青少年重度抑郁患者自傷行為及危險因素研究*

黃 穎 覃 青 林 琳 向 慧 楊正貴 吳 勇 周 于 楊 慧

非自殺性自傷(non-suicidial self-injury,NSSI)(以下簡稱“自傷”)用于描述不會導致死亡或者并無結束生命意圖的故意自傷行為[1]，該行為多見于青少年人群，是社會關注的公共衛生問題。NSSI與自殺行為之間常常重疊，產生NSSI的患者在之后的12個月中自殺率是普通人群的100倍，并且在此后許多年仍然有很高的自殺率，超過5%的患者在9年內最終實施了自殺[2]。有研究顯示，抑郁障礙青少年發生NSSI的比例為44%，有抑郁癥狀的患者比沒有抑郁癥狀的人更可能實施NSSI[3]。因此，科研人員及臨床醫生需要對青少年抑郁患者的NSSI行為進行積極關注。NSSI的產生與許多因素有關，尤其與家庭關系不良、童年早期遭受虐待、個體情感不穩定、沖動性、抑郁以及精神疾病等相關。本研究試圖對重度抑郁發作青少年患者的NSSI行為進行調查，探索NSSI發生的風險因素，為NSSI的預防和治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用方便取樣的方法，選取2018年8月～2019年5月在貴州省人民醫院就診的抑郁障礙患者。入組標準：(1)符合《精神障礙診斷與統計手冊(第5版)》(diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition,DSM-5)抑郁障礙，目前為重度抑郁發作診斷標準；(2)年齡13歲～19歲；(3)智能正常，理解能力足以配合完成心理測試；(4)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：器質性疾病患者、確診為精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙、雙相障礙、精神活性物質使用障礙、存在嚴重自殺風險者。依據DSM-5建議的NSSI診斷標準，將入組患者分為伴NSSI組及不伴NSSI組。本研究通過貴州省人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 測評工具

采用自制一般情況調查表收集入組者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等一般人口學資料。

采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評定焦慮狀況。共20個項目，采用1級～4級評分，評分越高代表焦慮程度越高。

采用貝克自殺意念量表(Beck scale for suicide ideation,BSS)評估自殺意念。量表采用1級～3級評分。所有來訪者先完成前5題，若第4個和第5個項目的選擇答案都是“沒有”，則視為沒有自殺意念，完成此問卷；若第4個或第5個項目任意一個選擇答案是“弱”或“中等”到“強烈”，認定為有自殺意念，需要繼續完成后面的14個項目。自殺意念的強度是根據量表1項～5項的均值所得，得分在0分～100分。自殺危險是依據量表的6項～19項來評估被試真正實施自殺的可能性的大小。

采用Barratt沖動量表(Barratt impulsiveness scale 11th version,BIS-11)評定沖動性。該量表由30個條目組成，采用自評方式，分4級評分。其中1、7、8、9、10、12、13、15、20、29、30條目為反向計分。分為注意、運動、無計劃三個因子，總分值越高，說明被試的沖動水平越高，分因子分越高，說明該方面表現越沖動。

采用認知情緒調節問卷中文版(Chinese version of cognitive emotion regulation questionnaire,CERQ-C)評定個體在面對負性生活事件時常采用的認知應對策略。該問卷由36個項目組成，包括責難自己、接受、沉思、積極重新關注、計劃、積極重新評價、理性分析、災難化、責難他人9個因子。每個項目均采用1級～5級評分，每個因子包含4個項目，因子的分數越高，說明對某種認知方式使用的頻度越高。

采用青少年生活事件量表(adolescent self-rating life events check list,ASLEC)對青少年應激性生活事件發生頻度和強度進行評定。該問卷有27個項目，分為人際關系、學習壓力、受懲罰、喪失、健康適應及其他六個因子，每個項目采用1級～5級評分。

采用家庭親密度與適應性量表(family adaptability and cohesion,FACESⅡ-CV)評定青少年的家庭功能。該量表為自評量表，包括2個分量表，共有30個項目。主要評價兩個方面的家庭功能，一是家庭親密度，即家庭成員之間的情感聯系；二是家庭適應性，即家庭體系隨家庭處境和家庭不同發展階段出現的問題而相應改變的能力。

1.2.2 測評方法

由兩名精神科主治醫師及以上職稱者對患者進行診斷，其診斷一致性達到要求。量表評定在安靜適宜的室內進行，每個被試單獨進行測試，平均耗時0.5小時，采用統一指導語進行評定。

1.2.3 統計學方法

采用 SPSS 16.0進行統計分析。采用χ2檢驗和獨立樣本t檢驗對兩組一般資料和量表評分進行差異性分析，以組別(伴NSSI組及不伴NSSI組)為因變量，其他因素為自變量，進行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

共有160例抑郁障礙(重度抑郁發作)患者符合入組標準。其中男性38例(23.8%)，女性122例(76.2%)。根據分組標準，伴NSSI組98例(61.2%)，其中女性77例(78.6%)，男性21例(21.4%)；不伴NSSI組62例，其中女性45例(72.6%)，男性17例(27.4%)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

項目伴NSSI組不伴NSSI組t值/χ2值P值年齡(歲)16.17±1.8216.68±1.721.7430.083教育年限(年)9.19±1.899.69±1.751.6740.096性別(例)0.7530.447 男2117 女7745組別(例)4.9630.084 有自殺意念9656 無自殺意念26

2.2 兩組量表得分情況比較

兩組BIS-11得分、CERQ-C得分、ASLEC得分及FACESⅡ-CV得分、BSS得分、SAS得分比較，見表2～見表5。

項目伴NSSI組不伴NSSI組t值P值沖動性總分72.89±7.9362.89±6.24-8.410.000注意力沖動18.85±2.7915.37±2.74-7.740.000運動沖動21.79±3.9719.56±3.14-3.730.000無計劃沖動29.30±4.0925.73±4.33-5.260.000

項目伴NSSI組不伴NSSI組t值P值自我責難15.38±2.3813.24±2.42-5.490.000接受13.86±3.3614.85±3.201.860.060沉思15.08±3.2614.97±3.01-0.220.830積極重新關注9.71±3.4810.82±3.411.980.050計劃12.03±3.6613.19±3.242.050.040積極重新評價9.44±3.3011.16±2.993.330.001理性分析11.94±3.0711.87±2.57-0.150.880災難化14.78±3.4012.34±3.63-4.310.000責難他人11.13±3.3310.45±3.07-1.290.200

項目伴NSSI組不伴NSSI組t值P值人際關系3.06±0.862.23±0.88-5.930.000學習壓力2.44±0.932.32±0.85-0.770.441受懲罰1.89±1.631.52±0.81-1.690.094喪失1.51±1.091.50±0.98-0.480.962健康適應1.90±1.401.62±0.66-1.670.097其他2.28±0.981.65±0.77-4.470.000

項目伴NSSI組不伴NSSI組t值P值家庭實際親密度46.24±12.7649.15±11.601.450.149家庭實際適應性29.19±9.7533.11±10.902.370.019自殺危險得分61.28±14.2643.71±18.15-6.820.000SAS得分69.86±10.3965.24±12.02-2.540.011

2.3 影響NSSI的多因素分析

以組別(NSSI組及非NSSI組)為因變量，其他因素為自變量,進行Logistic回歸分析。結果顯示，自殺危險得分、沖動性總分、人際關系、自我責難進入方程，見表6。

3 討論

3.1 自傷與自殺

1952年，英國學者Stengel首次提出要識別自殺的人群與那些有表面自殺行為卻幸存下來的人群。他建議用“自殺未遂”來描述個體不能確信自己能夠活下來的那一類自我傷害行為。隨后的研究發現，許多有自傷行為的個體意圖并不是死亡。因此，許多的術語，如蓄意自我中毒、姿態性自殺以及蓄意自傷、NSSI開始用于描述那些不會導致死亡或者可能不是由自殺的意圖所引起的自傷行為[2]。對于NSSI與自殺未遂之間是否應該有嚴格的區分一直有爭議，一些研究者指出有NSSI行為的個體自殺風險明顯增高，因此兩者并沒有明顯不同。另一些研究者認為，NSSI是為了避免自殺。絕大多數關于NSSI與自殺未遂關系的研究是橫斷面研究，結果顯示兩者常常重疊[4]。本研究結果顯示，伴NSSI組與不伴NSSI組自殺意念的檢出率差異沒有統計學意義，事實上重度抑郁患者在抑郁發作期常常存在自殺意念，但許多患者實施自傷行為時并不一定以自殺為目的，還有一部分患者自傷時并不明確自己是否真的打算自殺。有研究表明，NSSI是自殺行為的最強風險因素之一[5]；還有研究顯示，比起抑郁、焦慮、沖動性及雙相情感障礙，NSSI是自殺未遂的更可靠的預測因子[6]。本研究結果顯示，BBS中自殺危險程度得分是NSSI的危險因素，提示自殺風險大的患者更易發生NSSI行為。綜合以上研究結果，筆者更傾向于用“網關理論”來理解自殺與NSSI之間的關系，該理論將自我傷害行為視為一個連續譜，其范圍從NSSI直至完全自殺。實施NSSI行為的個體可能將其作為一種途徑和練習，以實施更加嚴重的自我傷害行為，如自殺未遂[7]。

表6 影響NSSI的Logistic回歸分析

回歸因子BS.EWalddfsigExp(B)95%CI自殺危險得分0.0690.02110.7710.0011.0711.028～1.116沖動性總分0.2570.05224.4010.0001.2931.168～1.432人際關系0.9440.3158.9610.0032.5701.385～4.768自我責難0.4980.12914.9510.0001.6451.278～2.118常數-30.0385.12733.7310.0000.000/

3.2 NSSI的人口學特征

研究顯示，社區人群中NSSI的比例為15%～32.7%[8]，而在精神障礙人群中高達40%～87%[9]。過去人們曾認為，除了適應障礙，其他精神障礙在自傷人群中是不常見的，然而如果將測量方法標準化，到醫院就診的自傷患者90%都存在精神障礙，其中抑郁障礙最為常見[4]。一項Meta分析研究結果顯示，因NSSI就診于醫院的精神障礙患者中，有50%被診斷為抑郁障礙[10]。本研究的對象為符合DSM-5重度抑郁發作的青少年患者，結果顯示NSSI的發生率為61.2%，較國內許多研究的發生率高，可能與此次研究選擇的患者抑郁程度為重度有關。

NSSI初發多在青春早期，最常見的發生年齡是14歲～24歲[11]，此次研究選取的被試年齡為13歲～19歲，在此年齡段間NSSI的發生率無顯著差異。NSSI的發生率在性別上的差異研究結果不一致，多數研究顯示女性發生率大于男性[12]，NSSI被認為是調節負性情緒的有效方式，女性在出現抑郁焦慮情緒下更傾向于使用情緒調節策略，這可能是女性抑郁障礙青少年NSSI發生率高于男性的機制。但也有研究提示性別差異不顯著[13]，還有一些研究顯示男性發生率大于女性。本研究發現，NSSI的性別差異不顯著，男女生的自我傷害行為均應引起關注。

3.3 自傷與沖動性

沖動性和抑制控制的問題與NSSI密切相關[14]，尤其在強烈的情感反應下。一些沖動控制相關的障礙與NSSI高度共病，如物質濫用、進食障礙以及其他的危險攝入行為。一些研究者甚至建議將NSSI視為廣義的沖動障礙的一類癥狀或表現，或者從本質上來說，它就是一種沖動控制障礙[15]。許多青少年在實施NSSI行為之前考慮的時間不超過5分鐘，行為具有明顯的沖動性。然而研究結果不一致，一些研究者發現只有沖動性中的某些方面與NSSI行為相關，另一些認為自我報告的沖動性與NSSI相關，而行為測量的沖動性與NSSI無關，還有一些研究顯示沖動性只與NSSI的嚴重程度有關，與其發生與否無關[15]。這些研究結果的差異可能是由于樣本來源不同以及沖動性的定義及測量方式不同。本研究選用BIS-11測量個體沖動性，結果顯示伴NSSI組的重度抑郁障礙青少年沖動性水平高于不伴NSSI組，并且注意力沖動、運動沖動、無計劃沖動因子分量表上得分均高于不伴NSSI組，進行多因素分析則只有沖動性總分進入回歸方程。對于NSSI患者沖動性的研究采用自我報告的方法遠遠不足，今后的研究還需進行行為學和神經電生理的測量。

3.4 自傷與社會心理因素

認知行為理論認為，人類的情緒往往由認知調節，抑郁癥患者對自身、周圍世界及未來存在消極的歪曲認知，總是片面縮小自己的長處和成績,自責無能和存在失敗感[16]。一個人感知和覺察自己的方式對于理解NSSI十分重要，研究表明自我認知更有批判性、敵意、消極認知的人有更高的NSSI風險[17]，Quirk等[18]的研究表明消極的自我圖式(如關于自我的適應不良的認知)與新近發生的NSSI相關。本研究中，伴NSSI組的重度抑郁青少年在自我責難分數上明顯高于不伴NSSI組。自我責難屬于不適應性的認知應對策略，伴NSSI組的重度抑郁青少年可能更多地采用了不適應性認知策略，繼而通過NSSI行為實施自我懲罰。有研究表明，青少年學業壓力過大、與同學(男生常表現為身體攻擊，女生常為關系攻擊)或老師關系緊張對于情緒調節障礙的青少年，可成為NSSI的觸發因素。本研究還提示，人際關系不良是NSSI的危險因素，與之前的研究結果一致。以往的研究顯示，家庭環境以及家庭功能對抑郁癥患者的自殺行為有一定的影響，家庭環境以及功能均存在缺陷的患者，在遇到應激事件時缺乏支持，因此更容易產生自殺的意念并出現自殺行為。伴NSSI組家庭適應性較不伴NSSI組低，差異具有統計學有意義，但多因素分析中家庭親密度及適應性均未進入方程，考慮與研究所用的量表未能全面反應家庭功能有關，未來需要采用能全面反應家庭功能的測量量表進行研究。

4 結語

綜上所述，青少年重度抑郁發作患者NSSI行為發生率較高，性別差異不顯著，高沖動性、自我責難程度重、人際關系不良及自殺危險度高的患者更容易發生NSSI，本研究結果對理解NSSI行為有一定指導意義。本研究的局限：為橫斷面研究，無法闡明NSSI與相關因素的因果關系；研究樣本量偏小；對于沖動性僅用了自評量表的方式測量，今后還需擴大樣本量，對NSSI行為進行追蹤，并且采用行為學的實驗范式、神經電生理、功能性磁共振技術對NSSI的沖動性進行研究。