慢性阻塞性肺病患者風險感知及相關因素調查分析

陳紅麗，陳保紅，錢振萍

(象山縣人民醫院 呼吸內科，浙江 象山 315700)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，簡稱慢阻肺，是一種以氣道氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病，主要表現為咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、呼吸困難等[1]。COPD是全球主要公共衛生重大問題之一，世界衛生組織預測到2020年該病將位居全球疾病經濟負擔排名的第5位[2]。在COPD的診斷與治療過程中，會出現各種醫療風險，若患者不能準確評估醫療風險的概率和嚴重程度，將直接因為做出不合理的決策而延誤病情。20世紀60年代，風險感知的概念被應用于消費者的風險評估中，最近10年來，風險感知開始被應用于醫療服務的風險評估中[3-4]。本研究調查COPD患者的醫療風險感知情況，并分析相關影響因素，旨在了解COPD患者對醫療風險的認知水平，為實施有效的醫患溝通與健康干預提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月—2018年12月象山縣人民醫院呼吸內科收治的COPD患者。納入標準：①符合慢性阻塞性肺病的診斷標準[5]；②年齡40～85歲；③病程超過1年；④經治療后病情處于穩定狀態；⑤自愿參加本研究。排除標準：①意識不清，存在溝通障礙；②伴有嚴重心、腦、腎器官功能衰竭。

1.2 問卷調查

1.2.1 調查工具 采用自行設計的社會人口學特征和疾病資料問卷，調查COPD患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、戶口、居住狀況、家庭人均月收入、醫保類型、病程、疾病嚴重程度等。采用基于方蕾等[6]設計的慢性病患者風險感知問卷，評估慢性阻塞性肺病患者的醫療風險感知情況。該問卷包括3個維度，共含12個條目，分別為：身體診療風險(含5個條目)、經濟風險(含4個條目)、社會心理風險(含3個條目)。各條目評分范圍為1～5分，依次代表完全不擔心、基本不擔心、有點擔心、擔心、非常擔心，問卷總分為60分。感知風險總評分等于各維度評分的平均值。將COPD患者感知風險總評分劃分為低、中、高3個水平。小于總評分均值減標準差的為低水平；大于總評分均值加標準差的為高水平；介于2者之間的為中水平。

1.2.2 調查方法 調查員發放問卷前需向COPD患者闡明本研究的目的、調查方法及問卷填寫方法，征得同意后發放問卷并進行指導，待患者自行填寫完成后回收問卷。本次調查發放問卷385份，回收問卷379份，其中362份為有效問卷，問卷有效回收率為94.0%。

1.3 統計學方法 應用Epidata 3.0軟件，雙人雙份錄入數據，建立患者社會人口學資料和疾病學資料、風險感知評分的數據庫，數據通過SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料由均數±標準差描述；計數資料以頻數、百分比表示。通過單因素方差分析研究不同慢性阻塞性肺病患者醫療風險感知的影響因素；多元回歸分析研究風險感知評分偏高的危險因素。檢驗標準P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 風險感知評分情況 362例COPD患者的身體診療風險評分、經濟風險評分、社會心理風險評分與風險感知總評分見表1。風險感知總評分不高于28分為風險感知水平低，共53例，占14.6%；總評分介于29～39分為風險感知水平中等，共267例，占73.8%；不低于40分為風險感知水平高，共42例，占11.6%。

表1 COPD患者的風險感知情況(n=362，分)

2.2 風險感知評分的單因素方差分析 慢性阻塞性肺病患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、戶口、居住狀況、家庭收入、醫療報銷類型、病程、疾病嚴重程度資料見表2。采用單因素方差法分析COPD患者不同社會人口學特征、疾病特征下的風險感知總評分差異性，結果顯示：不同年齡、性別、婚姻狀況、戶口、居住狀況患者的風險感知總評分差異無統計學意義(P>0.05)；不同文化程度、家庭收入、醫療報銷類型、病程、疾病嚴重程度患者的風險感知總評分差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 COPD患者風險感知影響因素的單因素方差分析(n=362)

2.3 風險感知評分影響因素的多元回歸分析 選擇單因素方差分析中對風險感知總評分的影響具有統計學意義的變量(文化程度、家庭收入、醫療報銷類型、病程、疾病嚴重程度)作為自變量，以風險感知總評分值作為因變量，進行多元回歸分析，自變量的賦值情況見表3，回歸分析結果見表4。回歸方程F=188.042，P<0.001，數據擬合性較好。結果顯示，文化程度、家庭收入、醫療報銷類型、病程、疾病嚴重程度均與COPD患者風險感知評分有關(P<0.05)。當標準偏回歸系數(β)為負數時，參照(=“0”)所對應的患者風險感知總評分最高，靠近參照的自變量會使總評分上升，即文化程度越低、家庭人均月收入越低，其總評分越高。當β值為正數時，參照所對應的風險感知總評分最低，偏離參照的自變量會使總評分上升，即醫療報銷類型的自費比例越高、病程越長、疾病嚴重程度越重，總評分越高。

表3 多元回歸分析中自變量的賦值情況

表4 COPD患者風險感知總評分的多元回歸分析

3 討論

COPD起病隱匿、病情遷延不愈、病程長，在其診斷、治療與康復過程中，患者將面臨各種醫療風險，且致殘率、致死率居高不下[7]。醫護人員應重視COPD患者遇到的各類醫療風險，如診斷的正確性、治療的規范性、抗炎藥物的使用、支氣管擴張劑的使用、肺功能復查的及時性、氧療的必要性、穩定期的處理、不良反應的應對、合并癥的治療、肺康復的訓練、健康干預、自我管理等方面[8-10]。

醫療風險感知指人們對醫療風險發生概率和嚴重程度的認識和理解，是基于客觀醫療風險的主觀感知[11]。醫療風險感知的維度可劃分為身體風險、診療風險、時間風險、經濟風險、社會風險、心理風險等[12]。目前，慢性疾病的醫療風險感知相關文獻的報道較少，主要涉及腫瘤、冠心病、糖尿病等疾病，鮮見針對慢性阻塞性肺病患者的研究資料[13-15]。本文研究了慢性阻塞性肺病患者醫療風險感知的3個維度，身體診療風險：醫療服務損害健康的風險，治療不當導致不良后果的風險；經濟風險：醫療服務支出費用超出預期或能力，引起經濟負擔的風險；社會心理風險：接受的醫療服務不被他人理解，造成不安心理的風險。結果顯示，COPD患者總體的風險感知水平較高，總評分為(34.38 ± 5.58)分，中、高水平患者比例共占85.4%。國內對于慢病風險感知的研究也顯示患者認為自身面臨的醫療風險較高，如吳小欽等[8]報道冠心病患者風險感知總分為(38.69 ± 7.63)分(總分60分)，經濟風險和社會心理風險感知過高會使患者采取消極的醫學應對方式。裴霄等[15]報道糖尿病患者風險感知總分為(38.68 ± 7.10)分(總分60分)，認為風險感知過高會降低護患關系信任水平。

研究顯示，探討患者醫療風險感知的影響因素，可以提高規避風險的效率，促進疾病的治愈[16]。本研究結果顯示，不同文化程度、家庭收入、醫療報銷類型、病程、疾病嚴重程度的慢性阻塞性肺病患者風險感知總評分差異顯著，當患者文化程度為初中以下、家庭人均月收入<1 000元、醫療報銷類型為自費、病程>10年、疾病重的患者的風險感知總評分達最高。經濟收入偏低，醫療報銷比例偏低的患者，普遍擔心花了錢卻無法緩解或治愈疾病，也擔心過高的醫療服務支出將對家庭造成巨大負擔。此外，部分患者使用的醫療服務往往因價格限制，而非最優治療方案，還需擔心較廉價的醫療用品對自身健康帶來的副作用[17]。病程長及疾病重的患者往往經歷過多次疾病反復與并發癥出現的情況，患者更容易產生不同程度的心理障礙。主要原因在于COPD的生理與病理改變具有不可逆性，隨時間積累而加重，至今仍缺少可逆轉氣流受限引發癥狀的特效藥物[18]。文化程度低的患者大多缺乏對COPD治療效果、疾病并發癥、藥物不良反應、預防措施等方面的健康知識，同時與醫護人員的有效溝通也較少。

綜上所述，COPD患者整體的風險感知處于較高水平，文化程度初中及以下、家庭人均月收入<1 000元、醫療報銷類型為自費、病程>10年、疾病重均影響患者風險感知總情況。應針對風險感知的影響因素，加強對COPD患者的風險管理，提高醫療服務質量，從而降低患者的醫療風險感知水平。如強化醫護人員的專業知識與技能，重視對患者的健康教育；制定經濟有效的治療方案，減少醫療服務中可避免的收費行為；加強患者的社會支持工作，提供必要的心理護理；等等。