。生化檢查：堿性磷酸酶117 U/L(正常值35～100 U/L)、白蛋白35.3 g/L(正常值40～55 g/L)、球蛋白34.0 g/L(正常值20～30 g/L)、高密度脂蛋白膽固醇0.86 mmol/L(正常值>1.04 mmol/L)、白介素-6 24.03 ng/L(正常值<7 ng/L)、降鈣素原0.054 μg/L(正常值0～0.046 μg/L)、血管緊張素轉化酶無異常。自身抗體譜、免疫固定蛋白電泳結果未見明顯異常；結核感染T細胞4.2 pg/mL(正常值0～14 pg/mL)。腫瘤標記物：糖類抗原7.99 U/mL(正常值0～6.9 U/mL)；多次痰培養(-)；多次濃縮集菌結核菌檢查，未檢出抗酸桿菌。肺功能：①輕度阻塞性肺通氣功能障礙；②支氣管擴張試驗陰性。胸部CT平掃+增強檢查結果見圖2：①縱隔及兩肺門多發腫大淋巴結，兩肺多發結節，考慮結節病可能，請結合臨床；②右肺中葉、左肺上葉舌段及兩肺下葉機化性炎癥。心臟超聲：超聲心動圖大致正常。皮膚活檢病理顯示：“左下肢”皮膚活檢標本為皮膚組織，表皮角化過度，棘層細胞輕度水腫，基底層色素沉積，真皮淺層血管周圍及附屬器周圍慢性炎細胞浸潤，真皮層膠原變性。支氣管內超聲淋巴結針吸活檢病理：“右肺中間段支氣管7組淋巴結”穿刺活檢標本為微小灶上皮樣肉芽腫性炎(未見壞死物)，伴少許纖毛柱狀上皮及少量慢性炎細胞浸潤。注：①特殊染色示：抗酸染色未找見明確抗酸桿菌，PAM(-), PAS(-)；②結核分枝桿菌檢測(PCR-熒光探針法)：陰性；③穿刺活檢標本(組織少)觀察有局限性；結合臨床不除外結節病。

圖2 兩肺門多發腫大淋巴結，兩肺多發結節

針對結節病，沒有確定性診斷性檢查。但結節病的診斷需要3要素：臨床和X線攝影表現符合結節病，排除可能表現相似的其他疾病，組織病理學檢查發現非干酪樣肉芽腫。符合肺門淋巴結腫大、急性多關節炎和結節性紅斑三聯征的稱之為L?fgren綜合征[1]。符合雙側肺門淋巴結腫大，關節痛，結節性紅斑三聯征，結合病理檢查結果，進行肺結核等相關疾病的鑒別診斷后，診斷為結節病(L?fgren綜合征)，給予甲潑尼龍32 mg口服后癥狀緩解，逐漸減量維持。1年后，患者再次出現全身乏力、咳嗽、雙膝關節疼痛，此次復查血管緊張素轉化酶升高，予加用甲氨蝶呤后，癥狀再次緩解，復查肺部結節較前明顯減少，隨訪半年，目前病情穩定。

2 討論

結節病是一種非干酪樣肉芽腫炎性疾病，但病因不明，呈多系統受累。臨床主要表現包括：雙側肺門淋巴結腫大，肺部網狀影，皮膚、骨關節和/或眼部病變等肺外病變。肺部累及最為常見，癥狀包括咳嗽、呼吸困難和胸痛。胸部CT檢查在診斷中不可或缺，典型表現包括肺門和縱膈淋巴結腫大，支氣管血管束串珠樣增厚或不規則增厚，沿支氣管、血管及胸膜下區域分布的結節，支氣管壁增厚，磨玻璃樣不透明影，肺實質腫塊或結節性病變，偶伴有空洞等[2]。結節病的肺外表現亦不少見，據報道[3]，高達30%的患者有肺外癥狀。一項700多例患者臨床觀察[4]發現，15.9%的患者有皮膚累及，15.2%的有淋巴結腫大，11.8%的有眼部病變，11.5%的有肝臟累及，8.3%的有結節性紅斑，以及脾臟、神經系統、唾液腺、骨髓等臟器累及。

結節病的臨床表現多種多樣，L?fgren綜合征是結節病的特殊亞型，見于5%～10%的結節病患者[5]，以急性發病為特征，包括典型的肺門淋巴結腫大、關節痛、結節性紅斑三聯征，呈多系統損害的特點。但其表現更易疑診為結締組織病。隨著時間延長，大部分患者肺門淋巴結腫大會逐漸消退；皮膚表現可見有壓痛的紅色皮下斑塊和結節，主要位于脛前區域，可伴有水腫和低熱，皮膚癥狀可在發病后數月消失。急性多關節炎多累及下肢關節，以踝關節最多見，多為雙側受累；偶爾會單純累及手部小關節，表現類似于類風濕關節炎。部分患者關節癥狀持續存在超過2年，甚至更長[6]。

關于結節病的診斷，一方面，要明確與結節病一致的臨床表現、影像學表現和病理學特征，另一方面，需排除其他引起類似臨床表現的疾病。常見的感染性疾病，如結核分枝桿菌感染、真菌感染，環境誘因，如異物性肉芽腫、過敏性肺炎、塵肺等，都有必要進行鑒別診斷。總之，下肢多關節疼痛伴有結節性紅斑患者，應完善胸部影像學檢查排除本病。