不同劑量輕比重丁哌卡因蛛網膜下腔麻醉在高齡患者髖關節骨折手術中的應用效果

陳 彬 陳 浩 胡 彬 羅志鍇 劉 磊

(延安大學附屬醫院麻醉科，陜西省延安市 716000，電子郵箱：11706269@qq.com)

目前我國已逐步進入人口老齡化社會，老年人群因機體的衰弱，骨質疏松較嚴重，在日常生活中較易發生跌倒而導致骨折[1]，其中髖關節骨折占90%[2]。通過早期外科手術治療，可以減輕髖關節骨折患者疼痛，促進早期康復，提高存活率[3]。麻醉對于合并較多基礎疾病的高齡患者是一個挑戰，部分患者因麻醉受限而不能及時手術，嚴重影響生活質量。研究發現，在髖關節骨折手術中采用0.25%輕比重丁哌卡因行蛛網膜下腔麻醉安全、有效[4]。但是關于高齡髖關節骨折患者采用0.25%輕比重丁哌卡因進行蛛網膜下腔麻醉的最佳劑量鮮有報道。本研究探討采用0.25%輕比重丁哌卡因進行蛛網膜下腔麻醉的最佳劑量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月至2017年12月期間在我院行髖關節骨折手術治療的60例高齡患者作為研究對象，年齡≥80歲，體重40～75 kg，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。納入標準：(1)因髖關節骨折需行髖部手術治療，包括股骨粗隆間切開/閉合復位內固定術、人工髖關節置換術；(2)所有患者均為初次手術；(3)無合并嚴重的心、肺等疾病，術前血常規、肝腎功能、電解質及凝血功能等實驗室檢查無明顯異常；(4)無脊柱外傷、穿刺部位感染等椎管內麻醉禁忌證。采用隨機數字表法將患者隨機分成A、B、C 3組，每組20例。3組患者的年齡、性別、體重、手術時間、麻醉時間、手術類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽訂知情同意書。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者進入手術室后開放外周靜脈通道，術前常規給予40 mg甲波尼龍琥珀酸鈉激素預防應激、抗過敏反應。常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、有創動脈血壓，給予開放式吸氧面罩吸氧(5 L/min)。所有患者均在處于水平位的手術床上，呈患側朝上、健側腿膝胸側臥位的麻醉體位，常規消毒、鋪無菌巾后，在L3～4間隙進行腰硬聯合麻醉穿刺，確認硬膜外穿刺針進入硬膜外腔后，置入筆尖式腰麻針，見清亮腦脊液往外波動流出后，以0.1～0.2 mL/s的速度通過開口方向朝上的腰麻針分別注射不同劑量的腰麻藥液，A組患者給予0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液1.4 mL，即丁哌卡因3.5 mg；B組患者給予0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液1.8 mL，即丁哌卡因4.5 mg；C組患者給予0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液2.2 mL，即丁哌卡因5.5 mg。然后退出筆尖式腰麻針并在硬膜外腔置入硬膜外導管3～4 cm備用。每組腰麻藥液均采用0.75%鹽酸丁哌卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字：H31022839)1 mL+滅菌注射用水(國藥集團容生制藥有限公司,國藥準字：H41024923)2 mL配置成0.25%輕比重丁哌卡因腰麻藥液3 mL。3組患者均在注射完腰麻藥液后保持側臥位15 min，然后變換至手術需要的體位進行手術。3組患者均在手術開始時給予0.5 mg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H10980025)進行鎮靜，術畢均行靜脈自控鎮痛。若術中腰麻鎮痛效果不佳，則追加2%鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字：H31021072)3 mL；若術中收縮壓低于基礎值的20%，則給予靜脈注射鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31021174)1 mg；若心率低于50次/min，則給予靜脈注射阿托品(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31021172)0.5 mg。

1.3 觀察指標 (1)采用針刺試驗評估感覺神經阻滯效果。記錄感覺神經阻滯起效時間(腰麻液注入后患者自覺患側開始出現發熱、麻木等感覺的時間)及感覺神經阻滯持續時間(腰麻液注入后患者自覺患側開始出現疼痛感覺的時間)。(2)采用改良Bromage評分法評估運動神經阻滯效果。無阻滯0分；不能抬腿而僅能屈膝關節、踝關節1分；不能屈膝而能屈踝關節2分；完全不能動為3分。記錄運動神經阻滯起效時間(腰麻液注入后至患側下肢Bromage評分為1分的時間)及運動神經阻滯持續時間(手術結束至患側下肢Bromage評分為0分的時間)。(3)評價腰麻液注入后15 min術側單側阻滯發生率。單側阻滯標準：術側運動神經阻滯評分為3分，T10水平疼痛覺消失；非手術側運動神經阻滯評分<2分，軀體感覺延續。(4)記錄術中硬膜外追加麻藥情況，以及麻醉48 h內不良反應發生情況，包括術中低血壓、心動過緩、寒戰、惡心、嘔吐，以及術后頭痛、腰背痛等。

1.4 統計學分析 對采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者感覺、運動神經阻滯效果及麻醉后15 min術側單側阻滯發生率比較 3組患者感覺神經阻滯起效時間、運動神經阻滯起效時間及麻醉后15 min術側單側阻滯發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，3組患者感覺神經阻滯持續時間、運動神經阻滯持續時間比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，其中感覺神經阻滯持續時間、運動神經阻滯持續時間均為C組>B組>A組(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者感覺、運動神經阻滯效果及麻醉后15 min術側單側阻滯發生率比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.2 3組患者術中追加麻醉次數及不良反應發生率比較 3組患者術中追加硬膜外麻醉藥、術中低血壓發生率比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，其中A組術中追加硬膜外麻醉藥率均高于B組與C組(均P<0.05)，而B組與C組之間差異無統計學意義(P>0.05)；C組術中低血壓發生率高于B組(P<0.05)，而A組與B組之間差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者均無寒戰、術后頭痛發生，3組患者心動過緩、惡心嘔吐及術后腰背痛發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術中追加麻醉次數及不良反應發生情況比較[n(%)]

注：與B組及C組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；△為采用Fisher確切概率法比較。

3 討 論

高齡患者髖部手術圍術期風險大，麻醉情況對患者手術的安全及預后轉歸具有至關重要的作用[5]，其中最重要是通過對術中血壓的調控來維持重要臟器的正常灌注[6]。由于麻醉藥物本身對血管具有擴張作用，而高齡患者自主神經的自我調節能力較差，在出現血壓波動時不能有效地通過自主神經調節穩定血壓變化。因此，選擇合適的麻醉藥物劑量至關重要，最佳的麻醉劑量應該既能夠滿足手術鎮痛條件，又能夠確保圍術期患者舒適、安全、循環穩定，降低術中不良血流動力學事件的發生風險。

高齡患者髖部手術中采用輕比重丁哌卡因進行蛛網膜下腔麻醉具有以下優勢[7-8]：(1)在進行麻醉操作時患者擺放麻醉體位為患側朝上，減輕了患側朝下擺放麻醉體位的疼痛，降低了高齡患者因脊柱韌帶鈣化導致穿刺困難的難度，增加了舒適性及人文關懷；(2)采用合適劑量的輕比重腰麻藥可減少蛛網膜下腔麻醉的范圍，使麻醉只作用于一側肢體，產生單側阻滯即可滿足麻醉效果；(3)單側麻醉阻滯的患者血流動力學較為穩定，且單側阻滯使麻醉集中在手術側肢體，能夠減少患者因腰麻藥作用于蛛網膜下腔后產生下半身無知覺的不愉快經歷，以及麻醉期間產生無助情緒。但目前輕比重丁哌卡因進行蛛網膜下腔麻醉的最佳劑量仍未統一。蛛網膜下腔麻醉劑量如果過小，產生的麻醉效果不能夠滿足手術的要求，術中需要通過硬膜外導管進行追加注射麻醉藥來獲得麻醉鎮痛效果。但是對于高齡患者而言，術中追加局麻藥劑量可能產生劇烈的血流動力學波動，易出現低血壓反應，增加了術中血壓的控制難度[9]。低血壓的產生會增加術中對血管活性藥物多巴胺的使用次數，多巴胺會激動β受體，加快心率，增加心肌氧耗和心臟做功，減少心肌供血，降低氧供，對于已存在心血管疾病的高齡患者，心肌氧供需平衡受到影響會產生心律失常等并發癥[10]。本研究結果顯示，3組患者感覺神經阻滯起效時間、運動神經阻滯起效時間及麻醉后15 min術側單側阻滯發生率差異均無統計學意義(P均>0.05)，而3組患者感覺神經阻滯持續時間和運動神經阻滯持續時間差異均有統計學意義(均P<0.05)，均為C組>B組>A組(均P<0.05)，說明采用1.4 mL、1.8 mL及2.2 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進行蛛網膜下腔麻醉的感覺和運動神經阻滯起效時間無明顯差異，麻醉后15 min均能保證較好的術側單側阻滯率，而采用2.2 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進行蛛網膜下腔麻醉會延長患者感覺和運動神經阻滯持續時間，導致患者下肢功能恢復較慢，影響下肢靜脈回流，增加深靜脈血栓發生的風險。本研究結果還顯示，A組術中追加硬膜外麻醉藥的比例均高于B組和C組(均P<0.05)，而B組與C組之間差異無統計學意義(P>0.05)；C組術中低血壓發生率高于B組(P<0.05)，而A組與B組之間差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者均無寒戰和術后頭痛發生，且心動過緩、惡心嘔吐及腰背痛發生率均無統計學差異(均P>0.05)，說明高齡患者髖關節手術中采用1.8 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進行蛛網膜下腔麻醉可維持血流動力學穩定，不良反應少，而采用2.2 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進行麻醉會增加患者術中低血壓的發生率，采用1.4 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液進行麻醉的效果不甚理想，術中需追加硬膜外麻醉藥，增加患者血流動力學波動的風險。

綜上所述，在高齡患者髖關節骨折手術中采用1.8 mL 0.25%輕比重丁哌卡因腰麻液(即丁哌卡因4.5 mg)進行蛛網膜下腔麻醉安全、有效，可達到滿意的麻醉效果，也能保持血流動力學穩定，且不良反應少。