基于“陽化氣、陰成形”理論辨治慢性心力衰竭

黃青，蔣衛民

基于“陽化氣、陰成形”理論辨治慢性心力衰竭

黃青1，蔣衛民2

1.南通市第一人民醫院中醫科，江蘇 南通 226000；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029

本文探討“陽化氣，陰成形”理論在慢性心力衰竭（以下簡稱“心衰”）論治中的應用，尋心衰陰陽失衡之切入點，立溫陽抑陰，貫通三焦之法，以調暢臟腑氣化功能，助陽化氣，輔陰成形，從而達心之體用俱盛，以期為心衰的臨床辨治提供新的契機。

陽化氣，陰成形；慢性心力衰竭；中醫藥治療

慢性心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是由多種原因引起的心臟結構或功能異常，導致其舒縮功能障礙，從而引起的一組臨床綜合征，以胸悶氣喘、倦怠乏力、不能平臥、納差、雙下肢水腫等為主要臨床表現?！端貑?陰陽應象大論篇》提出：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”張介賓注為“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，詮釋了陰陽氣化規律，揭示了人體升降出入氣化功能。詳細而言之，陽氣溫躁主動變，具有升散、推助、溫煦的化氣功能，將有形陰精彌散為維持推動臟腑百骸機能活動之無形之氣；陰氣柔潤主凝靜，具有下降、收斂、濡潤的形質功能，將無形之氣、細小精微凝縮成有形陰精，即有形與無形相互轉化，維持動態平衡。心為君主之官，血脈循環之樞機，依賴于氣陽充沛的鼓動、陰精的濡養，以達體用俱盛，營養滋潤全身。據此，筆者就心衰證治探討如下。

1 病機

結合歷代醫家觀點，心衰病機不外乎“虛、痰、瘀、水”，性質總屬本虛標實。基于“陽化氣、陰成形”的氣化失常立論，筆者認為，陽化氣不足，陰成形太過，致陰陽失和、陰盛陽病是其發病根源。臟腑陽氣無力鼓動，氣化功能受阻，彌散失常，致陰成形太過，有形之邪痰濁、血瘀、水濕互結，困阻陽氣，阻滯氣機，以此循環往復。心居膈上，為陽中之太陽，心之氣陽不鼓，溫煦無力，胸陽不展，心失所養，心神不足，心血不運，痰、瘀、水內生，氣機升降出入失調，臟腑功能失和，進一步加重心之氣血陰陽虧虛，以致體用俱損。其病位在心，涉及上、中、下三焦。中焦脾胃轉運不健，津液不布；水火失濟，難制下焦腎中陰寒，陰不從陽化，陰凝膠著一體，繼之更傷上焦心肺，以致升降失常，清陽不升，濁陰不降。腎主一身之陽，心陽本乎腎陽，陽化氣不足，溫煦無力，久病及腎，故臨床上病久之心衰以心腎陽衰為多見。

正氣存內，邪不可干。陽化氣不足奠定了心衰的發展關鍵，痰、瘀、水等陰盛見證為其變動因素，此本虛陽弱之故。陽以通為用，陽氣溫通，可鼓動陰精源源不斷陽化，進一步促進陽氣的氣化功能，形成良性循環，遵“益火之源，以消陰翳”之意，以溫陽抑陰，調臟腑之氣機為其治本之法，對上、中、下三焦分而治之，以達陽氣流通，陰氣無滯。

2 治療

2.1 補益心肺，振奮上焦

心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之氣，助心行血，故血行有賴于氣的推動，二者功能協調，保證氣血正常運行。一方面，肺氣虛，無力推動血行，血液運行遲緩，心脈瘀阻；另一方面，心與肺，二陽臟也，同主胸中之陽氣，心衰日久，氣陽虛衰，移寒于肺，肺金不溫，肺宣發肅降功能失司，水氣不利，津液不行，水飲停聚，瘀阻于上焦，則表現為胸悶氣短、咳喘、咯泡沫樣痰等。故心肺相互影響，一暢俱暢，一滯俱滯，治應溫心陽、益心氣、補肺氣為重，以振奮上焦，使心之氣陽充沛，肺氣調暢。藥用黃芪、黨參、桂枝、瓜蔞、薤白、陳皮、干姜、細辛、五味子、麥冬等。黃芪、黨參配伍補胸中之大氣。桂枝、炙甘草辛甘化陽，有助心陽、化水氣、通血脈、止悸動之用。瓜蔞善清熱化痰、寬胸散結，薤白善理氣寬胸、通陽散結，二者入心、肺經，有行氣通陽之功；又瓜蔞長于清降，薤白偏于辛散，一降一散，行氣與祛痰并行，寬胸與通陽相協，共暢胸中之氣。若寒飲伏肺較重，可擬小青龍湯之意，加干姜、細辛、五味子，三藥均性溫入肺經，干姜、細辛溫肺化飲，五味子寧心、酸澀收斂，防肺氣耗散太過，三藥合用，散中有斂，收中有散。另外，臨證還應辨心肺氣化不足及陰凝形成之程度，酌以陳皮、丹參、當歸、莪術、葶藶子、桑白皮等滋陰降氣活血行水，以散陰凝，助暢心肺之氣，以防補之而滯、溫之太燥致陰凝滯留不去。

2.2 益氣溫中，宣暢中焦

脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，脾主升清、胃主降濁功能正常，是機體氣機調暢、陰陽平衡的關鍵。心與脾胃為母子關系，二者相互影響。心之陽化氣不足，心氣、心陽虧虛，不能溫暖中焦，母病及子，損傷脾胃；脾胃為后天之本，氣血生化乏源，水谷精微不能輸布，血不養心，心脈不利，水濕血瘀內停，痹阻胸陽，故心衰可見胃脘飽脹感、噯氣、腹脹、納谷不馨等兼癥。對此，黃元御提出“扶陽抑陰，培植中土”理念。治以溫脾陽，行脾胃之氣，復脾土之功，以宣暢中焦。可選用黃芪、人參、黨參等甘溫之品溫中補氣；脾的氣化功能失常，致水濕不運，痰飲內生，可加茯苓、白術、豬苓等健脾淡滲利濕，則脾運自健，津液可轉；酌以半夏、厚樸，厚樸苦降、半夏辛散，降氣除滿燥痰，一降一散，升降正常，陰陽相和，順暢中焦氣機；或予砂仁、豆蔻、大棗行氣溫中健脾；或配雞內金、焦三仙助脾胃之力，健脾氣，生胃氣，則納運得助。陽氣復、脾胃健、中焦暢，則陰凝自散，使源清本正而邪祛心安。

2.3 益腎通陽，溫復下焦

腎居于下焦、屬水、為陰，心居上焦、屬火、為陽，心腎相交，水火既濟，則陰陽調和，氣機順暢。因心陽本乎腎陽，心衰日久，氣陽虧虛，可致腎陽衰敗，腎水寒而不從陽化，氣化失司，水液內停，可為痰、為瘀、為飲，進一步阻遏心陽，臨床多見心悸、汗出肢冷、水腫、尿少等心腎陽衰之癥?？蓴M真武湯加減溫陽益火以治本，利水祛濕以治標。藥用炮附子峻補元陽；生姜辛溫，可助附子化氣，又溫中健脾，溫化肌表之濕；伍以健脾利水之茯苓、白術，加白芍養陰血、收斂浮陽等?；蛉〗饏T腎氣丸之意，但溫腎陽不可用峻補之品，僅少火便能生氣。亦可選用仙茅、淫羊藿、菟絲子、熟地黃、巴戟天、杜仲等填精益髓之品，精化為氣，迎陽歸舍，陰陽和合。故復腎陽之溫，振心陽之強，水火既濟，使氣化得順，陽氣布散，則陰凝可去。

2.4 顧護陰液，不礙氣化

臨證溫陽抑陰同時，應重視陰陽平衡。在溫陽化氣同時，佐以石斛、麥冬、五味子、玄參、白芍、烏梅、枸杞子等護陰之品。其意在于：取陰陽互根之意，使“陽得陰助，而生化無窮”；防溫之太燥，損傷陰液。臨床應根據具體辨證，調整藥物寒溫比例，使水火既濟，既可資助津液，水濕蒸化亦不受影響。氣機條達，氣血和調，則臟腑機能運轉自如，陰陽調和?？傊?，臨床應以辨證為前提，溫陽不是一味溫補陽氣，而應選用溫通、溫化陽氣之品，辨三焦之側重，隨證加減，調整劑量，防止久用傷陰。

3 典型病例

患者，男，62歲，2018年9月10初診。主訴：發作性胸悶氣喘10年余，加重10 d。既往有擴張型心肌病、高血壓病、糖尿病病史，一直口服阿司匹林腸溶片、培哚普利片、美托洛爾緩釋片、呋塞米等，但未得到有效控制?？滔拢喊l作性胸悶氣喘、活動后明顯，步行數百米即有不適、休息后緩解，乏力倦怠，怕冷，偶感口干，夜間高枕臥位，納谷不馨，眠不佳，尿少，伴雙下肢輕度凹陷性水腫，舌黯淡，苔白，脈弦小滑。查心臟超聲示：左室射血分數22%，左室舒張內徑80 mm，室間隔厚度8 mm，二尖瓣成形術后并重度關閉不全；全心擴大；肺動脈高壓（輕度）；左心功能不全。西醫診斷：心力衰竭（心功能Ⅳ級）。中醫辨證：心陽虧虛，瘀水互阻。治以益氣溫陽、活血利水。處方：生黃芪、炙黃芪各30 g，黨參20 g，麩炒白術10 g，山藥20 g，淫羊藿10 g，制附片（先煎）10 g，知母10 g，黃連3 g，陳皮6 g，茯苓15 g，豬苓15 g，水紅花子10 g，路路通10 g。濃煎，每日1劑。服藥5劑后，患者自覺胸悶氣喘明顯改善，一般體力活動尚可，但口干較前明顯，舌黯淡，苔薄干，脈弦滑。守方加玉竹10 g、烏梅15 g，以養陰生津。

按：本案患者病情較長，反復發作?！瓣柣瘹獠蛔悖幊尚翁^”，心陽虧虛，溫煦無力，胸陽不展，臟腑氣化失常，肺寒不溫，脾胃納運失健，腎陽虧虛于下，血液不行，津液不布，瘀阻于心，故可見氣喘、乏力倦怠、形寒、尿少、納谷欠馨等。方中重用黃芪、黨參補胸中之大氣，助心陽、宣肺氣、溫中氣，以利水行、通血脈；附子溫復元陽，黃連清上焦心火，交通心腎，水火既濟；白術、茯苓、豬苓健脾利水滲濕，納運得健，水濕可去；佐以水紅花子、路路通活血利水之品，以助瘀水等陰凝散去；陳皮行氣燥濕，可使補而不滯。全方宗溫陽抑陰之法，奏益氣通陽、行氣活血利水之功，陽氣得化，陰凝自散。復診時，患者口干較前明顯，故加烏梅、玉竹養陰生津，以防溫之太過。后患者諸癥尚平，定期于門診隨訪，湯劑按原法鞏固。

4 結語

臨床上，心衰反復纏綿，預后較差，現代醫學仍在探索有效治療措施。筆者體悟經典，“陽化氣不足、陰成形太過”致心之體用俱損，是對心衰病機的高度凝練，對應現代醫學為心臟功能和形態2種生理功能的異常，即臨床表現為射血分數下降和心腔擴大而致胸悶氣喘、乏力、納差、水腫等，其重在強調臟腑氣化功能失常，升降出入失司，即功能狀態下降。據此，臨證立法以溫，推陳出新，以調暢臟腑氣化功能為本，貫通上、中、下三焦，以助陽化氣，輔陰成形，有助于心臟功能和結構的恢復。

Syndrome Differentiation of Treatment of Chronic Heart Failure Based on the Theory of “Yang Transforming Qi and Yin Becoming Form”

HUANG Qing1, JIANG Weimin2

Based on the theory of “yang transforming qi and yin becoming form”, this article explored its application in the treatment of heart failure, finding the key point of yin and yang imbalance in heart failure, formulating the method of warming yang and reducing yin through tri-jiao method, in order to regulate the functions of qi regulation of viscera, help yang transform qi and yin becoming form, so that the functions and structure of heart are promoted, and provide a new opportunity for clinical syndrome differentiation of treatment of heart failure.

yang transforming qi and yin becoming form; heart failure; chronic heart failure; TCM treatment

R259.416.1

A

1005-5304(2019)05-0126-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201812071

蔣衛民，E-mail：JWM0410@163.com

（2018-12-05）

（2019-09-06；編輯：梅智勝）