利用正畸前移下頜第二、三磨牙關閉第一磨牙缺失間隙的臨床觀察

鄧煒煌　胡淳

[摘要] 目的 研究下頜第一磨牙缺失后，用正畸的方法前移下頜第二、第三磨牙關閉缺牙間隙的過程與效果。方法 選取2012年6月～2019年6月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院口腔正畸科接受治療的20例下頜第一磨牙缺失患者作為研究對象，對比治療前后下頜第二、第三磨牙軸傾度以及牙根長度的變化并進行統(tǒng)計學分析。 結果 治療后，第一磨牙缺失間隙均關閉，磨牙關系恢復到Ⅰ類關系，牙根有少量吸收。治療前后下頜第二、第三磨牙軸傾度變化，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;下頜第二、第三磨牙牙根長度變化，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 直立前移下頜第二磨牙與第三磨牙關閉下頜第一磨牙缺失間隙是切實可行的，臨床治療過程中需注意牙根的吸收情況。

[關鍵詞] 正畸前移;下頜第一磨牙缺失;下頜第三磨牙;牙根吸收;軸傾度

[中圖分類號] R783.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0047-04

Clinical observation of closing the first molar gap by orthodontically moving forward second and third molars

DENG Weihuang? ?HU Chun

Department of Orthodontics， the First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Objective To study the process and effect of closing the missing gap between the second and third mandibular molars with orthodontics after the first molars are missing. Methods Twenty patients with mandibular first molar loss treated in the department of orthodontics of the First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine from June 2012 to June 2019 were selected as the research subjects. The mandibular second and third molar axial inclination and root length were compared before and after treatment and analyzed statistically. Results After treatment， the missing gap of the first molar was closed， the molar relationship was restored to the Class Ⅰrelationship， and the root of the tooth was slightly absorbed. The axial inclination changes of the second and third molars were statistically significant before and after treatment（P<0.05）; and the root lengths changed of the second and third molars were statistically significant（P<0.05）. Conclusion It is practicable to move the mandibular second molar and the third molar upright to close the missing gap of the first molar. It is necessary to pay attention to the root absorption during clinical treatment.

[Key words] Orthodontic advancement; First mandibular molar loss; Third mandibular molar; Root resorption; Axial tilt

隨著人們生活水平的提高，食物類型和飲食習慣發(fā)生變化，青少年第一恒磨牙缺失的情況也變得十分常見。下頜第一恒磨牙也叫作“六齡齒”，它是口腔中發(fā)育、萌出最早，行使功能最長的恒牙，由于它不是頂?shù)羧檠溃窃谌檠篮蠓矫瘸觯匀菀讓⑵湔`認為是乳牙而受到家長的忽視，其窩溝點隙多、自潔能力差，齲損易于發(fā)生，甚至導致殘根、殘冠，從而拔掉造成第一磨牙缺失的情況[1]。根據(jù)廣東地區(qū)的調(diào)查結果顯示，在青少年中下頜第一磨牙齲壞率高達65%[2]。第一磨牙的缺失對建立正常的咬合關系將產(chǎn)生影響，故應及時修復。在對這類患者進行正畸治療的過程中，常需采用直立前移下頜第二、第三磨牙的方法關閉第一磨牙缺失間隙。本文對2012年6月～2019年6月于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院口腔正畸科接受正畸治療的20例患者臨床資料進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2019年6月于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院口腔正畸科接受治療的20例下頜第一磨牙缺失患者為對象，其中男10例，女10例。納入標準：①年齡17～34歲;②下頜第三磨牙冠部形態(tài)和牙根發(fā)育正常完善，且冠部頰側(cè)暴露充分或去除部分牙齦后暴露充分易于粘接頰管;③上下頜牙根形態(tài)發(fā)育正常;④下頜第一磨牙因殘根、殘冠等因素而需拔除;⑤擁擠度2～8 mm。排除標準：①牙周病;②口腔外傷史;③全身系統(tǒng)疾病;④骨密度異常。

1.2 方法

治療前，對所有患者進行牙周基礎治療及口腔衛(wèi)生教育，需拔除的第一磨牙予以拔除。對第三磨牙牙冠頰側(cè)暴露不充分者進行萌出潛力評估，間隙足夠時能自行萌出的，無需特別處理，待其萌出后再行處理。若無法正位萌出者，則需做好手術準備工作，去除覆蓋在頰側(cè)的牙齦以利于后續(xù)頰面管或舌側(cè)扣的粘接，粘結時需注意防止血液和唾液的污染影響粘接強度。對于無法粘接頰面管的，可先行粘體積較小的舌側(cè)扣做適當牽引，牽引至位置合適后粘頰管。運用直絲弓矯治技術，采用Damon Q系列自鎖托槽利用缺牙間隙排齊整平下頜第三磨牙之外的上下牙列，將下頜第二磨牙前移，直至留出足以容納第三磨牙直立的空間后，前移下頜第二、三磨牙關閉間隙。具體為：在第二磨牙上粘托槽，在第三磨牙上粘頰管，用0.018英寸的澳絲在第二磨牙與第三磨牙之間彎“靴形曲”加“后傾彎”來直立第三磨牙和對抗第三磨牙直立后的伸長，以及在第二前磨牙牙根遠中頰側(cè)牙槽骨植入種植釘，運用“滑動法”和種植釘牽引關閉間隙。

1.3 觀察指標

1.3.1 下頜第三磨牙與下頜第二磨牙軸傾度的變化? ? 根據(jù)Elsey和Rock[3]提出的參考平面，在全口曲面斷層片上，標出鼻中隔和前鼻棘，其連線為中線參考平面（midline reference plane，MRP），找到并過雙側(cè)腭部陰影區(qū)做MRP的垂線，定義該平面作為水平參考（horizontal reference plane，HRP）。在軟件上畫出下頜第二磨牙、第三磨牙的牙長軸。見圖1。第二磨牙牙長軸與HRP的下后交角記作∠2;第三磨牙牙長軸與HRP的下后交角記作∠1，該角度的增加意味著第三磨牙的軸傾度有所改善。

1.3.2 測量下頜第二磨牙與下頜第三磨牙牙根長度? ? ? ?連接下頜第二、三磨牙近遠中釉牙骨質(zhì)界，以此連線作參考平面。根尖點至此參考平面的垂直距離為牙根長度（圖2）。計算下頜第二磨牙與下頜第三磨牙的近中根和遠中根的平均長度，對比平均根長的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總體治療情況

20例病例第一磨牙缺失間隙全部關閉，均恢復正常覆合覆蓋、Ⅰ類尖磨牙關系，上下頜牙齒尖窩關系較好，第二磨牙牙根與第二前磨牙平行。平均療程2.5～3年。

2.2 治療前后下頜第三磨牙與下頜第二磨牙軸傾度比較

治療后20例病例磨牙關系均恢復到Ⅰ類關系，第二與第三磨牙軸傾度均在正常值范圍內(nèi)，治療前后軸傾度變化差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 治療前后下頜第二磨牙與下頜第三磨牙牙根長度比較

治療后20例病例第二磨牙與第三磨牙牙根均有少量吸收，治療前后長度變化差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

本研究結果表明，只要運用合理的正畸手段，對于輕中度擁擠的病例在控制好支抗的前提下，直立前移下頜第二磨牙與第三磨牙來關閉下頜第一磨牙缺失間隙是切實可行的。

3.1牙根吸收的原因及相關因素

治療后牙根不可避免有少量吸收，但均在正常范圍內(nèi)。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)牙根吸收的原因可能與牙齒移動距離、軸傾度的改變等因素有關[4-7]。移動距離越長或軸傾度治療前后改變越大的病例，牙根吸收程度較明顯。有些軸傾度治療前后改變不大或移動距離不長的病例，牙根無明顯吸收。

Brezniak N[4-5]等認為，正畸牙移動所導致的牙根吸收是一種進行性炎癥反應，是正畸難以避免的并發(fā)癥之一。這就提示正畸醫(yī)生在臨床操作中一定要定期進行X線檢查，注意牙根的變化并及時加以控制。在臨床中對于病例還需加以篩選，第三磨牙形態(tài)不規(guī)則及牙根發(fā)育畸形或需長距離移動等病例運用該治療方法可能無法取得良好的治療效果[6]。

3.2 前移下頜第二磨牙與第三磨牙的方法與難點

前移下頜第二磨牙與第三磨牙的關鍵在于支抗以及后牙垂直向高度的控制。除此之外還需注意阻生牙冠部頰面暴露不充分、中線、牙根吸收等問題。

對于支抗的控制可采用種植釘、舌弓、Ⅱ類牽引等，對于垂直向高度的控制可采用種植釘、片段弓、推簧等輔助手段加以控制[8-10]。本研究是用0.014英寸、0.016英寸鎳鈦弓絲初步排齊整平牙列，再用0.018英寸澳絲在第二磨牙與第三磨牙之間彎制“靴形曲”加“后傾彎”來豎直和壓低第三磨牙[11]，必要時亦可在第二磨牙與第三磨牙之間放置推簧用來豎直第三磨牙同時推第二磨牙向前，直至第三磨牙直立。在第二前磨牙牙根遠中頰側(cè)植入種植釘來做牽引和提供支抗關閉間隙。對于片段弓作用不明顯的病例，也可在磨牙后墊區(qū)植入種植釘來輔助直立第三磨牙[12]。

前移和豎直第三磨牙的時機，是在第二磨牙前移直至第二磨牙與第三磨牙之間有足以容納第三磨牙豎直間隙時。有學者[13-14]研究發(fā)現(xiàn)前移下頜第二磨牙后，阻生的下頜第三磨牙其軸傾度隨著時間的推移會有減小，甚至萌出至較為理想的位置，因此對于暫未萌出的下頜阻生齒也可以暫時不做特殊處理，待第二磨牙近中移動后，下頜第三磨牙有可能會自然萌出至理想位置后，再適時地納入矯治體系。對于第三磨牙暴露不充分影響頰管粘接的，還需手術切齦，手術暴露牙面的難點在于，切除牙齦后立刻粘接附件或拉鉤，由于術中出血，唾液容易集中在口腔后部等原因，會給粘接操作帶來困難，影響粘接效果，治療過程中拉鉤受力時有可能脫落。牙齦生長速度較快，再次粘接有可能需要再次切齦。因此術中較依賴于醫(yī)護之間的良好配合及醫(yī)生的操作與耐心。

對于成年患者，其自身代謝速度和骨改建能力不如青少年患者，速度較慢，相應地，牙齒受力后在牙槽骨中的移動速度也變慢，受到咬合創(chuàng)傷后的自身恢復能力也較弱，牙根吸收較青少年更易發(fā)生，故而對成年患者治療時應做到輕力、間斷力，復診的時間適當延長，給牙齒移動中組織的適應性改建和恢復留出足夠的時間，切忌暴力。

3.3 正畸手段與修復手段優(yōu)劣勢分析

修復第一磨牙缺失間隙的手段臨床上常見于固定橋、可摘局部義齒、種植義齒等，這些修復手段能夠在相對較短的療程內(nèi)修復第一磨牙缺失間隙，以橋體、塑料牙、烤瓷冠等替代缺失牙，恢復正常的磨牙功能。但是對于固定橋修復，需要對缺牙間隙兩側(cè)的正常基牙進行牙體預備，并且對基牙自身的要求也較高，基牙預備后，大量的牙體組織被磨除，若基牙的邊緣封閉較差則容易引發(fā)基牙齲壞繼而發(fā)生牙髓炎等問題。而可摘局部義齒雖不需進行大量的牙體預備，其對于基牙的要求也沒有固定橋修復高，價格相對便宜，可是其部件較多，體積較大，患者對其主觀感受舒適度不如其他修復手段，需要適應一段時間，且固位力相比其他修復手段也略差。種植義齒是直接在缺牙間隙區(qū)植入種植體，其對缺牙區(qū)兩側(cè)鄰牙無任何損傷，患者主觀感受舒適度也很好，但對于缺牙區(qū)牙槽骨的骨量要求很高，價格也高昂，若缺牙時間太久，兩側(cè)鄰牙向缺牙區(qū)傾斜導致間隙不足，往往還需正畸手段推出足夠植牙間隙。

正畸手段修復第一磨牙缺失間隙通過直立前移下頜第二、第三磨牙來關閉間隙，用第二磨牙來替代第一磨牙，能夠重新建立完整的健康牙列，治療后口中無異物，牙體組織幾乎無損傷，不但自然美觀，而且同時恢復磨牙區(qū)的尖窩咬合關系從而能夠行使正常的咀嚼功能，對于阻生的第三磨牙，將其變廢為寶充分利用，患者不用終身戴用可摘局部義齒，也不會產(chǎn)生修復所引起的一些問題，治療效果相對于修復手段來說較好，但正畸療程要遠長于其他修復手段，需要患者定期復診以及良好的配合，價格也高于種植牙。這種方法對于正畸醫(yī)生的理論與技術要求較高，需多多學習提高水平。若患者不能接受長療程和定期復診，則不適合運用該方法關閉缺牙間隙。不過從長遠來看，這一治療方法不僅解決阻生牙的危害，并且恰好利用缺牙間隙排齊輕中度擁擠的牙列，而且代替?zhèn)鹘y(tǒng)缺失牙修復方法，彌補傳統(tǒng)修復方法的缺點與不足，對于患者自身而言也是有益的[15]。

綜上，在第一恒磨牙缺失情況下，通過有效的矯治設計，利用正畸前移第二、三恒磨牙替代修復治療可發(fā)揮出良好的臨床效果。在口腔醫(yī)學技術發(fā)展日新月異的今天，隨著人們思想認識的普遍轉(zhuǎn)變，在自身條件與經(jīng)濟條件允許的情況下，選擇正畸的手段代替?zhèn)鹘y(tǒng)的修復手段不失為一個最佳的選擇。

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（收稿日期：2019-11-25）