超聲引導前路腰方肌阻滯對腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛效果的影響

黃綠丹　夏芳芳　倪旭青　張競雄　陳鴻飛

[摘要] 目的 觀察超聲引導前路腰方肌阻滯對腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛效果的影響。 方法 隨機選擇我院2018年11月～2019年1月擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者70例，按隨機數字表法分為前路腰方肌阻滯組（Q組）和對照組（C組），每組35例。Q組患者術前行雙側前路腰方肌阻滯，每側注射0.375%羅哌卡因20 mL，術中行全身麻醉;C組患者行單純全身麻醉。術后均連接嗎啡靜脈自控鎮痛泵。記錄患者術后1 h、2 h、6 h、12 h和24 h靜息痛和運動痛的VAS評分，評估患者的鎮靜狀態，記錄術后嗎啡用量和不良反應發生情況。 結果 與C組相比，Q組患者術后2 h、6 h、12 h的靜息痛VAS評分和各個隨訪時間點的運動痛VAS評分顯著下降（P<0.05）。Q組患者術后24 h內嗎啡用量顯著少于C組（P<0.05），且術后惡心嘔吐發生率較C組顯著下降（P<0.05）。 結論 超聲引導前路腰方肌阻滯可改善腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛效果，減少嗎啡用量，術后并發癥少。

[關鍵詞] 超聲引導;前路腰方肌阻滯;腹腔鏡膽囊切除術;術后鎮痛

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0118-04

Effect of ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block on postoperative analgesia effect in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

HUANG Lvdan? ?XIA Fangfang? ?NI Xuqing? ?ZHANG Jingxiong? ?CHEN Hongfei

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block on postoperative analgesia effect in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 70 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy from November 2018 to January 2019 in our hospital were randomly selected. The patients were divided into anterior quadratus lumborum block group（group Q） and control group（group C） according to the random number table method， with 35 patients in each group. Both groups were given bilateral anterior quadratus lumborum puncture before surgery. The group Q was injected with 20 mL of 0.375% ropivacaine on each side. The group C was given general anesthesia alone. All patients were connected with morphine intravenous self-control analgesia pump after surgery. The VAS scores of resting pain and exercise pain at 1 h， 2 h， 6 h， 12 h， and 24 h after surgery were recorded， and the patient's sedation was evaluated. The postoperative morphine dosage and adverse reactions were recorded. Results Compared with group C， the VAS scores of resting pain at 2h， 6h， and 12h after surgery and the VAS scores of exercise pain at each follow-up time point in group Q were significantly decreased（P<0.05）. The amount of morphine in group Q in 24h after surgery was significantly lower than that in group C（P<0.05）， and the incidence rate of postoperative nausea and vomiting was significantly lower than that in the group C（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block can improve postoperative analgesia effect， reduce morphine dosage and has fewer postoperative complications in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

[Key words] Ultrasound-guided; Anterior quadratus lumborum block; Laparoscopic cholecystectomy; Postoperative analgesia

近年來，腹腔鏡技術已經被廣泛應用于外科手術，尤其是膽囊切除術。盡管微創手術術后的切口疼痛程度較開放式手術減少，但術中氣腹對腹膜以及膈神經的牽拉，CO2在腹腔內的吸收擴散，都可能導致嚴重的術后疼痛[1，2]。超聲引導下腰方肌阻滯（QLB）是由Blanco于2007年在一篇關于腹壁整形術的研究中提出[3]，近年來，被越來越多應用于剖宮產術、腹股溝疝修補術等腹部手術的術后鎮痛[4，5]。現有的研究共報道4種不同方法，根據穿刺針針尖位置不同，分別將其命名為側路QLB（QLBⅠ）、后路QLB（QLBⅡ）、前路QLB（QLBⅢ）以及肌內QLB（QLBⅣ）[6]。目前，國內外研究報道QLBⅢ對腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛效果的影響較少。

因此，設計此項研究，觀察QLBⅢ對腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛效果的影響以及不良反應的發生情況，目的為腹腔鏡膽囊切除術患者術后多模式鎮痛方案提供一項新的選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究是隨機對照的臨床研究。選擇本院2018年11月～2019年1月擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者70例，按照計算機產生的隨機數字表分為QLBⅢ組（Q組）和對照組（C組），每組35例。納入標準：年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重指數BMI 18～28 kg/m2。排除標準：與麻醉及相關的藥物過敏史，急慢性腰背疼痛病史，長期服用精神類藥物病史或暈動癥病史，穿刺部位皮膚感染、破潰或腫塊，凝血功能異常以及拒絕接受神經阻滯者。本研究已獲得本院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、ASA分級、BMI方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

Q組患者術前行雙側QLBⅢ。所有QLBⅢ操作均由同一位熟悉神經阻滯操作的麻醉醫生完成。患者入室后，予常規監測心電圖、無創血壓和脈搏血氧飽和度。患者采取側臥位，屈膝屈髖，待行QLBⅢ的一側在上。常規皮膚消毒鋪巾，用無菌探頭套包裹超聲探頭。操作者站在患者背部，采用低頻2～5 MHz凸陣超聲探頭確定L2棘突并標記。隨后將超聲探頭橫向放置于腰2橫突水平的腋中線上，辨認出前外腹壁上典型的三層肌肉結構：腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，同時仔細辨認出腹腔結構。隨后將超聲探頭緩慢向背側追蹤，直到在超聲影像上顯示典型的“三葉草”征：腰方肌連接在腰2椎體的橫突側緣，腰大肌在其前方，豎脊肌在其后方。注射點在腰方肌的前面，即腰方肌和胸腰筋膜前層之間。采用平面內進針技術，在離探頭1 cm處將8 cm穿刺針刺入皮膚，待針尖到達腰方肌前緣后注射1～2 mL生理鹽水確定間隙。確認針尖位置準確后，注入0.375%羅哌卡因（LBGP，AstraZenecaAB，瑞士）20 mL在此間隙。B超下可看見腰方肌四周的筋膜被慢慢注入的局麻藥液分開，最終將腰方肌包裹在中間。患者兩側行相同的QLBⅢ穿刺注藥操作。

1.3 全身麻醉及術后鎮痛方法

兩組患者術中均行全身麻醉。麻醉誘導開始前給予面罩去氮給氧，靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。待患者自主呼吸停止后予面罩控制呼吸，給藥3 min后進行氣管插管。麻醉維持采用靜脈-吸入復合麻醉。藥物為丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚，術中維持BIS值為40～60。手術結束前20 min予靜脈注射氟比洛芬酯100 mg，嗎啡3 mg用于術后鎮痛管理。術畢患者蘇醒后拔管送PACU。

術后兩組患者均連接靜脈自控鎮痛泵（ZZB-I型全自動注藥泵驅動裝置，南通愛普醫療器械有限公司，中國），采用統一配方和鎮痛模式：嗎啡50 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，設置自控量為每次3 mL，不設背景輸注量，鎖定時間5 min，最大劑量<10 mg/h，鎮痛維持時間24 h。

1.4 觀察指標

所有的數據收集由同一位對患者分組不知情的麻醉醫師完成。（1）在術后的1 h（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）和24 h（T5）對患者進行隨訪。采用VAS疼痛視覺模擬評分法評估患者疼痛程度（0表示無痛，10表示極度疼痛）。根據ASA鎮靜水平分級[7]（輕度鎮靜，中度鎮靜/鎮痛，深度鎮靜/鎮痛，全麻）評估患者的鎮靜狀態。（2）記錄術后24 h靜脈自控鎮痛泵內嗎啡總用量以及靜脈自控鎮痛泵的實際按壓次數。（3）記錄術后不良反應發生情況，包括局麻藥中毒、下肢肌力減退和感覺異常、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。

1.5 統計學分析

采用SPSS22.0統計軟件分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。偏態分布的計量資料以中位數（四分位間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以絕對值表示，比較采用χ2檢驗。等級資料以[n（%）]表示，比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點VAS疼痛評分比較

Q組患者術后2 h、6 h、12 h的靜息痛VAS評分較C組患者顯著下降（P<0.05），而在1 h和24 h，兩組患者靜息痛VAS評分無顯著差異（P>0.05），見表2。Q組患者術后各個時間點的運動痛VAS評分均小于C組患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.2兩組患者術后鎮靜程度比較

兩組患者術后均為輕度鎮靜和中度鎮靜，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.3 兩組患者術后嗎啡用量和靜脈自控鎮痛泵按壓次數比較

兩組患者術后靜脈鎮痛泵內嗎啡總用量比較，C組為30.0（13.5，37.5）mg，Q組為15.0（12.0，25.5）mg，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后靜脈自控鎮痛泵的按壓次數比較，C組為22.0（11.0，28.0）次，Q組為10.0（8.0，18.0）次，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者術后不良反應發生情況比較

Q組術后發生惡心嘔吐的患者例數較C組顯著減少，分別為8例和19例，其差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后均未見皮膚瘙癢、局麻藥中毒、下肢肌力減退和感覺異常。

3 討論

本研究證實QLBⅢ可顯著改善腹腔鏡膽囊切除術后患者鎮痛管理的效果。本研究結果表明，術前實施QLBⅢ的患者，其術后休息時和運動時的疼痛程度較對照組均顯著較輕，并且術后阿片類藥物的使用量減少，無明顯不良反應。QLBⅢ為腹腔鏡膽囊切除術患者術后有效的鎮痛管理方式，有益于其加速康復。

腹腔鏡膽囊切除術是日間手術的最佳適應證之一，但切口和內臟疼痛往往是其術后早期的重要主訴，導致患者住院時間延長或再次入院[8]。臨床上，靜脈注射非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物和硬膜外鎮痛常被用于腹腔鏡膽囊切除術患者的術后鎮痛管理。經靜脈注射大劑量阿片類藥物易引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等藥物相關不良反應，而小劑量使用阿片類藥物或單純使用非甾體類藥物往往會導致鎮痛不全。硬膜外鎮痛較靜脈用藥效果好，但易導致術后低血壓、下肢感覺異常以及尿潴留等并發癥，影響患者康復進程。近年來，快速康復的理念在全球廣泛發展，全身麻醉聯合區域阻滯為該理念倡導的理想的麻醉方式[9]。全麻為術中提供良好的鎮靜鎮痛，而術前行區域阻滯則能實現預防性鎮痛和術后多模式鎮痛，減少患者術后應激，加速康復的進程[10，11]。

QLBⅢ作為一項新型的軀干神經阻滯技術，是將局麻藥注射于腰方肌前緣，腰大肌與腰方肌之間。文獻報道QLBⅢ可對胸10-腰4平面產生明顯的鎮痛效果，是腹部手術后有效的鎮痛方式[12]。以往的研究報道QLB應用于婦科腹腔鏡患者術后鎮痛的效果，Ishio等[13]在一項隨機對照研究中觀察到，QLB組患者術后休息和活動期間的疼痛評分較對照組顯著下降。Murouchi等[14]報道QLB后，其感覺阻滯平面可達T7-L1水平，較腹橫肌平面阻滯平面更為廣泛，且其鎮痛持續時間可達24 h。本次研究中，無論靜息時或是運動時，Q組患者的術后疼痛均較對照組明顯緩解，術后阿片類藥物的使用量和患者主動按壓鎮痛泵的次數均較對照組減少，證明QLBⅢ顯著改善腹腔鏡膽囊切除術患者術后的鎮痛管理效果，這與之前報道的研究結果相符。Q組患者術后1 h和24 h的靜息痛與對照組無顯著差異，認為可能是術中使用非甾體類藥物和阿片類藥物鎮痛的影響以及和術后隨著時間延長，疼痛逐漸緩解有關。Q組患者惡心嘔吐的發生率顯著下降，這與其術后阿片類藥物使用量的減少和術后疼痛程度減輕、應激反應減少相關[15]。

QLBⅢ的作用機制現在仍未完全闡明。以往的研究認為QLB能使局麻藥沿胸腰筋膜擴散，到達胸椎旁間隙，阻滯軀體神經、交感神經以及與其伴行的內臟感覺神經[16]。Elsharkawy等[17]報道的QLBⅢ阻滯范圍可達胸6-7到腰1-2。Dam等[18]的尸體研究證明QLBⅢ可阻滯到肋下神經、髂腹下和髂股溝神經。Kadam等[19]也在一項志愿者研究中報道了腰2平面的QLBⅢ可以產生T8-L1節段的鎮痛范圍。所以QLBⅢ的神經阻滯范圍足夠滿足上腹部和下腹部手術的術后鎮痛。但是，也有另外的研究報道，腰3-4節段的QLBⅢ注藥后并不能使藥物到達橫膈以及胸腔[20]，最近的志愿者研究也發現QLBⅢ技術并無法使局麻藥進入到椎旁間隙[21]。QLBⅢ作用于腹壁及內臟鎮痛的機制仍需進一步的研究明確。

總而言之，QLBⅢ作為一項新興的軀干神經阻滯技術，可有效應用于腹腔鏡膽囊切除術的術后鎮痛管理，并發癥鮮有報道，符合快速康復理念的要求，為腹腔鏡膽囊切除術后多模式鎮痛管理優選的方式。

[參考文獻]

[1] Jorgensen JO，Gillies RB，Hunt DR，et al. A simple and effective way to reduce postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy[J]. Aust NZJ Surg，1995，65（7）：466-469.

[2] Wallace DH，Serpell MG，Baxter JN，et al. Randomized trial of different insufflation pressures for laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg，1997，84（4）：455-458.

[3] Blanco R. Tap block under ultrasound guidance：the description of a “no pops” technique[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine，2007，32（5）：130.

[4] Blanco R，Ansari T，Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section：A randomised controlled trial[J]. Eur J Anaesthesiol，2015，32（11）：812-818.