規范化康復護理隨訪對腦卒中患者生存質量的影響

姚 青，陸海娟

(浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院 康復科，浙江 嘉興 314001)

腦卒中是一種常見的急性腦血管事件，是由于腦部血液循環障礙而引起局部或彌漫性腦組織損傷的疾病，隨著社會的發展以及工作壓力、環境、飲食等方面的影響，其發病率逐年升高，且發病群體呈現年輕化趨勢。研究表明，早期康復護理的介入對其功能的恢復有很大的促進作用，且越早介入療效越明顯[1]。目前大部分醫院能夠在院內實行規范化康復護理，有效地促進了患者殘存功能的恢復，對并發癥的預防也起到了積極的作用，同時能夠激發患者康復的信心[2]。腦卒中的康復時間相對較長，如何開展延續性康復護理關系到患者的后期功能恢復，更是促進患者肢體功能、認知功能等恢復的重要措施之一，具有很大的社會價值和經濟效益[3]。我科經過多年的優化與改良隨訪流程及護理措施，在腦卒中患者生存質量改善上取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月—2018年2月于嘉興市中醫院康復科住院的腦卒中患者 68 例，入選標準：參照1995年全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查證實，伴有不同程度肢體運動功能障礙，無嚴重認知功能障礙和意識障礙及精神疾患，年齡<80歲，患者本人知情并自愿參加研究。將納入者按隨機數字表法分為對照組和觀察組各34例，其中對照組男 14例，女 20 例；年齡 56～79 歲，平均(69.61±4.58)歲；腦出血 11 例；腦梗死 23 例；未受教育者8例，受教育者26例。觀察組因在隨訪過程中并發其他疾病脫落1例，故實際觀察33例，其中男 16 例，女17 例；年齡 58～76歲，平均(68.82±4.31)歲；腦出血9例，腦梗死 24例；未受教育者10例，受教育者23例。兩組患者的性別、年齡、卒中類型、文化程度等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 隨訪護理 出院時，專科護士給予對照組常規的康復指導：①注意保暖，保持每天半小時的運動量，運動過程要循序漸進，避免劇烈運動；②按時服藥，監測血壓、血糖等，定期來院復查；③清淡飲食，忌生冷、油膩、太硬的食物；④保持愉悅的心情，適當進行娛樂活動。在患者出院后第2周進行電話隨訪，內容包括詢問患者出院后肢體運動功能恢復情況、日常生活活動自理能力、體重變化、服藥情況、自我感覺、與家人及社會的關系以及有無病情變化和定期復查等，針對患者的情況調整常規康復指導，同時鼓勵患者進行來電咨詢。觀察組接受規范化康復護理隨訪。

1.3 規范化康復護理隨訪

1.3.1 成立隨訪小組 由科室10名醫護人員成立規范化康復護理隨訪小組進行個性化康復，根據患者出院后可能涉及的問題及注意事項制訂規范化康復護理隨訪手冊，根據隨訪結果制訂相應的改進方案，同時規范隨訪程序。

1.3.2 建立出院患者隨訪檔案 對符合納入標準的患者在出院時簽署隨訪知情同意書，由專人建立隨訪人員檔案，包括姓名、年齡、性別、卒中類型、職業、文化程度、恢復情況、聯系方式(電話號碼、家庭住址)等一般資料。

1.3.3 制訂規范化康復護理隨訪手冊 手冊包括自我管理評價、病情恢復情況評估、遵醫行為問卷調查、自我鍛煉情況、改進方案制訂。①自我管理評價：主要通過患者自評和家屬他評來完成，出院時給每位患者發放一本家庭康復護理手冊，主要包含日常飲食、生活作息、康復鍛煉、精細功能鍛煉、參與家庭及社會能力等方面的評價，讓患者對照并督促改進[4]。②病情恢復情況評估：電話隨訪時運用Barthel指數問答評價其日常生活活動能力，上門隨訪時在此基礎上運用徒手肌力評定法(MMT)評估患者的肌力，采用修訂的Ashworth痙攣評定量表評定肌張力，運用Berg平衡量表評估其平衡功能，采用Holden步行功能分類評估其步行功能，同時觀察其吞咽情況、言語能力、身心健康等。通過系統的康復評定了解其目前存在的功能障礙，告知其肌力訓練以“小負荷、多重復、緩慢、循序漸進”為原則，患者肌力3級以下者指導家屬以主動助動、被動運動為主，3級及以上者以主動或抗組運動為主，肌張力增高患者進行抗痙攣體位現場擺放指導，平衡訓練逐步從靜態平衡轉向他動態平衡訓練為目的，步行訓練要在安全、平穩的環境下練習，運用咽刺激、空吞咽、半流質進食等方法改善吞咽功能障礙，言語訓練以發音指導、呼吸指導、下頜-舌-唇訓練指導為主[5]，鼓勵患者參與老年活動及社會交際、愉悅心情。③遵醫行為問卷調查：重點在于評估患者是否按時正確的服藥、定期來院復查、預防并發癥等。④自我鍛煉情況：了解患者目前的康復訓練方法、時間和頻率等；根據患者的情況制訂新的個性化的運動處方，規范其運動方式、運動時間、運動當量以及注意事項等；針對不同病情的患者給予臥床、坐位、站立和行走訓練時的個性化康復訓練措施[6]。⑤改進方案制訂：由康復醫師、康復治療師、康復護士共同完成，對上述各環節出現的問題進行改進與指導，充分發揮醫-護-康復協作模式在規范化康復護理隨訪中的作用，各專業人員針對患者存在的問題，從規范家庭康復護理方面給出建設性的指導意見[7]。

1.3.4 隨訪流程 每2周進行一次電話隨訪，隨訪內容按上述規范化康復護理隨訪手冊逐一進行，每月進行一次上門隨訪，連續干預3月。

1.4 評價指標 兩組患者分別于出院時和出院3個月后采用生存質量量表(WHOQOL-BREF)中文版進行評定，其中2個問題為患者總的健康狀況與生存質量的主觀感受評價，對生理(7條目)、心理(6條目)、社會關系(3條目)和環境(8條目)4個領域24個條目進行客觀評定，患者按照本人近2周內的真實感受來評定，按病情輕重不同記1～5分。量表中大部分條目為正向問題，可直接記分；其中3個反向條目記分=6-評分，各個領域得分=4×所屬條目的平均分；每個領域得分越高，說明其生存質量越好。出院時和出院3個月后對兩組患者日常生活活動能力(ADL)采用改良的Barthel指數評定，該量表總共有10項，每項為0、5、10、15分不等，總分為100分，所有項目為正向記分，分數越高代表其ADL能力越強。

2 結果

2.1 患者生存質量比較 出院時，兩組患者WHOQOL-BREF量表各領域評分結果比較差異無統計學意義(P>0.05) ；出院3個月后，兩組患者在生理領域、心理領域、社會關系領域、環境領域方面與出院時比較差異有統計學意義(P<0.05 )；觀察組與對照組在生理領域、心理領域、社會關系領域、環境領域方面比較差異有統計學意義(P<0.05 )；見表1。

表1 兩組患者出院時和出院3個月后生存質量量表評分比較分)

注：▲與對照組同期比較，P<0.05；*與本組出院時比較，P<0.05。

2.2 日常生活活動能力比較 兩組患者出院時日常生活活動能力(改良的Barthel指數)評分結果比較差異無統計學意義(t=0.540，P=0.591) ；出院3個月后，兩組患者改良的Barthel指數評分結果比較差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(t=3.755，P<0.001 )，見表2。

表2 出院時和出院3個月后患者改良的Barthel指數評分比較分)

注：*與對照組同期比較，P<0.05。

3 討論

由于疾病本身的特殊性，腦卒中致殘率相對較高，嚴重影響著患者的運動功能、平衡功能、精細協調功能、步行功能、心理健康等，導致患者在日常生活活動能力上出現不同程度的功能障礙，很多患者出院后需要家屬的照顧。隨著社會經濟的發展和個人價值觀的轉變，患者會更加關注自身的生存質量及社會參與率。患者生存質量的優劣則是其心理、生理、獨立性、社會關系、環境、宗教、個人信仰等諸多方面的綜合體現。目前大多數醫院建立了腦卒中專科護理單元，在院期間給予全方位的康復護理支持，能夠有效改善患者神經功能缺損癥狀，提高其生存質量及應對方式[8-9]。患者出院后如果缺乏有效的康復護理指導，不僅影響了其自身的生存質量，還增加了家庭的負擔，影響患者在家庭的角色地位和社會人際關系，部分患者甚至患上腦卒中后抑郁。因此，對腦卒中患者采取科學、有效的護理隨訪措施使其生存質量獲得提高是必不可少的一項措施。

規范化康復護理隨訪是延續性護理隨訪的實施模式，是專門針對腦卒中患者而開展的延續性護理隨訪，這種隨訪模式打破了護理干預空間的局限性，更加體現了護理服務的全面性。大量研究表明，延續性護理隨訪能有效提高腦卒中康復患者的遵醫行為，提升其生活質量水平[10]。在腦卒中患者中開展延續性護理隨訪有利于其解決家庭康復中可能出現的護理問題，促進其進行規范有效的自我管理[11]。基于堅持終身康復的理念，為了進一步改善腦卒中患者的生存質量，我科近年來開展了規范化康復護理隨訪服務模式，由醫生、康復治療師、護士組建了規范的延續性康復護理隨訪團隊，為腦卒中患者回歸家庭后持續提供專業的康復護理指導。規范化康復護理隨訪中針對出院患者建立隨訪檔案，有利于隨訪團隊全面掌握患者的發病情況、基礎疾病以及出院時的情況，同時了解患者的職業、文化程度和家庭情況等，從而綜合醫學、生物及心理多方面因素制訂個性化的康復護理隨訪方案，促進其身心健康，讓患者對康復護理隨訪方案更易于接受和執行。規范化康復護理隨訪手冊中包含了自我管理評價、病情恢復情況評估、遵醫行為問卷調查、自我鍛煉情況、改進方案制訂五部分內容，從患者及家屬的主觀評價到隨訪團隊的客觀評價，涵蓋了患者日常服藥和飲食、病情恢復以及專業的康復訓練等方面的整體評估和分析，通過規范化的隨訪程序了解患者在家的執行情況，同時與出院時的情況進行客觀的比較，能讓患者更直接的認識到規范化康復護理給其帶來的好處；還可通過系統的評估糾正其不足之處，對其日常生活活動能力和生存質量的提高具有很大的促進作用。隨訪團隊上門隨訪相對于傳統的出院指導，能夠更加客觀地對患者現存的問題進行個性化指導，更有利于患者接受和遵醫執行。隨訪團隊按手冊進行有計劃、有針對性和較高頻率的隨訪，動態調整康復護理計劃，既規范了中風患者康復護理的隨訪流程，也調動了患者的積極性，使患者康復訓練的依從性不斷提高，提高了患者的日常生活活動能力，促進了患者和家人、社會的人際關系，對其重返家庭、重返社會，提高生存質量具有很大的意義。

規范化康復護理隨訪是一個動態持續質量改進的過程，使患者處于一個被監督和不斷提高的過程中，更是通過客觀量化的評定指標，讓其清楚的了解自身目前的狀態，功能的提高有利于激發其康復的興趣；若通過隨訪發現其功能的退步，隨訪團隊還可以進一步調整其康復護理方案。通過研究，發現規范化康復護理隨訪相比傳統的護理隨訪模式，能更有效地改善患者的生存質量，提高其日常生活活動能力，值得在臨床護理中進一步推廣運用。