損傷控制外科手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的臨床效果研究

郝軍艦，馮智明，謝銘，才新

（青海紅十字醫(yī)院 急診外科，青海 西寧810000）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，危險(xiǎn)因素也隨之迅速增加，高速公路及機(jī)動(dòng)車(chē)的普及、高層建筑的建設(shè)、化學(xué)爆炸等均為人們埋下隱患，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷是該種情況下發(fā)生的一種危險(xiǎn)度極高的疾病，損傷后的首次治療是決定該疾病術(shù)后恢復(fù)的重要基礎(chǔ)。損傷控制外科手術(shù)就是治療該疾病的優(yōu)選方法，該治療方式注重創(chuàng)傷后的生命救護(hù)和人體病理生理改變［1］。本研究探討損傷控制外科手術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)抽取2015年1月至2017年1月于我院外科進(jìn)行治療的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者共30例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床常規(guī)診斷確診為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷者；②所有研究對(duì)象均為自愿參加本研究；③患者精神活動(dòng)正常，能夠清楚表述自我感覺(jué)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神活動(dòng)障礙，不能進(jìn)行完整清楚表述者；②中途退出本研究者。30例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各15例。實(shí)驗(yàn)組男9例，女6例；年齡23～53歲，平均年齡 （35.2±3.4）歲；致傷原因，車(chē)禍傷5例，墮落傷 3例，銳器傷4例，爆炸沖擊傷3例。對(duì)照組男8例，女7例；年齡20～51歲，平均年齡 （34.1±2.1）歲；致傷原因，車(chē)禍傷6例，墮落傷4例，銳器傷3例，爆炸沖擊傷2例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2診斷方法①詢(xún)問(wèn)病史：詢(xún)問(wèn)患者或朋友、家屬受傷原因及傷時(shí)姿勢(shì)，若患者清醒可根據(jù)患者疼痛部位對(duì)相關(guān)臟器進(jìn)行檢查，若患者昏迷則極易造成部分病情不能準(zhǔn)確掌握［2］。②體格檢查：患者具有腹膜刺激征，如腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器損傷的重要體征；腸鳴音減弱或消失。③輔助檢查：超聲檢查確診內(nèi)臟損傷情況，有無(wú)實(shí)質(zhì)性臟器損傷和出血；診斷不明確者如果生命體征平穩(wěn)，可進(jìn)一步行CT檢查確診。

1.3手術(shù)方法對(duì)照組施行常規(guī)外科手術(shù)，即患者入院后，護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行搶救護(hù)理措施，并第一時(shí)間通知對(duì)應(yīng)科室主治大夫進(jìn)行治療，最大程度上維持患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)組施行損傷控制外科手術(shù)，具體包括：①初始簡(jiǎn)化手術(shù)：一要根據(jù)出血情況，采用結(jié)扎、分流、填塞、血管造影栓塞等方法控制出血；二要控制空腔臟器外漏污染，防止氣體或消化液刺激腹膜發(fā)生腹膜炎；三要對(duì)患者施行暫時(shí)性閉腹。②復(fù)蘇治療：首先，為患者做好保溫措施，盡量包裹嚴(yán)實(shí)，避免皮膚過(guò)濕帶走機(jī)體熱量。其次，糾正凝血功能紊亂，并維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，需特別注意糾正酸中毒和代謝紊亂。③重建手術(shù)：一方面確定手術(shù)時(shí)間，一般在36～72小時(shí)進(jìn)行，同時(shí)病理生理狀態(tài)應(yīng)滿(mǎn)足幾個(gè)條件：氧輸送正常、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定、酸中毒糾正、出血控制良好、無(wú)其他威脅生命因素存在。另一方面確定術(shù)式，如氣管切開(kāi)術(shù)、應(yīng)急介入手術(shù)、人工器官代替治療等，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。④救治小組：創(chuàng)建鏈?zhǔn)搅鞒毯蛯?zhuān)業(yè)的救治小組，完善和簡(jiǎn)化救治流程，建立綠色通道，使整個(gè)救治過(guò)程中各部分緊密連接，一氣呵成，救治小組監(jiān)督整個(gè)過(guò)程，避免出現(xiàn)差錯(cuò)，以確保患者生命安全。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)確診時(shí)間、輸血量和住院時(shí)間，計(jì)算手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，并進(jìn)行組間比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率 （%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)情況比較實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)確診時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，輸血量顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組的手術(shù)情況比較 （±s）

組別 n 手術(shù)確診時(shí)間 （min） 輸血量 （mL） 住院時(shí)間 （d）實(shí)驗(yàn)組 15 8.57±3.32 183.54±15.25 21.45±7.11對(duì)照組 15 15.03±2.98 519.34±79.61 35.70±12.49 t 5.608 16.045 3.840 P 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；兩組的病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較 ［n（%）］

3 討論

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷會(huì)因致傷因素復(fù)雜、涉及多個(gè)重要的實(shí)質(zhì)性器官而造成免疫功能下降、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等多種危險(xiǎn)情況，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致多器官功能不全或衰竭［3］。因此，臨床中對(duì)此類(lèi)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的治療方法重視程度很高。傳統(tǒng)手術(shù)的治療原則是暴露、探查、止血、修補(bǔ)和重建，適用于創(chuàng)傷面積較小、各項(xiàng)生命體征均正常的患者，且不針對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷或其他大面積創(chuàng)傷性疾病。此外，傳統(tǒng)治療方法的操作時(shí)間較長(zhǎng)，暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、探查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均會(huì)使患者的出血量增多，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能失調(diào)，極易致命［4］。近年來(lái)，損傷控制外科手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷已逐漸代替了傳統(tǒng)治療方法，并取得了良好效果。據(jù)相關(guān)研究［5］，損傷控制最早起源于美國(guó)海軍，指一艘輪船所能承受的最大程度的損害能力，后來(lái)這一種學(xué)說(shuō)被應(yīng)用于臨床創(chuàng)傷較為嚴(yán)重的患者的治療中，主張首先根據(jù)患者的出血部位進(jìn)行迅速止血，維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡；其次，判斷患者各項(xiàng)生理指標(biāo)是否在正常范圍內(nèi)，若在正常范圍內(nèi)可實(shí)行手術(shù)治療方可確定手術(shù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)確診時(shí)間、輸血量以及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)方面，實(shí)驗(yàn)組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示損傷控制外科手術(shù)的有效性；實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明損傷控制外科手術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性有保障。損傷控制外科手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)的不同點(diǎn)在于治療原則不同，損傷控制外科手術(shù)的治療原則是首先對(duì)患者的出血部位進(jìn)行及時(shí)定位，第一時(shí)間止血，防止污染，最大程度上維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證患者能夠適應(yīng)因大量出血造成的急性反應(yīng)期，進(jìn)而為患者施行手術(shù)創(chuàng)造時(shí)間，以便主治醫(yī)師選擇最佳手術(shù)方法，使即將手術(shù)的患者達(dá)到施行手術(shù)的最低身體標(biāo)準(zhǔn)，可有效提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存率［6］。損傷控制外科手術(shù)的實(shí)施過(guò)程需注意以下幾點(diǎn)：①注重 “黃金1小時(shí)”和 “白金10分鐘”的重要性，即受傷后的1小時(shí)是極為重要的，這一時(shí)段內(nèi)的前10分鐘是極其重要的［7］。②在最短時(shí)間內(nèi)確定最佳手術(shù)治療方式：嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的手術(shù)干預(yù)在一定程度上而言是極為致命的，這種致命情況發(fā)生在確診手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或是手術(shù)開(kāi)始到結(jié)束的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致患者在此過(guò)程中休克或死亡，因此，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師為患者選擇最佳治療方法，并由有熟練手術(shù)技術(shù)的醫(yī)師為患者施行手術(shù)，以便在最短時(shí)間內(nèi)結(jié)束手術(shù)。③損傷控制外科手術(shù)不是萬(wàn)能手術(shù)，只是為此類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者延緩最佳治療時(shí)間，是提高患者存活率的一種方式，必要情況下仍需選擇常規(guī)救治方式。④創(chuàng)建鏈?zhǔn)搅鞒毯蛯?zhuān)業(yè)救治小組的重要性：從早期簡(jiǎn)單的開(kāi)腹止血手術(shù)到確診手術(shù)再到進(jìn)入ICU的實(shí)時(shí)監(jiān)控，整個(gè)過(guò)程需要嚴(yán)格緊密連接，不能有絲毫忽視，損傷控制外科手術(shù)治療的成功率在很大程度上取決于專(zhuān)業(yè)救治小組的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，共同維護(hù)患者生命安全。

綜上所述，損傷控制外科手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者效果顯著，可有效控制患者病情，減少患者的住院時(shí)間和輸血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，值得臨床推廣。