醫用組織膠和金屬夾治療消化性潰瘍出血的臨床療效對比

晉瓊玉 ，尹皎，李坪，魏紅山

（1.成都市郫都區人民醫院 消化內科，四川 成都 611730； 2.首都醫科大學附屬北京地壇醫院 消化科，北京 100011）

急性上消化道出血是臨床上常見的急危重病之一，常見的病因是消化性潰瘍伴出血。急性上消化道出血發病率高，嚴重者可出現失血性休克，危及生命，病死率可達10.00%～14.00%[1]。隨著內鏡技術的發展，病死率越來越低。內鏡Forrest 分級（Ⅰa：噴射性出血，再出血率55.00%；Ⅰb：活動性滲血，再出血率55.00%；Ⅱa：血管裸露，再出血率43.00%；Ⅱb：附著血凝塊，再出血率22.00%；Ⅱc：黑色基底，再出血率10.00%；Ⅲ：清潔基底，再出血率5.00%）的發布，使內鏡下止血治療也越來越規范。不論是歐洲胃腸道內鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）還是我國的最新指南，均推薦對Forrest 分級為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa級的出血患者行胃鏡下止血治療[2]，Ⅱb級的患者行質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療，必要時行胃鏡治療，Ⅱc和Ⅲ級患者行PPI治療。

內鏡下止血治療起效迅速，療效確切，具有良好的可重復性，已成為消化道出血的一線止血措施[3]。內鏡治療方法包括噴灑藥物、注射治療、熱凝治療、機械止血和聯合止血[4]。目前，注射止血多是注射1∶10 000 腎上腺素、去甲腎上腺素、無水酒精或卡絡磺鈉等，注射醫用組織膠止血報道較少。本文將醫用組織膠“三明治”法注射治療和金屬夾治療的臨床療效進行對比。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月-2018年6月首都醫科大學附屬北京地壇醫院確診為消化性潰瘍出血的患者102例。其中，治療組56例，男46例，女10例，平均年齡（51.24±14.29）歲，胃潰瘍19例，十二指腸潰瘍34例，吻合口潰瘍3例；對照組46例，男38例，女8例，平均年齡（52.08±14.30）歲，胃潰瘍18例，十二指腸潰瘍26例，吻合口潰瘍2例。患者均以黑便和（或）嘔血就診，入院后12 h 內行胃鏡檢查和（或）治療，排除靜脈曲張出血。患者合并大三陽30例，戊肝1例，小三陽18例，高血壓12例，糖尿病15例，肝硬化5例，腎功衰1例，5例行胃大部切除術。所有患者術前均簽署胃鏡檢查治療同意書。兩組患者性別、年齡、血常規、凝血功能、生命體征以及Forrest分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1和2。

1.2 器械和藥物

日本奧林巴斯GIF-260 胃鏡；波士頓科學一次性穿刺針25G 超滑注射針；波士頓科學止血夾；北京康派特醫用組織膠（成分為：α-氰基丙烯酸正丁酯），規格為0.5 mL/支。

1.3 治療方法

1.3.1 胃鏡檢查和（或）治療具體操作方法治療前檢查胃鏡注氣注水是否完好，注射針是否完好、通暢。建立靜脈通道，保證生命體征平穩，必要時備血。患者采用胃鏡檢查體位，若出血量大、影響胃底視野，選右側臥位。

1.3.2 治療組治療前反復生理鹽水沖洗，保證良好視野，治療時治療組采用“生理鹽水（2.0 mL）+組織膠（0.5 mL）+空氣（2.0 mL）”三明治法。見圖1。充分暴露出血部位，必要時輔以透明帽法，先將預充好2.0 mL 生理鹽水的注射針經活檢孔道送入出血病灶處，將針尖斜方刺入潰瘍底部血管，見針鞘內有回血時，助手將注射器倒立位立即依次推入組織膠和空氣，推注完畢迅速退回針尖，用針鞘稍加壓迫注射點，見血管發白、出血停止，拔出內鏡。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者出血部位Forrest 分級比較例Table2 Comparison of bleeding site and Forrest classification between the two groups n

1.3.3 對照組對照組采用金屬夾閉止血。將金屬夾推送器推送至內鏡，對準破潰血管的兩側使用金屬夾夾閉，觀察5 min 后無異常出血情況，結束治療[5]。見圖2。

1.3.4 術后處理術后禁食4 h，住院期間均予泮托拉唑靜滴抑酸，口服鋁鎂加混懸液保護胃黏膜治療，出院后繼續口服泮托拉唑及鋁鎂加混懸液治療。并于3 d 和1個月后復查胃鏡。

圖1 治療組組織膠注射Fig.1 Treatment group of medical tissue glue injection

圖2 對照組金屬夾止血Fig.2 Control group of metal clip hemostasis

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率和頻數表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者即刻止血率和再出血率比較

治療組56例患者即刻止血率達到100.00%，注射點位（1.87±1.36）個，組織膠用量（1.58±0.86）0.5 mL/支。對照組46例患者即刻止血率89.13%，所用金屬夾為（1.82±1.17）個。見表3。對照組5例患者在金屬夾夾閉無效后使用組織膠三明治法成功止血，均屬于Forrest 分級Ⅰa和Ⅰb級患者。其中，2例十二指腸球部潰瘍，由于潰瘍黏膜壞死、炎癥重，金屬夾無法有效夾閉，1例球降交界部位操作困難影響金屬夾釋放，1例吻合口潰瘍由于吻合口黏膜瘢痕修復，金屬夾夾閉效果差，1例胃角潰瘍巨大潰瘍，金屬夾無法有效夾閉。治療組2例出現再出血，其中1例系合并肝硬化，血小板重度降低，凝血功能差，術后6 d 出現再出血，內鏡下予以組織膠治療后出血停止；另1例合并腎功能衰竭和感染，術后第2 天出現再出血，予以組織膠治療后出血停止。對照組7例在術后2～5 d 復發，4例黑便，3例嘔血，均在內鏡下予以組織膠補救治療后成功止血。術后內鏡復查見圖3。

表3 兩組患者即刻止血率和再出血率比較 %Table3 Comparison of immediate hemostasis rate and rebleeding rate between the two groups %

2.2 兩組患者不良反應發生情況

治療組患者多數在普通胃鏡下完成，不良反應以治療過程中一過性上腹痛多見，出現15例。治療組和對照組均有少數患者出現術后惡心、嘔吐，治療組4例，對照組3例。均未出現其他不良反應。

圖3 術后復查內鏡所示Fig.3 Reexamination imaging of endoscopy after operation

3 討論

消化性潰瘍出血是臨床常見病，起病急，病情重，如不及時搶救可能危及生命。目前，常規治療方法為藥物治療（抑酸制劑PPI）和內鏡治療。內鏡治療具有直觀、操作簡便、損傷小、費用低和療效確切等優勢，已經成為治療上消化道出血的首選方案[6]。近年來，隨著內鏡技術的成熟和進步，以及內鏡治療指南的發布，內鏡治療越來越規范，非靜脈曲張性上消化道出血內鏡下止血效果也越來越好[7]。

內鏡下金屬夾治療是一種物理治療，止血原理同外科血管縫合或結扎，利用金屬鈦夾閉合時產生的機械力阻斷出血處血流，加速血栓和血小板形成，以減少出血，能有效降低再出血率[8]，但主要應用于小于0.3 cm 的血管性出血及局灶性出血。本研究發現，金屬夾治療對于Forrest 分級中Ⅰa和Ⅰb級消化性潰瘍出血療效確切，對于Ⅱa級潰瘍出血療效略差，尤其潰瘍面超過2.0 cm 者，加上潰瘍邊緣質地較脆，金屬夾很難有效夾閉。本研究中，對照組5例患者術中在金屬夾夾閉無效后使用組織膠三明治法成功止血。這也證實了文獻報道的使用金屬鈦夾禁忌證：胃腸道黏膜彌漫性廣泛滲血、食管或者胃底靜脈曲張破裂出血、惡性潰瘍出血、出血部位周邊組織質硬或質脆等[9]。

組織膠主要成分是氰基丙烯酸酯，作用機制為膠與離子相互結合發生聚合反應而產生永久性聚合栓塞物，聚合過程中產熱低，且不會發生任何生物學反應，形成的聚合膜具有強大粘連性和良好韌性，能夠達到有效栓塞的目的[10]，自20 世紀70年代以來，一直被用于治療食管胃靜脈曲張[11]，其治療潰瘍出血、Dieulafoy 病的止血成功率也很高[12]。有文獻[13]指出，在充分掌握醫用組織膠的基礎上，運用醫用組織膠對上消化道出血進行栓塞非常有效并且安全，尤其是在固體栓塞劑很難到達病變出血點或者患者有凝血功能障礙時。瞿春瑩等[14]2013年進行的一次臨床分析表明，組織膠用于消化性潰瘍止血的即刻止血率為92.30%～100.00%。JIANG 等[15]進行的多中心研究表明，組織膠治療杜氏潰瘍出血療效確切，注射后出血能完全控制，不需要任何附加治療。本研究顯示，組織膠治療消化性潰瘍出血的即刻止血率為100.00%，無中轉手術或術中不可控制的出血；在透明帽輔助下，操作更精準，也未出現金屬夾治療的一些弊端，比如：潰瘍面太大無法有效夾閉，操作位置受限影響金屬夾釋放，夾閉過淺導致金屬夾過早脫落等現象。但治療消化性潰瘍出血的三明治法與治療靜脈曲張破裂出血的三明治法有所差別，本院治療靜脈曲張出血采用“聚硅醇（2.0 mL）+組織膠+空氣（3.5 mL）”方案，而Forrest 分級中Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa級潰瘍多為動脈出血，所以治療潰瘍出血則采用“生理鹽水（2.0 mL）+組織膠（0.5 mL）+空氣（2.0 mL）”方案，既確保組織膠精準進入血管達到栓塞血管止血的效果，又不會導致黏膜缺血壞死面積過多、過大。目前存在的問題是組織膠價格相對較昂貴。相信在不久的將來，隨著醫用組織膠費用降低，這種治療技術將會越來越普及，為消化性潰瘍出血帶來新的技術手段。