瑞芬太尼聯合依托咪酯全身麻醉復合羅哌卡因硬膜外鎮痛對輕中度慢性阻塞性肺疾病患者腹部手術圍術期動脈血氣分析指標及術后血流動力學指標的影響▲

呂航宇 李曉云 陳永學 王新波 李建華 未國徽 段靜輝 繆 蕓

(1 河北省邯鄲市中心醫院麻醉科，邯鄲市 056001，電子郵箱：lvhangyu7891@163.com；2 河北醫科大學第二醫院麻醉科，石家莊市 050000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的以持續氣流受限為特征的小氣道慢性非特異性炎癥，氣流受限不可逆，并可進行性加重[1-2]。研究發現，COPD患者行腹部手術治療后常發生低氧血癥，其原因可能與麻醉藥物引起的肺泡彌散功能降低、心功能抑制以及寒戰耗氧增加等有關，但臨床上尚無統一定論[3]。因此，COPD患者在進行腹部手術時應慎重選擇麻醉方式、麻醉藥物及麻醉時間[4]。本研究探討瑞芬太尼聯合羅哌卡因全身麻醉復合羅哌卡因硬膜外鎮痛在輕中度COPD患者腹部手術中的應用，及其對患者圍術期血氣分析指標的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月期間在邯鄲市中心醫院進行腹部手術治療的86例輕中度COPD患者作為研究對象。納入標準：(1)經臨床診斷確診為COPD患者[5]；(2)COPD的病程在4年以上；(3)患者接受腹部腫瘤切除手術治療；(4)COPD分級在Ⅰ～Ⅱ級；(5)年齡18～70歲；(6)患者未曾發生COPD急性發作；(7)對本研究所用藥物無過敏反應；(8)對本研究知情同意，并且簽署知情同意書。排除標準：(1)存在手術禁忌證者；(2)有嚴重的高血壓和心臟病患者；(3)伴有嚴重的肝、腎功能障礙者；(4)麻醉藥物成癮者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，各43例，其中對照組男性25例，女性18例，年齡45～68(56.8±2.3)歲；美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級[6]：Ⅱ級28例，Ⅲ及15例；COPD病程4～18(8.5±3.2)年；COPD分級：Ⅰ級(輕度)23例，Ⅱ級(中度)20例；體質指數22～27(23.4±3.2)kg/m2，手術時間(133.6±12.4)min；腹部疾病情況：結直腸癌17例，胃癌22例，其他4例。觀察組男性28例，女性15例，年齡45～69(56.9±2.1)歲；ASA分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級16例；COPD病程4～19(8.8±3.1)年，COPD分級：Ⅰ級(輕度)22例，Ⅱ級(中度)21例；體質指數22～29(23.4±2.1)kg/m2，手術時間(133.8±12.1)min；腹部疾病情況：結直腸癌19例，胃癌20例，其他4例。兩組患者在年齡、性別、體質指數、COPD病程和分級、ASA分級、疾病情況等方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前處理：兩組患者術前均禁食8 h，禁飲4 h，手術開始前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，將患者移送至手術室，連接心電監護儀，檢測患者血壓、心率等，采用面罩為患者進行氧氣供給，常規留置導尿管。建立上肢靜脈輸液通路，靜脈滴注 0.9%氯化鈉溶液，速率為15 mL/(kg·h)，行有創動脈穿刺進行實時動脈血壓監測和即時動脈血氣分析。

1.2.2 麻醉方法：(1)對照組患者采用吸入1%～4%七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字：H20070172)進行全身麻醉，靶控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197)，血漿靶濃度3～6 μg/mL，術中根據需要補充咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20067040)、維庫溴銨(四川科瑞德凱華制藥有限公司，國藥準字：H20063410)。(2)觀察組患者采用瑞芬太尼聯合依托咪酯全身麻醉復合羅哌卡因硬膜外鎮痛，具體方法如下：硬膜外置管術后給予試驗劑量(3 mL)利多卡因，患者無異常后上0.2%羅哌卡因(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20103636 )鎮痛泵，然后給予0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H19990027)+0.4 μg/kg瑞芬太尼+0.1 mg/kg維庫溴銨(四川科瑞德凱華制藥有限公司，國藥準字：H20063410)+0.4 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H32022992)進行麻醉誘導，觀察患者下頜松弛后，行氣管插管，連接麻醉機控制呼吸，將呼吸參數設置為潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率為12次/min；在麻醉維持期間持續泵注瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·h)，靶控輸注依托咪酯1.0～2.0 ug/(kg·h)。根據患者的血壓變化情況調整瑞芬太尼的泵速[7]，手術結束前開放胸段硬膜外0.2%鹽酸羅哌卡因鎮痛泵，減輕疼痛刺激對呼吸的影響。

1.3 觀察指標 (1)動脈血氣分析指標：觀察兩組患者手術期間以及麻醉蘇醒期的動脈血氣分析指標，包括酸堿度(pH值)、PaO2、PaCO2、氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)以及堿剩余。手術期間指術前、術中(手術開始后1 h)、術后(手術完成即刻)；麻醉蘇醒期指術后5 min、術后10 min、術后30 min。(2)血流動力學指標：比較兩組患者拔除氣管導管后的血流動力學指標，包括收縮壓、舒張壓、心率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例數表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術期間動脈血氣分析指標比較 在手術期間，兩組患者的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、堿剩余值比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、堿剩余值均無隨時間變化的趨勢(均P>0.05)，分組與時間均無交互效應(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術期間動脈血氣分析指標比較(x±s)

2.2 兩組患者麻醉蘇醒期動脈血氣分析指標比較 在麻醉蘇醒期，兩組患者的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、堿剩余值比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、堿剩余值均無隨時間變化的趨勢(均P>0.05)，分組與時間均無交互效應(均P>0.05)。見表2。

表2 麻醉蘇醒期動脈血氣分析指標對比(x±s)

2.3 兩組患者拔管后血流動力學比較 觀察組拔管后收縮壓及心率均低于對照組(均P<0.05)，而兩組患者拔管后舒張壓差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者拔管后血流動力學比較(x±s)

3 討 論

COPD患者的臨床表現主要以咳嗽、咳痰、氣促、喘息及呼吸困難等為主，其病理特征為小氣道慢性非特異性炎癥，并可進行性加重[8]。COPD的患者進行腹部手術可影響體內肺容積和膈肌功能的變化，進而影響其呼吸功能[9]。研究發現，COPD患者在半肝切除和膽囊切除術等腹部手術過程中容易發生肺損傷，增加患者術中、術后的氣道阻力和壓力[10]。另有研究發現，部分COPD患者在腹部手術中會出現局部肺不張、氣道塌陷等癥狀，導致低氧血癥[11]。因此，臨床上對合并COPD的患者進行腹部手術時應慎重評估手術指征，密切觀察其手術過程中及術后的肺部體征表現，以及圍術期動脈血氣指標的改變[12]。COPD患者多數為老年人，使用靜脈麻醉藥物時其中樞神經系統較為敏感，出現藥物等不良反應癥狀較年輕患者重，其機制可能與老年患者病理生理改變及遺傳有關：由于老年人中樞神經系統神經元逐漸減少，中樞神經遞質的活性逐漸降低，因此對外界刺激敏感性急劇下降，導致電信號傳導與電生理表現明顯減慢[13]；老年患者由于心血管系統代償能力降低，一些重要的器官儲備功能不足，在麻醉手術期間，極易發生重要臟器的功能性代謝紊亂[14]。

研究發現，應用瑞芬太尼聯合依托咪酯全身麻醉聯合羅哌卡因硬膜外鎮痛的患者與靜吸復合麻醉患者的血流動力學參數基礎值差異無統計學意義，但氣管插管后靜吸復合麻醉患者的血壓減低幅度顯著高于舒芬太尼聯合丙泊酚把控輸注麻醉患者，其血流動力學變化較大[15]。瑞芬太尼主要作用于皮質下的中樞鎮痛系統，可有效地降低傷害性刺激，影響傳導至大腦皮質的強度[16]。由于依托咪酯對心肌抑制劑外周血管的擴張作用存在血藥濃度依賴性，使得連續輸注對血壓的影響較誘導時單次注射輕微，依托咪酯靶控輸注可維持患者血漿藥物濃度穩定，而由人工推注的依托咪酯誘導麻醉往往存在滯后效應[17]。研究顯示，對接受肝膽、婦科等腹部手術患者進行麻醉時，使用瑞芬太尼、地氟醚、丙泊酚等麻醉藥物可明顯影響患者的呼吸功能[18-19]。因此，有學者指出，COPD患者腹部手術時應慎重選擇麻醉藥物[20]。

本研究結果顯示，兩組患者在手術期間及麻醉蘇醒期的動脈血氣分析指標差異均無統計學意義，且動脈血氣分析指標均無隨時間變化的趨勢，分組與時間均無交互效應(均P>0.05)，說明輕中度COPD患者進行腹部手術時采用上述兩種麻醉方式對其血氣分析指標及血流動力學的影響程度差異不明顯。筆者認為這可能與充足的術前準備、胸壁及各呼吸肌的順應性及麻醉藥物的消退時間存在一定關聯，其原因可能是由于觀察組患者使用瑞芬太尼和依托咪酯可有效地減少患者的呼吸和循環的抑制，具有良好的肌肉松弛作用，從而明顯地減輕上腹部手術牽拉的反應，而使用丙泊酚的對照組也有類似的作用效果，對呼吸系統的抑制作用較少。本研究結果顯示，觀察組患者拔管后收縮壓及心率均低于對照組(均P<0.05)，而兩組拔管后舒張壓比較無明顯差異(P>0.05)，說明使用瑞芬太尼聯合依托咪酯全麻復合羅哌卡因硬膜外鎮痛可明顯地降低輕中度COPD患者拔管后的收縮壓及心率，促進患者生命體征的恢復。

綜上所述，與吸入七氟烷全身麻醉相比，輕中度COPD患者行腹部手術時采用瑞芬太尼聯合依托咪酯全身麻醉復合羅哌卡因硬膜外鎮痛，可明顯地降低患者拔管后收縮壓及心率，且對動脈血氣分析指標的影響不明顯。