國醫大師劉祖貽從“伏氣溫病”辨治帶狀皰疹經驗

馬珂劉芳周勝強陳小麗邱四君吳智蓉指導：劉祖貽

國醫大師劉祖貽從“伏氣溫病”辨治帶狀皰疹經驗

馬珂1，2，劉芳2，周勝強2，陳小麗1，邱四君3，吳智蓉1，指導：劉祖貽2

1.深圳市人民醫院，暨南大學第二臨床醫學院，廣東 深圳 518020；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙 410006；3.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208

本文總結國醫大師劉祖貽基于“伏氣溫病”辨治帶狀皰疹經驗。劉教授用伏氣溫病學說闡述帶狀皰疹的病因病機及臨床表現等，認為帶狀皰疹屬于伏氣溫病范疇，多由腎虛感受寒邪或寒邪夾他邪，伏于少陰，久伏化溫，蘊結不解，化為火（熱）毒，灼傷肌膚所致，其病機特點為正虛邪伏，提倡辨病與辨證相結合、分期辨治，以衛氣營血辨證為主，治以透邪為主，治法關鍵在于透熱解毒。文中并列舉驗案予以說明。

名醫經驗；劉祖貽；帶狀皰疹；伏氣溫病

帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經節或顱神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒經再激活引起的感染性皮膚病。中醫學根據本病部位及形態等特點，將其稱為“蛇串瘡”“火丹”“纏腰火丹”“火帶瘡”等。臨床上，隨著年齡增長，皰疹病毒特異性細胞免疫功能逐漸降低，帶狀皰疹的發病率、住院率和病死率均逐漸升高[1]。

國醫大師劉祖貽教授是首批全國中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床及教學工作60余年，對溫病學說深有研究，擅長中醫內科、外科、婦科及兒科疑難病，尤其對帶狀皰疹有獨到見解，運用“伏氣溫病”辨治帶狀皰疹取得良好的療效。茲將劉教授治療帶狀皰疹的辨治思路總結如下，以傳承其學術思想。

1 基于伏氣溫病對帶狀皰疹的認識

1.1 理論溯源

《素問?陰陽應象大論篇》載：“冬傷于寒，春必溫??；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽?！标U述了四時所感六淫之邪可伏藏于體內且過時而發的現象，并稱伏藏于體內的病邪為“伏邪”，亦稱之為“伏氣”，為后世“伏氣溫病”學說奠定基礎。至清代劉吉人詳細描述了伏邪概念，其《伏邪新書》提出：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪。已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發，亦謂之曰伏邪?！倍罅鴮氃r《溫熱逢源》對伏氣溫病的病因病機、辨證和治療進行了系統論述。近現代中醫學家將伏邪的內涵進一步外延，即不僅指外感六淫、戾氣、七情內傷及多種病理產物，如痰、熱、濕、瘀等，而且包括現代醫學的病毒、細菌、寄生蟲及腫瘤等[2]。

皰疹病毒經上呼吸道或瞼結膜侵入人體引起全身感染，初次感染在幼兒表現為水痘，在成人可為隱性感染[3]。當機體免疫功能低下時，潛伏的皰疹病毒再次活化，大量復制并沿感覺神經纖維向所支配的皮節擴散，從而發生帶狀皰疹[4]。

基于上述認識，劉教授提出，皰疹病毒作為帶狀皰疹發病之伏邪，其初次感染于幼兒表現為水痘，急性起病，以發熱、皮膚和黏膜成片出現周身性紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為主要特征的臨床表現，屬溫病學范疇；其初次感染于成人多為隱性感染，當機體免疫功能低下時，可發生帶狀皰疹，符合“伏而后發”的發病特點；當再次感染人體時多以發熱、頭痛、全身倦怠、惡心、嘔吐、腹痛等前驅癥狀出現，并迅速出現水痘，其臨床表現也符合溫病發病特征。由此可見，帶狀皰疹屬伏氣溫病范疇。

1.2 臨床表現

帶狀皰疹可受勞累過度、思慮過度、外感六淫、特殊生理周期等誘因引起發病。此為正氣受損，伏邪伺機而發，符合伏邪“因虛而發”的發病特點[5]。常見臨床表現分為2種：①無前驅癥狀的發疹，符合伏邪的隱匿、潛伏期無癥狀的臨床特點，此屬“伏邪自發”，可因寒邪伏于少陰，隨陽氣之升發而化為火（熱）毒，灼傷肌膚而致，可見皰疹紅赤、灼熱疼痛、疼痛劇烈、皰壁緊張，以及膿皰、血皰、糜爛、滲出等皮損；②有前驅癥狀的發疹，可見輕度乏力、低熱、食欲不振、惡寒等全身不適的前驅表現，隨后發疹處的皮膚有灼熱感或疼痛感，接著潮紅有斑，很快出現粟粒至黃豆般大小的丘疹，成簇狀分布而不融合，繼之迅速變為水皰。這可因外感新邪引動內伏已久的寒邪，化熱而發病，符合伏氣溫病的發病形式[5]。上述臨床表現符合伏氣溫病的里熱先見、自里內發、由深而淺的傳變特點，正如王士雄《溫熱經緯》所云：“伏氣溫病，自里出表，乃先從血分，而后達于氣分。”皰疹消退后，最常出現的并發癥是帶狀皰疹后遺神經痛，可因治療不徹底或治療不當，難以祛除伏邪，使其在體內不斷積聚，故見疼痛纏綿難愈。這也符合伏氣溫病遷延難愈的致病特點。因此，從帶狀皰疹常見臨床表現可以看出，帶狀皰疹的發病形式、發病特點和傳變規律均與伏氣溫病相符。

1.3 病因病機

《溫熱逢源?論溫病與傷寒病情不同治法各異》認為：“若夫溫病，乃冬時寒邪，伏于少陰，迨春夏陽氣內動，伏邪化而為熱，由少陰而外出……溫邪則標見于外，而熱郁于內，雖外有表證，而里熱先盛?！庇帧稖責岱暝?詳注靈樞素問伏氣化溫諸條》：“郁久而發者為溫病……有伏氣內發之溫邪，即內經所論者是也。是則冬傷于寒，正春月病溫之由；而冬不藏精，又冬時受寒之由也?！倍稖責岱暝?伏溫從少陰初發證治》認為：“原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏于少陰。逮春時陽氣內動，則寒邪化熱而出。其發也，有因陽氣內動而發者，亦有時邪外感引動而發者?！庇纱丝芍?，伏氣溫病外在因素為冬傷于寒，寒邪內伏于少陰，內在因素為腎氣先虛。伏邪在春夏陽氣內動之時外發，此因肝屬木，歸為厥陰，與春時相通應，春時為少陽之時，易外發，如《溫熱經緯?內經伏氣溫熱篇》引章虛谷曰：人身生陽之氣，根于腎臟，始發于肝木……邪伏血氣之中，必隨生陽之氣而動，動甚則病發。故伏邪伏于少陰，發于厥陰。然厥陰之表，名曰少陽，則多見伏邪易從少陽之經彰顯于外。正好符合帶狀皰疹好發于春夏之時，多見于單側皮膚。因此，劉教授認為，帶狀皰疹多由腎虛感受寒邪或寒邪夾他邪，伏于少陰，久伏化溫，蘊結不解，化為火（熱）毒，灼傷肌膚所致，其病機特點為正虛邪伏。

2 分期論治

劉教授結合幾十年臨床經驗，總結出分期論治帶狀皰疹，以衛氣營血辨證為主，以透邪為基本原則，治法關鍵在于透熱解毒。

2.1 疹前期

疹前期為未出疹之時，多以神經痛為最主要的臨床表現，臨床可結合患者既往有無帶狀皰疹病史綜合判斷，若有帶狀皰疹的病史，考慮伏而再發的可能性大，治以透邪為主，以辛涼透邪為治法，予以升麻葛根湯加減，藥用金銀花、連翹、升麻、葛根等辛涼透疹、清熱解毒，佐以生地黃、白芍等益陰和營，使以甘草調和藥性。

2.2 出疹期

出疹期是自出疹至皰疹消退階段，多為氣血同病。劉教授認為，結合出疹期紅斑、紅疹、水皰等皮損表現，可按溫病衛氣營血進行辨證，兼以皮損辨證和部位辨證，治當遵祛邪為先、透邪為主原則，以透熱泄火解毒為主要治法，采用內外兼治。劉教授臨證自擬效驗方青銀解毒湯為內治的基本方，藥用金銀花、大青葉為君，意在氣血兩清、透營轉氣，仿清營湯“入營猶可透熱轉氣”之法；臣以連翹、梔子、蒲公英清解氣分，清熱解毒；佐使以白芍、甘草益營陰而緩急止痛，仿《傷寒論》芍藥甘草湯之意。諸藥合用，共達涼血泄火、透熱解毒、消疹止痛之效。該方基本符合柳寶詒提出伏氣溫病總的治療要點，即清瀉里熱、疏解外邪、顧護陰液。

皮損辨證以皮疹顏色為要點。凡皮疹鮮紅，丘皰疹和皰壁緊張的小水皰，痛如火燎，多伴口干口苦，溲黃，大便干，舌質紅、苔黃或黃膩，脈弦滑數，證屬邪在氣血，火毒熾盛證，治宜涼血瀉火、解毒透疹。方選青銀解毒湯加減，藥用大青葉、金銀花、蒲公英、白芍、連翹、野菊花、梔子、甘草。凡皮疹色淡，皰疹松弛，水皰多，成群簇集，伴口不渴，食少腹脹，大便時溏，舌淡胖或淡紅、苔白或白膩，脈沉緩或滑，證屬邪在氣血、濕熱蘊毒證，治宜涼血解毒、清化濕熱。方用青銀解毒湯加減，藥用大青葉、金銀花、蒲公英、白芍、連翹、野菊花、梔子、甘草、薏苡仁、白術、車前草。

隨癥加減：水皰大而多者，加土茯苓；有血皰者，加白茅根、牡丹皮；壯熱不退，加石膏；食少者，加神曲、炒麥芽；腹脹、便溏者，加枳殼、麩炒白術等；口苦、溲黃者，加龍膽；大便干者，加大黃、虎杖；疼痛甚者，加蜈蚣、全蝎、地龍以增強攻毒散結、通絡止痛之效；疼痛影響睡眠者，加珍珠母、龍骨平肝潛陽、重鎮安神。

部位辨證可指導分部用藥。發于上肢加姜黃、桑枝，發于下肢加川牛膝，發于頭頸部加葛根、荊芥，發于腰脅肋部加黃芩、柴胡，發于臀部、少腹部加黃柏、知母。待皰疹大部分消退后，內服藥中可酌情加行氣活血之品，如延胡索、川芎、全蝎等，不僅減輕疼痛，且可預防帶狀皰疹后遺神經痛的發生。

外治法選用方：雄黃、青黛、冰片（1∶3∶0.3）。水調外敷患處，視皰疹面積進行取量，每日更換1次，一般3 d見效，1周內可痊愈。

2.3 疹后期

皰疹完全消退后常出現后遺神經痛，是一種神經病理性疼痛，可表現為持續性疼痛，也可緩解一段時間后再次出現。劉教授認為此乃余邪未凈，在氣在血，其火（熱）之毒傷陰，阻塞經絡，氣滯血瘀，致疼痛纏綿，遵“除邪務盡”原則，治療仍以祛邪為主，滋陰養血、化瘀止痛為輔，兼以扶正為法。若皮損部位疼痛不止，伴夜眠不寧，舌黯紅或舌尖邊有瘀斑，苔薄黃，脈弦，乃余邪未凈，陰虧血瘀證，治以透熱解毒、滋陰養血、化瘀止痛。方以青銀解毒湯加減，藥用大青葉、金銀花、蒲公英、連翹、野菊花、梔子、生地黃、白芍、延胡索、甘草、乳香、沒藥。隨癥加減：不寐者，加酸棗仁、茯神以寧心安神；年老體弱、神疲乏力者，加黃芪、黨參以益氣抗邪。

3 典型病例

案例1：患者，女，48歲，2015年3月10日初診。4 d前，患者無明顯誘因出現左側脅肋部疼痛，初始局部皮膚未見異常，于昨日夜間疼痛加重，左側脅肋可見水皰，徹夜難眠。刻下：左側脅肋部疼痛明顯，局部沿肋骨走向條索狀水皰、色紅、皰壁緊張發亮、灼熱痛，伴心煩易怒，口干口苦，納可，小便黃，大便干結，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。證屬邪在氣血、火毒熾盛，治以涼血瀉火、解毒透疹。予以青銀解毒湯加減：大青葉12 g，金銀花15 g，蒲公英15 g，連翹10ｇ，梔子10 g，柴胡12 g，黃芩9 g，龍膽6 g，虎杖15 g，白芍30 g，甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服，并囑患者調暢情志，合理作息。另外用方：雄黃10 g、青黛30 g、冰片3 g，研成細粉后混勻，再用水調勻，臨睡前清潔患處后，取本品適量在患處均勻薄涂一層，然后用紗布覆蓋固定，次日清晨洗去。見效即止。

2015年3月17日二診：疼痛明顯減輕、可耐受，水皰大部分消失，皮損漸愈合，大便通暢。守方加延胡索30 g、全蝎6 g，加強行氣活血、通絡止痛之功，兼清余熱，鞏固治療?；颊叻?劑后諸癥消失。

按：本案患者為纏腰火丹之屬。根據病變位置、口苦口干、心煩易怒及二便、舌脈，可知為一派肝膽火熱之象。劉教授結合《醫宗金鑒》對纏腰火丹的闡述及伏氣溫病的理解，提出帶狀皰疹出疹期需內外兼治，以衛氣營血辨證為主，兼用皮損辨證和部位辨證，治宜涼血瀉火、解毒透疹，方以青銀解毒湯加減。該方以金銀花、大青葉為君，氣血兩清、透營轉氣；臣以連翹、梔子、蒲公英清解氣分、清熱解毒；佐使以白芍、甘草益營陰而緩急止痛。又發于腰脅肋部而加黃芩、柴胡，口苦、溲黃而加龍膽，此三者合用有龍膽瀉肝湯之意；大便干加虎杖，具有瀉熱通便、涼血活血、清熱解毒之功，不僅引藥入血分，且導熱下行，引邪外出。全方諸藥合用，共達涼血泄火、清熱解毒、消疹止痛之效。外治方能迅速結痂止痛。復診時，皰疹大部分消退，守方加延胡索、全蝎以減輕疼痛癥狀，也能預防帶狀皰疹后遺神經痛發生。

案例2：患者，女，68歲，2016年2月4日初診。1個月前，患者無明顯誘因出現右側頭痛，牽扯頭頸部，隨后出現丘疹、水皰、大小如綠豆、皮損向頸部蔓延，伴燒灼感，觸之痛甚，外院診斷為“帶狀皰疹”，予伐昔洛韋口服抗病毒治療后丘疹及水皰減少，但疼痛未見明顯減輕，予維生素B1、甲鈷胺、普瑞巴林等治療，疼痛發作時間及次數有所減輕，仍難以忍受疼痛?？滔拢核捪?，結痂脫落，頭部有灼痛、刺痛，甚則牽拉痛，頸脹，口微干，大便偏干，小便調，舌黯紅，苔薄微黃，脈滑。證屬余邪未凈，陰虧血瘀證。治法：透熱解毒、滋陰養血、化瘀止痛。予以青銀解毒湯加減：大青葉10 g，金銀花10 g，連翹10 g，白芍50 g，延胡索30 g，生地黃15 g，甘草15 g，茯神30 g，葛根30 g，乳香9 g，沒藥9 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服，并囑患者調暢情志，合理作息。

2016年2月11日二診：皮疹大多結痂，皰疹基本消退，疼痛減輕，時有神疲乏力。守方加黃芪15 g、黨參10 g，續服7劑鞏固療效。

按：本案乃帶狀皰疹后遺神經痛。劉教授認為屬疹后期余邪未凈，其火（熱）之毒傷陰，阻塞經絡，氣滯血瘀，致疼痛纏綿，遵“除邪務盡”原則，治療仍以透邪為主，滋陰養血、化瘀止痛為輔，兼以扶正。故治以透熱解毒、滋陰養血、化瘀止痛，予青銀解毒湯加減。方中金銀花、大青葉、連翹清熱解毒，意在清除余邪，重用白芍、甘草益營陰以加強緩急止痛效果；配以沒藥、乳香、延胡索，加強活血散瘀、行氣止痛之功；又久病陰血不足，加生地黃滋陰清熱、涼血活血；不寐加茯神寧心安神；伴口微干，加葛根生津止渴。復診時出現神疲乏力，守方加黃芪、黨參以益氣抗邪。值得注意的是，疹后期階段苦寒清熱之品不宜太久太重，以免苦寒凝滯經絡，加重血瘀，對疾病預后不利；且補益藥不宜太多太重，以免滋膩礙邪。

[1] 中國醫師協會皮膚科醫師分會帶狀皰疹專家共識工作組.帶狀皰疹中國專家共識[J].中華皮膚科雜志,2018,51(6)：403-408.

[2] 劉欣欣,劉林.伏氣溫病理論指導當今疾病治療的臨床運用[J].湖北中醫雜志,2017,39(3)：40-42.

[3] 黃宇光,徐建國.神經病理性疼痛臨床診療學[M].北京：人民衛生出版社,2010：309-324.

[4] 于生元,萬有,萬琪,等.帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識[J].中國疼痛醫學雜志,2016,22(3)：161-167.

[5] 侯文捷.從伏邪論帶狀皰疹[D].成都：成都中醫藥大學,2010.

Experience of National TCM Master Liu Zuyi in Discriminating and Treating Herpes Zoster with the Theory of “Warm Diseases are Caused by Incubating Pathogens”

MA Ke1,2, LIU Fang2, ZHOU Shengqiang2, CHEN Xiaoli1, QIU Sijun3, WU Zhirong1, Instructor: LIU Zuyi2

This article summarized the experience of national TCM master Liu Zuyi in discriminating and treating herpes zoster based on the theory of “warm diseases are caused by incubating pathogens” to expound etiology, pathogenesis and clinical manifestations of herpes zoster, and believed that herpes zoster belonged to warm diseases caused by incubating pathogens, which were due to kidney deficiency to hide cold or cold tending to be complicated by other pathogenic factors in Shaoyin which becomes warm, with the passage of time, and eventually turns into fire (hot) to burn skin. Therefore, the pathogenesis characteristics were deficiency and pathogenicity. Professor Liu advocated the combination of syndrome differentiation and symptom differentiation to give treatment in different stages and mainly analyzed, differentiated and judged the development of a disease by studying the four conditions of the human body. At the same time, the therapeutic principle was expelling evil. One of the keys was clearing away heat and detoxification. Finally, the article also listed medical cases for illustration.

experience of famous doctors; Liu Zuyi; herpes zoster; warm diseases are caused by incubating pathogens

R275.921.2

A

1005-5304(2019)05-0114-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201812168

國家中醫藥管理局“劉祖貽國醫大師傳承工作室”建設項目（2015年）；湖南省中醫藥科研計劃項目（201505）

劉芳，E-mail：msliufang23@126.com

（2018-12-13）

（2019-09-09；編輯：梅智勝）