金宇安運用對藥角藥臨證經驗

孫語男，韓松雪，指導：金宇安

金宇安運用對藥角藥臨證經驗

孫語男1，韓松雪2，指導：金宇安1

1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京 100035；2.北京市朝陽區婦幼保健院，北京 100021

對藥是2味藥物的配伍形式，角藥是將3味中藥合理配伍。金宇安老師臨證強調顧護脾胃、調暢氣機，重視氣血同治、陰陽平衡，處方擅長使用對藥、角藥，以達到藥簡力專、提高療效目的。本文從寒熱同施、通補并用、相須相使、潤燥相依、通澀合用5類中藥配伍的臨床應用，總結歸納了金宇安老師的用藥特點。

名醫經驗；金宇安；對藥；角藥；中藥配伍

對藥是臨床相對固定的2味藥物的配伍形式，是單味中藥與復方之間的橋梁；角藥源自《素問?至真要大論篇》“君一臣二，奇之制也”理論，利用中藥基本特性，將3味中藥合理巧妙配伍，可獲得變化無窮的功效，與方劑相須、相使類似，有如三足鼎立，互為犄角[1]。北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院主任醫師金宇安教授是北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程金宇安基層老中醫傳承工作室指導老師、北京市中醫藥傳承“雙百工程”指導老師，師從全國名老中醫屠金城教授，從事中醫臨床、教學和科研工作50余載，善治脾胃疾病及內科諸病，臨證有自己獨特理論和豐富經驗，尤善運用對藥及角藥，茲總結如下。

1 臨證心法，用藥準繩

1.1 顧護脾胃，生化有源

脾主升清，運化精氣；胃主受納，腐熟水谷。脾胃乃后天之本，氣血生化之源。脾胃調和，中州健運，才能保證飲食消化和水谷精微物質吸收輸布，使機體保持陰陽平衡、上下交通的正常狀態，《明醫雜著》所謂“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病矣”。金老師尤重脾胃中氣，認為人體內在臟腑功能活動及外在形體表現，皆離不開脾胃生化功能，故調護脾胃之氣極為重要，在辨證論治基礎上，或以調護脾胃之氣為主，或兼治脾胃為輔，以強后天之本，實化源之根，恢復脾胃受納運化之功，《景岳全書》所言“故善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食進胃強，即所以安五臟也”。總之，脾胃健旺，生化有源，氣血流通，臟腑安和，則人有充養之體，病有向愈之機。

1.2 調暢氣機，勿使壅滯

金老師臨證強調通暢氣機，勿使壅滯，方能維持人體正常生理活動，《素問?六微旨大論篇》謂“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。如氣機滯澀不通，則諸癥蜂起，故《丹溪心法》言“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。針對不同臟腑，臨證當順其性而調治，如肺主宣降，肝性升發，膽府疏泄，心火下降，腎水上濟，腎陽蒸騰等。整體而言，一身之氣宜升中有降、降中寓升，共同保障氣機升降出入、通暢調和。用藥也需根據升降沉浮之性，相互配伍，如柴胡、枳殼升清降濁，疏暢氣機；桔梗、白前一宣一降，祛痰止咳，以順應肺臟宣發肅降之性，調暢肺臟氣機。總之，人體生命活動、新陳代謝，均以氣機通暢為要。

1.3 久病入絡，活血祛瘀

《靈樞?營衛生會》言“血之與氣，異名同類”，《景岳全書》稱“血無氣不行，血非氣不化”。氣虛推動無力，氣滯血行遲緩不暢，皆可使血液阻滯脈絡，久而成瘀。故久病入絡，易由氣及血，如葉桂所言“初為氣結在經，久則血傷入絡”“初病在氣，久必入血”。金老師診治內傷雜病，尤其病程較長者，必看舌象有無瘀滯，如見舌質黯、舌有瘀斑、舌底絡脈青紫迂曲等，即可判定瘀血，患者或見脈澀如病蠶食葉、輕刀刮竹，或見面色黧黑、肌膚甲錯。臨證宜四診合參、辨證用藥，予活血化瘀藥，如桃仁、紅花；或活血通絡藥，如水蛭、穿山甲；或行氣活血藥，如郁金、丹參；或補血活血藥，如當歸尾、雞血藤；或涼血活血藥，如牡丹皮、赤芍等。

1.4 陰陽平衡，治病求本

金老師診病重視陰陽平衡。《素問?生氣通天論篇》言“生之本，本于陰陽”“陰平陽秘，精神乃治”，《素問?四氣調神大論篇》言“故陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起，是謂得道”。疾病發生的根本原因是陰陽失調，故調理陰陽使之恢復平衡協調，乃治病之本。處方時需結合藥物陰陽屬性，選擇相應藥物組合，以糾正人體陰陽失衡狀態，如《素問?至真要大論篇》所言“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。

2 對藥角藥，經驗集萃

2.1 寒熱溫涼，相反相成

2.1.1 黃連-制吳茱萸

金老師認為內傷雜病，尤其脾胃病變，病性屬單純寒或熱者較少，而寒熱集于一身者為多。病機屬陰寒盤踞中焦下焦，格陽于上，而見陰陽格拒之象，證見胃脘怕涼喜溫，脘腹疼痛，腸鳴泄瀉，心胸煩熱，或見嘔逆，舌尖紅、舌中舌根部色淡白，患者可見復雜矛盾癥狀，如想吃涼物，但食后胃痛加重、大便更稀。凡諸病辨證屬上熱下寒、寒熱格拒者，常以本組對藥治之，可收到滿意療效。制吳茱萸味辛苦性熱，散寒止痛、助陽止瀉、降逆下氣，《神農本草經疏》稱其“辛溫暖脾胃而散寒邪，則中自溫，氣自下，而諸證悉除”；少佐黃連，苦能降逆以制上逆之氣，寒能清熱以清上焦之熱，黃連劑量宜小，使其寒涼之性不傷陽氣，味苦不傷胃氣。兩藥配伍，一清上熱，一溫下寒，各達病所，寒熱并調，燮理陰陽而和解，苦辛通降，通暢中焦氣機升降道路。另外，臨證還需配伍健運脾胃之品，恢復脾胃納化斡旋之職，常用太子參、麩炒白術、法半夏、焦神曲等；對肝胃不和之嘈雜口苦、吞酸燒心者，可用本組對藥配伍煅瓦楞子、海螵蛸。

與左金丸原方不同，金老師常以制吳茱萸、黃連按3∶1或2∶1配伍，常用量制吳茱萸6～9 g，黃連3～5 g，臨證需視其寒熱之性，權變增減，熱多一分，酌加黃連，寒增一分，多予吳茱萸，其量無恒定，而法有所循。另外少量黃連還能夠制約吳茱萸不良反應（如眩暈、胸悶、惡心等），起到減毒增效之功。

2.1.2 黃連-企邊桂

黃連苦寒，入上焦瀉心火，清心瀉火以下交腎水，使心中之陽不獨盛于上；企邊桂乃肉桂中質量上佳者，其辛甘大熱，入下焦溫腎陽，補火助陽、引火歸元，助腎中陽氣溫暖命門之火，蒸腎中之陰得以氣化而上濟于心，尤如自然界地氣上升與天氣下降，天地交泰之理。兩藥一寒一熱，清溫并用，調和陰陽，使腎水心火升降相依，協調平衡，而成清心除煩、引火歸元、交通心腎、水火既濟之功。《本草綱目》稱其“一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟，最得制方之妙，所以有成功而無偏盛之害也”，《本草新編》稱其“蓋虛火宜補，則實火宜瀉。以黃連瀉火者，正治也。以肉桂治火者，從治也。故黃連、肉桂，寒熱實相反，似乎不可并用，而實有并用而成功者，蓋黃連入心，肉桂入腎也。凡人日夜之間，必心腎兩交，而后水火始得既濟，火水兩分，而心腎不交矣……黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻”。金老師常用此對藥治療失眠易醒、夜寐多夢、心悸健忘、耳鳴頭暈、口舌生瘡等，凡證屬心火亢盛、腎陽不足、陰火上行、心腎不交者，皆可用之，體現了“異病同治”思想。如心火過盛，見心胸煩熱、面紅咽痛，黃連加量，或加水牛角絲、玄參等；火盛傷陰，心陰不足，見口干舌燥、舌紅少苔，加生地黃、麥冬等；腎陽不足，下寒明顯，見腰膝足冷、大便稀溏，肉桂加量，或加補骨脂、淫羊藿、干姜等。

2.1.3 桂枝-白芍

桂枝味辛甘性溫，既能溫通扶陽、助衛實表，又能溫通經脈、散寒止痛，《本經疏證》稱其“其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中”；白芍酸苦微寒，斂陰和營、止痛、止汗，《神農本草經》稱其“主邪氣腹痛”。臨證治療外感風寒，表虛有汗，兩藥配伍，用量相等，可解肌發表。對內傷雜病，金老師認為，兩藥藥量不同，治療方向不同：①桂枝、白芍按1∶1配比，取其調和營衛、走表止汗之功，用于營衛不和、汗出異常，即桂枝湯治療“病常自汗出者”之意，常用量桂枝、白芍各6～9 g；②桂枝、白芍按1∶2配比，芍倍于桂，取其和里緩急、入里止痛之功，用于中焦虛寒、脘腹疼痛，取小建中湯治療“虛勞里急”之意，常用量桂枝6～9 g，白芍12～18 g。

2.2 通補并用，理氣通滯

2.2.1 太子參-半夏-茯苓

本組角藥源自葉天士“通補陽明法”。胃中陽氣對消化飲食、開合納谷、鎮降逆氣起著重要作用。中焦受邪，胃陽虛損，脾失健運，納化失司，升降失常，病脘腹脹悶、痞滿甚或疼痛，不欲飲食，以及口臭、便秘等，《素問?陰陽應象大論篇》言“濁氣在上，則生?脹”，如胃氣不降反而上逆，《類證活人書》稱“足陽明之氣下行，今厥而上行，故為氣逆，氣逆則嘔”，故見惡心、嘔吐、呃逆。

金老師治療脾胃諸病，善用通補陽明法，補虛通滯，和降胃氣，使氣機調暢，升降有序，在遣方用藥時常以太子參代替人參。太子參微苦甘平，益氣健脾、生津潤肺，《飲片新參》稱其“補脾肺元氣”；半夏辛溫，長于燥脾濕、化痰濁、溫臟腑、祛寒痰、降胃氣、止嘔逆、散痞結、和胃氣，《醫學啟源》稱其“大和胃氣，除胃寒，進飲食”；茯苓淡滲甘補，祛邪、扶正，滲利水濕而通陽氣，用其“通陽不在溫，而在利小便”之理，《藥品化義》稱其“主治脾胃不和”。三味合用，益氣和中、通降胃氣，而成通補陽明、升降氣機之法，以成辛溫淡滲通降之劑。

2.2.2 太子參-半夏-姜厚樸

本組角藥源自《傷寒論?辨太陽病脈證并治》厚樸生姜半夏甘草人參湯，用于脾虛氣滯所致胃脘腹部脹滿、脹滿時減復如故、午后尤甚、不欲飲食，證屬虛實夾雜，虛三實七，單用補脾益氣則慮其助滿生濕之弊，純用行氣散結則恐再傷脾氣，故以三補七消為法，消補兼施，兩全其法。太子參健脾助運化，半夏消痞降逆氣，姜厚樸下氣消脹滿，三藥合用，補而不壅，消而不損，健脾行氣，消脹除滿，“和脾胃而降氣”。

2.2.3 枳實-白術

本組對藥源自《金匱要略?水氣病脈證并治》枳術湯。枳實辛行苦降，消積除痞，無論食積、濕熱，導致氣機不調者，皆可用之，《名醫別錄》稱其“破結實，消脹滿、心下急、痞痛、逆氣脅風痛，安胃氣”；白術甘溫苦燥，《本草匯言》稱其“散濕除痹，消食去痞之要藥也。脾虛不健，術能補之；胃虛不納，術能助之”。兩藥一以通泄胃濁，一以健運脾氣，一降一升，一瀉一補，相互為用，行氣消痞，健脾利濕，以調脾胃氣機升降之性。用于脾虛氣滯、食積水停諸癥，用量視其具體情況而異。如脾胃虛弱，運化失司，白術用量宜大；身體壯實，舌苔厚膩，以痰濕食積為主，枳實用量宜大。如宿食停滯、消化不良，加醋雞內金、焦神曲，重用消導；食積生痰、痰濁阻肺，加炒萊菔子，酌予清肺化痰之品。總之，臨證用藥圓機活法，權變施治。

2.3 相須相使，同氣相求

2.3.1 胡黃連-秦皮

胡黃連苦寒清熱，功擅清中焦下焦胃腸濕熱；秦皮苦澀性寒，既清泄且收斂，用于濕熱壅滯下焦諸癥。兩藥均能清熱燥濕，金老師常以此治療大腸濕熱證，證見大便黏膩、滯澀不快、排便不凈、穢濁味臭、舌中后部苔黃厚膩，用之可清利下焦濕熱，通暢腸道氣機。

2.3.2 黃連-五倍子

黃連苦寒，清心、胃二經熱邪，燥濕解毒，《名醫別錄》稱其“治口瘡”，《本草綱目》稱其“療口瘡”；五倍子酸澀性寒，澀中有清，能清熱降火、解毒消腫、收澀斂瘡，《本草綱目》稱其“消腫毒喉痹，斂潰瘡金瘡”“其氣寒，能散熱毒瘡腫”。舌為心之苗，金老師治療口舌瘡瘍，創面色紅、疼痛，影響進食，經久不愈，常取此清熱瀉火、清心通竅、斂瘡消腫。如火熱盛者，配伍知母、石膏、水牛角、牛膝；熱盛傷陰者，配伍生地黃、麥冬。

2.3.3 青葙子-密蒙花-茺蔚子

青葙子苦而微寒，功善清降，清瀉肝經實火明目退翳，《本草正義》稱其“清肝火，治赤眼，消障翳及風熱瘡癩”；密蒙花甘而微寒，清肝、養肝，《本草正義》稱其“潤肝燥，療青盲，理目疾，退障翳”；茺蔚子味甘微寒，涼肝明目，《本草正義》稱其“能涼血補血，益陰明目”。三藥配伍，用于肝火上炎所致目赤腫痛、目生翳膜、視物不清及肝熱頭痛等癥，屢見效驗。

2.3.4 茵陳-滑石-虎杖

本組角藥源于《溫熱經緯》甘露消毒丹。茵陳味苦微寒，善清利脾胃、肝膽及三焦濕熱；滑石甘淡性寒，清利膀胱濕熱而通利水道；虎杖苦泄寒清，清泄肝膽濕熱，清泄肺熱化痰止咳。三藥合用，共奏清熱利濕、宣暢氣機之功。金老師常以之治療：①肝膽濕熱證，證見胸脅苦悶、脅肋脹痛、口苦嘔惡、大便黏膩、小便短赤、舌紅苔膩；②脾胃濕熱證，證見脘腹痞悶、嘔惡納呆、肢體困重、大便黏滯、舌紅不絳、苔厚膩色黃或黃白相間；③濕溫證，證見身熱倦怠、胸悶腹脹、咳嗽咳痰、皮膚瘙癢、濕疹濕瘡、溺黃淋濁等。總之，凡辨證屬濕熱為患、邪在氣分者，如王孟英所言“但看病人舌苔，淡白或厚膩，或干黃者，是暑濕、熱疫之邪，尚在氣分”，皆可用之。

2.3.5 藿香-茯苓-厚樸

藿香辛而微溫，為芳香化濕要藥；厚樸苦辛性溫，可使氣行濕動；茯苓甘淡性平，健脾滲濕，導濕邪下行，從小便而去。藿香作用于上焦中焦，宣上暢中；厚樸作用于中焦，使濕從燥化；茯苓作用于下焦，滲下利濕。金老師治療濕濁困阻、氣機不利者，以濕濁或寒濕為主，熱象不顯，舌體胖大齒痕、舌苔厚膩，脈濡或滑，用本組角藥，以芳香之品醒脾化濕，辛溫之藥行氣燥濕，并以甘淡滲濕，祛除氣分濕濁，宣暢三焦氣機，共奏芳香化濕、辛溫宣透、健脾滲濕、行氣祛濕之功，為分消走泄法，臨證可配伍佩蘭、半夏。

2.3.6 天麻-石決明-菊花

天麻甘平柔潤，氣性和緩，善平肝熄風、祛風通絡，《本草綱目》稱其“為治風之神藥”；石決明咸寒入肝，平肝陽、清肝熱、益肝陰，《醫學衷中參西錄》稱其“為涼肝鎮肝之要藥”；菊花甘苦微寒，氣清上浮，入肝經平肝陽、清肝火，《本草綱目拾遺》稱其“專入陽分，治諸風頭眩”。三藥相伍，用于肝陽上亢或肝熱夾風攻沖上擾所致頭痛或脹，眩暈耳鳴，失眠多夢，舌紅苔黃，脈弦而大、左關獨旺，如兼有肝腎陰虛者，酌加女貞子、墨旱蓮、枸杞子、牛膝等。

2.3.7 柴胡-川楝子-延胡索

柴胡辛苦微寒，善疏肝氣解郁結；川楝子苦寒清泄，既善疏肝行氣止痛，又清肝火瀉郁熱；氣能行血，氣滯則血行不暢，瘀血內阻，不通則痛，予延胡索辛苦溫通，活血行氣止痛。金老師臨證善用柴胡調暢氣機，且注重氣機橫向發散運動，喜用川楝子治療肝氣橫恣、侮脾犯胃[2]，配伍延胡索，共收疏肝和胃、清肝瀉熱、行氣止痛之功，對肝郁化熱、肝胃不和、氣機失調者，證見脅肋胃脘脹滿疼痛、得噯氣則舒、胃中嘈雜、納減不食、口苦胸悶，用之均能應手取效。如肝郁氣滯兼見食積不化者，加青皮辛行苦泄，入肝膽通暢氣機，消積化滯。

2.4 潤燥相依，辛開苦降

黃連-半夏-瓜蔞藥源于《傷寒論?辨太陽病脈證并治》小陷胸湯。黃連苦寒，清中焦濕熱，杜絕痰從濕生；半夏辛溫，《名醫別錄》稱其“主消心腹胸中膈痰熱滿結”，《長沙藥解》稱其“開胸膈之痹結，滌涎沫之膠黏”；瓜蔞甘寒微苦，上能清肺化痰、寬胸散結，下能潤腸通便，肺與大腸相表里，腸清腑通，肺氣自安，《本草述鉤元》稱其“陰厚而脂潤，故于熱燥之痰為對待的劑”。三藥合用，黃連、半夏辛開苦降，合瓜蔞寬胸滌痰，以解痰熱互結，通暢氣機，金老師常用之治療痰熱阻肺，證見咳痰色黃、胸膈不快、咳劇牽引胸痛、舌紅苔黃厚膩、脈滑數；如痰盛且多，加炒葶藶子、炙白前；對老痰、頑痰，質黏不易咳出者，加煅海浮石、煅青礞石。

2.5 通澀合用，并行不悖

訶子酸澀收斂，澀腸止瀉；酒肉蓯蓉性質平和，甘溫質潤，溫腎助陽。訶子收澀，酒肉蓯蓉溫通。金老師認為，治療慢性腹瀉證屬脾腎陽虛、腸腑氣機不調，病性屬本虛標實者，如純用收澀，恐斂邪不出，單用通滯，則排便更勤，故以訶子-酒肉蓯蓉通澀并用，止瀉而不留邪，并通暢腸道氣機，臨證可配伍健脾、滲濕、升陽、止瀉之品，如白術、炒薏苡仁、木香、葛根、防風、伏龍肝等，標本兼顧，效驗良好。

3 典型病例

患者，女，56歲，主因“間斷大便稀溏1年余加重3 日”于2018年1月17日就診。患者體形偏胖，平素胃寒喜溫，進食生冷即腹瀉、伴腹痛，近日因天氣寒冷癥狀逐漸加重，大便稀、每日1～3次，心煩，惡心，納差，口不渴，小便可，舌尖紅，苔白，舌根苔厚，脈右滑左沉。中醫診斷：下利。辨證：上熱下寒、脾腎陽虛。治法：清上溫下、補虛止瀉。方藥：太子參30 g，麩炒白術15 g，黃連3 g，制吳茱萸9 g，高良姜5 g，干姜6 g，桂枝6 g，白芍12g，法半夏15 g，茯苓20 g，防風10 g，炙淫羊藿15 g，小茴香12 g，車前子20 g，木香10 g，蓮子肉12 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服，另囑患者避寒保暖，飲食調護。

2018年1月24日二診：諸癥好轉，大便成形、每日1～2次，餐后時有胃脹，自覺不消化，舌苔薄白，脈滑。守方加炒蒼術9 g、焦神曲12 g、炒萊菔子9 g，繼服7劑而愈。

按：《千金翼方》曰“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”。本案為中年女性，腎陽虧虛，平素胃寒，胃陽不足，脾虛生濕，納化失司，升降失職，水谷停滯，清濁不分，故見遇涼下利、大便稀溏；寒性收引，凝滯氣機，脾絡不通，可見腹痛；脾胃不和，癥見惡心；脾腎陽虛，無力鎮守中州，寒氣盤踞于下，格熱于上，而成上熱下寒之勢，故下見泄瀉，上見心煩、舌尖紅。據此，辨證上熱下寒、脾腎陽虛，治以清上溫下、補虛止瀉，予理中湯合吳茱萸湯加減。方中黃連乃點睛之筆，蓋中焦下焦寒盛而格陽于上，故以小劑量黃連清胸膈之熱，以溫藥暖中下之寒，甘味調補中州，三焦同治。諸藥合用，以法治之，療效顯著。

4 小結

金老師臨證以氣血陰陽為本，重視調護脾胃中氣，強調辨證，明辨病機，于紛繁復雜表象中緊抓主要矛盾，善用對藥角藥，合理配伍，藥簡力專，直達病所，針對性強，或協同增效，或減毒增效，處方時既遵循規矩準繩，又靈活權變，體現了金老師用藥心法與組方特點，臨床療效滿意。

[1] 楊發貴.“角藥”啟微[J].河南中醫,1999,19(2)：55.

[2] 金宇安.金宇安臨證經驗薈萃[M].北京：中國醫藥科技出版社,2017：102.

Clinical Experience of Jin Yu’an in Using Herbal Pairs and Combinations of Three Herbal Medicines

SUN Yunan1, HAN Songxue2, Instructor: JIN Yu’an1

Herbal pairs are the compatibility format of two kinds of Chinese materia medica, and combinations of three herbal medicines are reasonable compatibility of three kinds of Chinese materia medica. Professor Jin Yu’an emphasizes protecting spleen and stomach and regulating qi. Emphasis should be placed on the treatment of qi-blood and the balance of yin and yang. Professor Jin Yu’an is expert in using herbal pairs and combinations of three herbal medicines, in order to improve the therapeutic effect with simple medicine. This article summarized the clinical application of five kinds of TCM compatibility from the aspects of conjunctive use of cold and heat medicine, combining unobstructing and supplementing medicine, simultaneous use of two kinds of Chinese materia medica with the same efficacy, mutual use of moistening and drying medicine, and simultaneous use of catharsis and astringing medicine, and concluded medication characteristics of Professor Jin Yu’an.

experience of famous doctors; Jin Yu’an; herbal pairs; combinations of three herbal medicines; TCM compatibility

R249.7

A

1005-5304(2019)05-0110-05

10.3969/j.issn.1005-5304.201812130

（2018-12-10）

（2019-09-23；編輯：梅智勝）