不同入路行切開復位內固定術對老年髖臼骨折患者出血量及關節功能恢復的影響

孫含瑞，陳俊名，張俊濤，溫陽陽，范亞楠，劉又文

（河南省洛陽正骨醫院／河南省骨科醫院，河南 洛陽471000）

髖臼骨折屬于關節內骨折，由于高能量損傷所致，造成多系統損傷，極易累及關節面［1］。既往髖臼骨折以保守治療為主，但保守治療患者需長期臥床，增加臥床相關并發癥，影響關節功能恢復及骨折愈合效果，延長患者恢復時間［2］。切開復位內固定術為髖臼骨折治療中常用術式，多采用經改良Stoppa入路、髂腹股溝入路，但目前臨床上對于采取何種入路手術缺乏統一標準［3］。本研究分析不同入路行切開復位內固定術對老年髖臼骨折患者術中出血量及關節功能恢復的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年9月至2019年3月我院收治的64例髖臼骨折患者的臨床資料。納入標準：①臨床資料較為完整；②經影像學、臨床癥狀檢查確診；③可耐受切開復位內固定術治療。排除標準：①患有精神疾病者；②既往存在髖關節手術史者；③合并其他髖部疾病者。入選者均接受切開復位內固定術治療，將接受髂腹股溝入路手術治療的31例患者納入對照組，將接受改良Stoppa入路手術治療的33例患者納入觀察組。對照組：男23例，女8例；年齡60～82歲，平均年齡 （78.65±2.12）歲；Judet-Letournel骨折分型：前壁骨折、前柱骨折、橫型骨折、雙柱骨折、T型骨折、橫行 ＋后壁骨折、前柱＋后半橫行骨折分別為2例、7例、3例、9例、5例、2例、3例。觀察組：男24例，女9例；年齡60～83歲，平均年齡 （78.63±2.10）歲；Judet-Letournel骨折分型：前壁骨折、前柱骨折、橫型骨折、雙柱骨折、T型骨折、橫行 ＋后壁骨折、前柱 ＋后半橫行骨折分別為3例、7例、3例、10例、5例、2例、3例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義 （P＞0.05）。

1.2治療方法對照組經髂腹股溝入路手術，麻醉滿意后，患者取仰臥位，自髂嵴并沿髂嵴、腹股溝韌帶弧向恥骨聯合上2橫指部位取切口，該入路包括內側窗、中間窗及外側窗，將髂恥筋膜切開，顯露骨折端，需注意對淋巴管、腹股溝神經血管、股外側皮神經的保護。觀察組經改良Stoppa入路手術，麻醉滿意后，患者取仰臥位 （Stoppa入路）或漂浮位 （與后方入路聯合），術者于骨折對側站立，經恥骨聯合上方20 mm部位取橫切口，大小為80～100 mm，將腹直肌分離 （沿腹白線），并將患側腹直肌切斷，對Retzius間隙實施鈍性分離，將恥骨上下支后表面 （沿鼓膜下）分離，沿骨膜下剝離，顯露髂恥線、髖臼后柱、髖臼方形區、骶髂關節、坐骨大切跡，需注意對髂外血管、閉孔神經的保護，辨別死亡冠并對其進行結扎切斷。骨折端暴露后，使用專用器械完成復位處理，并選取適宜鋼板安放固定，于C臂機下鉆孔，螺釘置入，待固定滿意后，沖洗傷口并放置引流管，縫合傷口。

1.3評價指標①手術指標：術中出血量、手術時間。②關節功能恢復：術后3個月依據改良Merle D'Aubigne-Postel評分系統進行評估，評分范圍3～18分，其中評分＜13分為差，13～14分為可，15～17分為良，18分為優，統計優、良病例數并計算優良率。③并發癥：神經麻痹、深靜脈血栓、感染。

1.4統計學方法采用SPSS 22.0軟件處理數據。計數資料以百分數和例數表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術指標觀察組的術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術指標比較 （±s）

表1 兩組的手術指標比較 （±s）

組別 n 術中出血量 （mL） 手術時間 （min）觀察組 33 648.97±186.53 169.32±78.20對照組 31 913.05±234.29 245.36±97.82 t 5.004 3.445 P 0.000 0.001

2.2關節功能觀察組的關節功能恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的關節功能恢復情況比較 ［n（%）］

2.3并發癥兩組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義 （P＞0.055）。 見表 3。

表3 兩組的并發癥情況比較 ［n（%）］

3 討論

髖臼為髖關節的重要組成部分，由于髖關節活動度大且負重較大，故臨床上髖臼骨折較為常見。近年來受到我國老齡化日益加劇的影響，老年髖部骨折患者占比逐漸增大，由于老年患者身體虛弱且合并內科疾病，同時髖臼骨折類型多樣、形態不規則、周圍組織結構復雜，故對其的治療備受臨床關注。

切開復位內固定術為髖臼骨折治療中的優選術式，其中針對髖臼前部分骨折者，既往臨床多采取經髂腹股溝入路手術以將骨折部位暴露并復位、固定，臨床應用效果確切，但髂腹股溝入路中需對髂腹股溝區域進行解剖，經內側、中間、外側等窗口顯露骨折端，視野暴露不充分，且該區域存在大血管、圓韌帶、精索及神經等重要組織結構，解剖結構較為復雜，極易增加手術損傷，延長手術時間［4］。近年來臨床對髖臼周圍解剖結構認知不斷加深，有研究［5］指出可采取經改良Stoppa入路行切開復位內固定術，該入路經下腹中線進入，術野清晰，無需顯露腹股溝韌帶、股神經血管束等重要結構，軟組織損傷較少，且術者在骨折對側站立，可于直視下對準骨折頂部并行復位固定處理，并能夠同時對后柱、方形區骨折進行復位固定；同時該入路可顯露死亡冠并對其進行結扎，故即便術中出血，亦可對血管斷端進行快速判定，降低術中出血量；此外，針對后柱骨折者，經該入路手術無需聯合后方入路，但若患者合并后壁骨折，需與后方入路聯合［6］。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的術中出血量較少，手術時間較短，關節功能恢復優良率較高，兩組的并發癥發生率無顯著差異，表明改良Stoppa入路手術損傷小，利于加快關節功能恢復，且術后并發癥較少。有研究［7］顯示，雖然改良Stoppa入路具有諸多優勢，但也存在一定的局限性，如針對血管彈性差、肥胖老年患者，由于視野影響，在腹壁牽拉過程中可能出現血管組織牽拉傷，尤其對于存在腹部手術史者而言，由于患者腹膜粘連，將導致腹膜破裂。

綜上所述，改良Stoppa入路行切開復位內固定術治療老年髖臼骨折患者，術中出血量少，手術耗時短，利于提升關節功能恢復效果，且未增加并發癥。