對術后局部復發的食管癌患者進行調強放療時用內鏡下肽夾定位技術勾畫其放療靶區的效果

劉申香，殷旭東，袁 昕，王 穎，魏本飛，王 梅

（揚州大學附屬醫院，江蘇 揚州 225001）

食管癌在臨床上較為常見。我國是食管癌高發的國家之一，平均每年約有15萬人死于此病。進行食管癌根治術是臨床上治療此病的主要方法之一。此病患者在接受食管癌根治術后其病情復發的風險較高。有研究指出，術后病情復發是導致食管癌患者死亡的主要原因[1]。目前，臨床上對術后局部復發的食管癌患者主要是進行調強放射治療（放療）。由于對食管癌患者進行手術治療改變了其食管的解剖結構，因此給對其進行調強放療時勾畫放療靶區造成了一定的困難。目前，臨床上在對術后局部復發的食管癌患者進行調強放療時，主要是采用綜合影像定位技術和內鏡下肽夾定位技術為其勾畫放療靶區。本文主要是研究對術后局部復發的食管癌患者進行調強放療時用內鏡下肽夾定位技術勾畫其放療靶區的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2012年1月至2018年1月期間在揚州大學附屬醫院接受調強放療的30例術后局部復發的食管癌患者。其病情均符合食管癌的診斷標準，均接受過手術治療，術后均出現局部復發的情況，均具有進行調強放療的指征，且其均自愿參與本次研究。其中，排除術后接受輔助放療、術后并發食管穿孔或吻合口瘺、腫瘤發生遠處轉移、卡氏評分＜70分的患者，排除存在嚴重的肝、腎、心、肺等器官功能障礙、預計的生存期＜3個月及病歷資料缺失的患者。在這30例患者中，有男26例，女4例；其年齡為42～77歲，平均年齡為（64.13±4.83）歲。

1.2 方法

對這30例患者均進行調強放療。在放療前分別采用綜合影像定位技術和內鏡下肽夾定位技術勾畫其放療靶區。采用綜合影像定位技術為患者勾畫放療靶區的方法是：在患者放療的第一天，于空腹的狀態下對其進行CT掃描，掃描的層厚為5 mm，掃描的范圍上至環甲膜上，下至肝上緣。在掃描時，協助患者取平臥位，讓其將雙手交叉，置于頭頂，并用真空體模對其肢體進行固定。掃描完成后，將CT圖像傳至后期工作站。CT檢查結束后，讓患者口服鋇劑，對其進行X線胸片檢查。根據對患者進行CT檢查和X線胸片檢查的結果為其勾畫腫瘤靶區（GTV）和臨床靶區（CTV），然后用美國23EX瓦里安直線加速器對其進行調強放療。在這30例患者進行第二次調強放療時，采用內鏡下肽夾定位技術為其勾畫放療靶區，方法是：讓患者口服利多卡因膠漿。30 min后，為其靜脈推注舒芬太尼和丙泊酚進行麻醉。待其睫毛反射消失后，經口為其插入胃鏡。在胃鏡下仔細觀察可疑病灶，并用生理鹽水對可疑病灶進行沖洗，以便于更加清晰地進行觀察。在病灶及其周圍均勻地噴灑濃度為2.5%的盧戈氏碘液。噴灑盧戈氏碘液后發生碘染色的區域為病灶區，棕黑色的區域為正常組織。經胃鏡的工作通道置入鈦夾，將鈦夾分別夾在病灶的上下邊界作為標記，并攝片保存。用硫代硫酸鈉將患者的染色區沖洗干凈。將患者推入CT室，對其進行CT定位掃描（方法同上）。將患者的CT影像傳入瓦里安靶區勾畫工作站，由兩名副主任放療醫師分別逐層勾畫出GTV和CTV，然后對患者進行調強放療。對這30例患者進行調強放療時，每次照射的劑量為2 Gy，每周治療5次，總照射劑量為54～60 Gy。

1.3 觀察指標

比較用綜合影像定位技術和內鏡下肽夾定位技術為這30例患者勾畫放療靶區時其GTV的長度和CTV的體積。用內鏡下肽夾定位技術為患者勾畫放療靶區時，定位的病灶為內鏡下所見的病灶，是患者最真實的病灶，也是判斷其GTV的長度和CTV體積的“金標準”。比較用綜合影像定位技術和內鏡下肽夾定位技術為這30例患者勾畫放療靶區后其不良反應的發生率。比較用綜合影像定位技術和內鏡下肽夾定位技術為這30例患者勾畫放療靶區后對其進行調強放療時其靶區及危及器官（包括肺V5、肺V20、心臟和脊髓）的照射劑量。

1.4 統計學方法

用SPSS 21.0軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（）表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 用兩種靶區勾畫技術為這30例患者勾畫放療靶區時其GTV的長度

與用綜合影像定位技術為這30例患者勾畫放療靶區相比，用內鏡下肽夾定位技術為其勾畫放療靶區時其GTV的長度更短，P＜0.05。詳見表1。

表1 用兩種靶區勾畫技術為這30例患者勾畫放療靶區時其GTV的長度（cm，）

表1 用兩種靶區勾畫技術為這30例患者勾畫放療靶區時其GTV的長度（cm，）

勾畫放療靶區的方法 例數 GTV的長度內鏡下肽夾定位技術 30 4.58±0.66綜合影像定位技術 30 5.18±0.83 t值 -3.115 P值 ＜0.003

2.2 用兩種靶區勾畫技術為這30例患者勾畫放療靶區時其CTV的體積

與用綜合影像定位技術為這30例患者勾畫放療靶區相比，用內鏡下肽夾定位技術為其勾畫放療靶區時其CTV的體積更小，P＜0.05。詳見表2。

表2 用兩種靶區勾畫技術為這30例患者勾畫放療靶區時其CTV的體積（cm3，）

表2 用兩種靶區勾畫技術為這30例患者勾畫放療靶區時其CTV的體積（cm3，）

勾畫放療靶區的方法 例數 CTV的體積內鏡下肽夾定位技術 30 93.68±1.61綜合影像定位技術 30 97.42±1.89 t值 -8.25 P值 ＜0.001

2.3 用兩種靶區勾畫技術為這30例患者勾畫放療靶區后其不良反應的發生率

用內鏡下肽夾定位技術為這30例患者勾畫放療靶區后，其均未出現消化道出血、腸梗阻、消化道穿孔等不良反應，其不良反應的發生率為0%。用綜合影像定位技術為這30例患者勾畫放療靶區后，其中有1例患者發生惡心，有1例患者發生腹瀉，其不良反應的發生率為6.67%。用綜合影像定位技術與內鏡下肽夾定位技術為這30例患者勾畫放療靶區后其不良反應的發生率相比，P＞0.05。

2.4 用兩種靶區勾畫技術為這30例患者勾畫放療靶區后對其進行調強放療時其靶區及危及器官的照射劑量

與用綜合影像定位技術為這30例患者勾畫放療靶區后對其進行調強放療相比，用內鏡下肽夾定位技術為其勾畫放療靶區后對其進行調強放療時其肺V5、肺V20、心臟和脊髓的照射劑量均更小，P＜0.05。詳見表3。

表3 用兩種靶區勾畫技術為這30例患者勾畫放療靶區后對其進行調強放療時其靶區及危及器官的照射劑量（）

表3 用兩種靶區勾畫技術為這30例患者勾畫放療靶區后對其進行調強放療時其靶區及危及器官的照射劑量（）

勾畫放療靶區的方法 例數 肺V5（%） 肺V20（%） 心臟（Gy） 脊髓（Gy）內鏡下肽夾定位技術 30 44.79士3.22 18.49土1.09 9.48士0.62 35.49士0.73綜合影像定位技術 30 53.53士3.47 21.78土1.51 11.55士0.65 40.43士0.57 t值 -10.10 -9.69 -12.57 -29.35 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

食管癌是一種發病率較高的消化系統惡性腫瘤。有研究表明，食管癌的發生與遺傳因素、種族因素、生活環境因素、職業因素、飲食習慣因素等多種因素有關。進行食管癌根治術是臨床上治療此病的主要方法之一，但患者術后5年的生存率不超過30%[2]。術后病情復發是導致食管癌患者死亡的主要原因。目前，臨床上主要是采用調強放療對術后局部復發的食管癌患者進行治療。有研究表明，對術后局部復發的食管癌患者進行調強放療時，放療靶區勾畫不精準、靶區的照射劑量不均勻是導致放療失敗的主要因素，也是目前放療醫生面臨的難題之一[3]。過去，臨床上在對此類患者進行調強放療時，主要是采用綜合影像定位技術勾畫其放療靶區。臨床實踐證實，采用此法為患者勾畫放療靶區時不能準確地顯示其食管黏膜和胃黏膜下的病灶[4]，放療靶區勾畫得不夠精準，在進行放療時易發生脫靶[4]。近年來，臨床上采用內鏡下肽夾定位技術為此類患者勾畫放療靶區，取得了顯著的成效。有研究指出，采用內鏡下肽夾定位技術為患者勾畫放療靶區的精確率高達96%[5]。在采用內鏡下肽夾定位技術為患者勾畫放療靶區時，先用鈦夾定位其病灶的范圍，再對其進行CT定位掃描，能更加精準地顯示其病灶的上下邊界和范圍，更有利于勾畫其 GTV 和 CTV[6-7]。

本次研究的結果證實，對術后局部復發的食管癌患者進行調強放療時，用內鏡下肽夾定位技術勾畫其放療靶區能顯著提高其放療靶區勾畫的精準度，減少放療時其靶區及危及器官的照射劑量。