日記式心理教育在雙相情感障礙緩解期病人中的應用效果

楊 娜，喻 紅，章 艷

（四川大學華西醫院心理衛生中心，四川610000）

雙相情感障礙是以情感高漲或低落為主要表現的一類精神系統疾病，具有較高的致殘率、致死率和復發率[1-2]。心理教育是雙相情感障礙綜合治療的重要環節，可有效預防情感障礙的發作[3]。但由于部分病人思維內容不暴露，使得個體化心理教育的開展存在諸多困難，進而影響病人癥狀控制及精神康復[4]。日記式心理教育是指通過醫護人員查閱病人日記內容，監測和記錄其情緒變化，并發現情緒變化與日常事件的關聯，再結合日記內容實施個體化心理健康指導的一種教育方案[5]。我科采用日記式心理教育方式對雙相情感障礙緩解期病人開展心理健康指導，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月—2018 年4 月我科收治的雙相情感障礙緩解期病人為研究對象。納入標準：①年齡18～60 歲；②符合《國際疾病分類》第10 次修訂版（ICD-10）制定的雙相情感障礙診斷標準[6]；③自愿參加本研究并簽署知情同意書；④具備一定的閱讀、書寫和語言表達能力。排除標準：①合并強迫癥、嚴重焦慮等其他精神類疾病；②嚴重自殺企圖；③雙相情感障礙發作期；④腦器質性病變、精神活性物質所致的精神障礙；⑤存在溝通障礙。將2017 年4 月—2017 年9 月收治的60 例病人作為對照組，2017 年10 月—2018 年4月收治的60 例病人作為觀察組，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理

1.2.1 對照組 給予精神科常規護理，包括疾病知識、心理護理、工娛療法、用藥指導等；在院期間做好“三防”工作，即防自殺、防傷人、防自傷；出院時給予常規出院指導，囑病人定期回院復診，持續6 個月電話隨訪，每月1 次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予日記式心理教育，具體方法如下。

1.2.2.1 建立護患關系，做好前期準備工作 ①入院初期，責任護士增加每日與病人的接觸次數，主動關心其日常生活所需，運用共情技巧引導病人進行情感宣泄，獲取病人信任。②向病人發放日記本和筆，詳細介紹書寫日記的作用和意義，督促病人養成堅持書寫日記的習慣，并商定獎勵機制，讓每位病人為自己的日記本取名，如“平凡之路”“心靈旅程”“我的秘密”等。③指導病人日記的記錄方法和內容，每天的日記內容包括日常事件、服藥情況、工娛活動情況3 個部分；記錄日常事件時，將每頁紙分為左右兩半，左側記錄當日所見、所做、所想的事情，右側記錄這些事情所引發的個人感受和應對方式；記錄服藥情況時，要求病人如實填寫自覺、被動服藥或未服藥；記錄工娛活動情況時，要求病人如實填寫自覺、被動參加或未參加，各項活動對自身情緒的影響等。④與病人約定每天固定時間共同查閱、溝通日記內容，并協助其分析、解決問題。

1.2.2.2 實施日記式心理教育，開展個體化健康指導 ①在征得病人同意后，與病人共同閱讀日記內容。剛開始，病人普遍覺得無內容可寫，日記內容寥寥無幾，責任護士給予進一步指導，教會病人如何進行書面描述，之后病人的日記內容逐漸豐富、完善起來。②引導病人通過書寫日記的方式宣泄情緒，如有病人在日記中寫道“我老公已經兩天沒來看我了，肯定是嫌棄我了”“不知道怎么心情就低落起來”等，針對日記內容與病人進行溝通，了解病人情緒低落的原因和程度，以及采取了哪些應對方式。之后，給予支持性鼓勵，利用病人在日記中寫到的一句話“我生病這些年來，老公對我付出了很多，是我們家的頂梁柱”，以此來引導病人回想一些與家人一起的快樂時光，緩解其低落情緒；同時，通過健康指導使病人意識到自己的負性情緒和行為表現與精神癥狀存在密切關聯，進而提高病人對自身疾病的認識；此外，主動聯系病人家屬，向其反映病人近期情況，叮囑其加強對病人的關心和照護。當天稍晚時候，病人丈夫來院看望，病人情緒得到明顯改善。③與病人共同查閱日記，分析在遇到應激事件時病人采取了哪些應對方式，產生了什么效果，指導病人利用日記進行反思，從而建立起正性的應對方式。如在指導病人黃女士進行日記反思發現，其在應對“丈夫探視不及時”這一應激事件時的方式是自傷，通過事件分析使得病人明白現有的應對方式不足以解決問題，引導病人進一步探索正確的應對方式，之后病人在日記中寫到“我可以通過畫畫、看電影、書寫日記等方式來平復心情”。

1.2.2.3 結合日記管理，開展院外延續護理 ①做好出院宣教，告知定期門診復查的時間、內容，鼓勵病人出院后堅持書寫日記。②每個月電話隨訪1 次，持續6 個月，提醒病人回院復診，并叮囑其攜帶日記本回醫院給醫護人員進行查閱。③醫護人員通過查閱病人日記，可了解病人情緒、服藥依從性等變化，并給予相應的健康指導。

1.3 評價指標

1.3.1 應對方式 分別于入院3 d 內及出院后6 個月時，采用應對方式問卷（Coping Style Questionnaire,CSQ）評價病人應對方式，該問卷包括解決問題（11 個條目）、自責（10 個條目）、求助（9 個條目）、幻想（10 個條目）、回避（11 個條目）、合理化（11 個條目）6 個維度，共62 個條目，每個條目計1 分或0 分，分數越高則代表應對能力越差[7]。

1.3.2 病恥感 分別于入院3 d 內及出院后6 個月時，采用Link 病恥感量表評價病人病恥感，該量表包括貶低-歧視感知、病恥感應對、病恥感情感體驗3 個分量表，其中病恥感應對分量表包括退縮、保密、教育、挑戰、分離5 個維度，病恥感情感體驗分量表包括誤解、不同/羞恥2 個維度，共46 個條目，各條目均采用4 級評分法，分數越高則代表病恥感越強[8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析，定量資料采用均值±標準差（±s）表示，組間比較用t 檢驗，計數資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組應對方式評分比較 干預前兩組CSQ 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組CSQ 各維度評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后CSQ 評分比較單位：分

表2 兩組干預前后CSQ 評分比較單位：分

2.2 兩組病恥感評分比較 干預前兩組Link 病恥感量表各維度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組Link 病恥感量表各維度評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后Link 病恥感量表評分比較（x±s） 單位：分

3 討論

3.1 日記式心理教育可改善雙相情感障礙病人應對方式 本研究結果顯示，觀察組病人干預后CSQ 各維度評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示相較于常規護理，開展日記式心理教育更有利于改善雙相情感障礙病人應對方式。應對方式是指個體在面對應激事件時所做出的認知行為努力。人格特征是決定應對方式的主要因素，不同人格類型的個體在面對應激事件時所表現出的應對策略也不盡相同[9-10]。雙相情感障礙病人多以自我為中心，理解、推測他人觀點的能力較差，故其在面臨應激事件時易產生負性情緒和歪曲思維，從而產生消極的應對方式。日記作為一種記錄方式，具有簡單易行、客觀真實的特點。首先，通過查閱日記可使醫護人員動態了解病人在面臨各類應激事件時所做出的應對方式，更好地發現病人心理活動規律；此外，借助日記開展反思，可讓病人體會到負性應對方式所帶來的不良后果，進而協助其建立正性的應對方式，真正實現個體化教育[11-12]。

3.2 日記式心理教育可改善雙相情感障礙病人病恥感 本研究結果顯示，觀察組病人干預后Link 病恥感量表各維度評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示開展日記式心理教育更有利于改善雙相情感障礙病人病恥感，其效果優于常規護理。病恥感是指個體因罹患疾病遭受到不公平待遇或社會歧視進而產生的一種內心消極體驗[13]。劉玉蓮等[14]研究指出，雙相情感障礙病人存在較高的貶低-歧視感知、病恥感情感體驗，而病恥感應對方式更加消極，且其病恥感特征與抑郁和狂躁發作密切相關。因此，降低雙相情感障礙病人病恥感水平是十分必要的。引導病人書寫日記，有助于顯露病人人格特征、人際關系、情緒問題及心理矛盾，尤其對于抵觸情緒嚴重、思維欠暴露病人而言，更有利于了解其病恥感的體驗和來源，如病恥感主要來源于家庭歧視，可通過開展家屬同步健康教育、持續家庭隨訪等消除家屬對雙相情感障礙的偏見和歧視；如病恥感主要來源于社會，則可通過強化心理輔導、加強醫院-社區-家庭協作等形式，為病人構建和諧、融合的生活環境。通過開展有針對性的干預，使病人感受到被關注和被尊重，進而降低其病恥感[15]。

4 小結

綜上所述，開展日記式心理教育，有助于改善雙相情感障礙緩解期病人應對方式，降低其病恥感。護士能否及時掌握病人日記信息，客觀地評估病人心理變化，是提高日記式心理教育質量的關鍵環節。因此，實施日記式心理教育對護士的能力及責任感提出了更高的要求。