中醫臨床證據分級和推薦體系發展現狀

張薇，李小娟，鄧宏勇

綜述

中醫臨床證據分級和推薦體系發展現狀

張薇，李小娟，鄧宏勇

上海中醫藥大學上海中醫健康服務協同創新中心，上海 201203

證據分級和推薦體系在中醫藥循證醫學發展中不可或缺。中醫藥理論及臨床獨具特色，照搬西方醫學分級體系不合實際，國內眾多學者對中醫藥領域證據分級和推薦體系進行了多年的探索。本文回顧國際臨床證據和推薦體系的發展，總結分析目前國內較有代表性的中醫藥證據分級體系，闡述中醫證據特點及發展趨勢，為中醫臨床證據分級體系的成熟與完善提供參考，進而推動中醫證據評價的研究。

中醫；證據分級；循證醫學

中醫藥理論及臨床實踐獨具特色，其思維方法、診療模式與循證醫學理念有相通之處，國內學者將循證醫學引入中醫藥領域形成其重要分支——循證中醫藥學[1]。循證中醫藥學主要研究對象是中醫臨床證據，近年來，國內眾多學者對中醫證據的特點、產生及評價方法進行了探索，以期形成具有中醫特色、科學實用的中醫臨床證據分級和推薦體系。筆者對目前具有代表性的中醫臨床證據分級體系作一綜述，尤其對GRADE體系引入中醫領域的探索進行了總結。

1 臨床證據分級和推薦體系

自1979年加拿大定期健康體檢工作組提出首個醫學領域的證據分級體系[2]，不同國家及組織機構對證據分級體系進行不斷的探索，發布了50多個證據分級體系。盡管分級體系多樣，但其基本分級均以多個隨機對照試驗（RCT）的系統評價或高質量RCT為最高級證據，病例對照或隊列研究為次一級，單個病例報告或病例系列為再次一級，專家經驗或共識為最低等級證據。

首個醫學證據分體系根據研究設計類型將證據分為3級，至少一項設計良好的RCT為一級證據，其次為設計良好的隊列研究、病例對照研究或有重大結果的非對照研究，專家意見為最低等級[2]。而后有學者對證據質量進行界定[3]，又稱“老五級”證據分級，有確定結果的大樣本RCT為Ⅰ級證據，結果不確定的小樣本RCT為Ⅱ級證據，并提出3個等級的推薦強度。美國衛生保健政策研究所（AHCPR）1992年發布的分級體系首次將RCT的Meta分析列為最高等級證據[4]；英格蘭北部循證指南制定項目（NEEBGDP）和蘇格蘭院際指南網絡（SIGN）的分級體系均將RCT、Meta分析和系統評價共同列為最高等級，專家意見或共識為最低等級[5-6]。

2000年英國牛津循證醫學中心推出新的證據分級體系，又稱“新五級”，首次將全或無病案系列和RCT的系統評價、單個RCT共同列為一級證據，將結果研究、生態學研究與隊列研究的系統評價、單個隊列研究共同列為二級證據，專家意見依舊為最低等級[7]。美國紐約州立大學下州醫學中心2001年發布九級證據金字塔，又稱“新九級”，首次將動物研究和體外研究納入證據分級[8]。

2004年GRADE工作組推出GRADE證據分級和推薦體系[9]。該體系綜合研究設計類型、研究質量（偏倚風險）、研究結果（精確性、一致性）及間接性來評價證據質量，并提出“證據體”概念，強調對證據總體進行評價；將推薦意見簡化為兩級，不再與證據分級對應；分別從醫生、患者和政策制定者的角度形成推薦意見；同時適用于系統評價、指南制定、衛生技術評估等方面。目前，國際上超過100個國際組織和機構應用GRADE分級體系[10]，臨床證據體系發展趨向成熟，國際趨向統一，適用領域逐步擴大。

2 中醫臨床證據分級和推薦體系

針對中醫證據的獨特性，國內眾多學者在探索中醫臨床證據分級和推薦體系中做出許多嘗試，將循證醫學理念與中醫實踐特點結合，探索國際現有分級標準與中醫藥的結合，嘗試建立相對統一、具有普適性的分級體系。

2.1 基于五級證據

2007年，劉建平[11]針對中醫臨床研究領域，提出相關證據分級和推薦強度建議方案，將中醫特色證據納入考量，推動中醫臨床研究領域證據分級的發展。該分級基于五級證據分級提出，遵循循證醫學證據體的理念，將滿足研究結果一致性的不同類型研究證據組成的證據體和有足夠把握的單個RCT作為最高等級，次為隊列研究和病例對照研究，史料記載的療法和專家意見、臨床經驗為低等級證據。其研究團隊在2019年進行更新和完善，將古籍文獻和名家經驗等特色證據排除，針對現代中醫研究證據分別從安全性和有效性兩方面進行分級，同時建議分別建立古籍文獻與現代臨床研究證據分級[12]。以有效性為例，該分級體系將RCT及其系統綜述、N-of-1試驗系統綜述列為最高等級證據，非規范化專家共識、病例報告、經驗總結為最低等級證據。汪受傳等[13]借鑒Delphi法及劉建平2007年提出的分級體系，針對中醫文獻提出證據分級。其課題組認為在中醫藥證據分級中，應重視古代名家經驗，應對古代醫家提出、長期實踐有效、現代廣泛應用且達成專家共識的治療方法適當提高等級，即將“基于古今文獻中的中醫專家共識”列為第三級證據，與當代中醫專家共識、專家意見作區別。廖星等[14]針對中藥安全性證據評價，探索該領域證據分級：將長期、大樣本、前瞻性醫院集中監測的研究列為最高級證據，系統評價或RCT中報告的不良事件列為第二級，專家意見、共識及政府部門頒布的相關規范和標準列為最低級。其提出構建“安全性證據體”，是目前針對中藥安全性的首個分級建議。

2.2 基于中醫理論

李敬華[15]在其“中醫治療文獻質量評價方法”的研究中，以是否辨證論治作為首要分級要素，提出以辨證論治、研究設計類型和研究完成質量為標準的三級分級體系。其中進行嚴格辨證論治、設計及完成質量良好的RCT為最高級證據，非辨證論治的研究為最低級。與其他分級探索不同，該分級突出中醫辨證論治特色，將符合一定條件專家經驗和個案報告整合納入一級證據中。王階[16]通過系統的文獻分析和回顧證據，經兩輪專家咨詢，初步構建具有中醫文獻特色的臨床證據分級與評分體系。其證據來源于中醫古典文獻、古今臨床經驗、現代臨床試驗等，將中醫四大經典列為最高等級證據；將能代表當代中醫最高水平的、經系統整理的名老專家經驗同列為一級證據，僅略低于四大經典。該分級重視古代經典醫籍和名家經驗，并將現行國家標準和行業標準、中醫教材、醫案醫話等特殊類型證據納入，但對于現代臨床研究，僅系統評價、RCT和病例系列，其余非RCT如觀察性研究等并未納入考量。衷敬柏[17]提出針對理論傳承證據的分級，其證據源包括醫案醫話、醫家著作、經典著作、教科書、行業規范性文件等；其中對于中醫古籍，根據其成書年代進行分級，如東漢及其以前的古醫籍為最高級證據，晉到清代的著作為次一級證據；并將證據分為診斷性和干預性兩類。其推薦等級的形成重點關注證據是否具有歷史一致性。

2.3 基于GRADE體系

劉為民等[18]認為在中醫臨床評價領域應引入GRADE體系。GRADE體系對于結局指標、診斷指標的評價方法，能指導客觀評價中醫診斷、治療指標體系的構建；在結合成本-效益-效果分析而形成決策推薦中，能在中醫藥領域引入衛生經濟學分析，能凸顯中醫藥治療不良反應小、方便、價廉等優點，合理評價中醫藥治療；GRADE體系重視患者意愿的理念，與中醫學以人為本的中心思想一致。同時也指出，需重視中醫臨床研究的質量提升、中醫特色評價體系的構建、名老中醫經驗的研究等，將GRAED體系與中醫藥臨床評價結合，形成與國際接軌的療效評價體系。李慧等[19]基于GRADE分級探索中西醫結合領域證據質量分級，認為GRADE系統中對于證據（尤其是系統評價）的偏倚風險評估，精確性、異質性、間接性評估，及發表偏倚評估等方面同樣適用于中西醫結合證據評價。同時也認同中醫古籍文獻和名家經驗在中醫體系中具有獨特地位；提出中醫臨床中存在的“異病同治”“同病異治”特點，將對證據的一致性和異質性產生影響，是否能直接使用西醫的評價標準需要更多研究。陳昊等[20]認為，GRADE體系是構建中醫臨床證據體系的重要、有效方法之一；單從中醫藥領域的RCT并不能全面反映其臨床療效和安全性、經濟學等方面的優勢；基于觀察性研究形成的證據體，更符合目前中醫證據構成的實際；中醫古籍和名家經驗是重要補充，可作為特殊類型證據進行評價轉化。

除以上2個研究團隊對GRADE體系引入中醫藥臨床評價進行理論研究，國內多個機構或團隊亦進行了應用層面的探索，尤其是針灸領域。2011年，中國針灸學會在制定針灸臨床實踐指南中，首次應用GRADE證據分級體系構建針灸臨床證據體，將GRADE體系與古代文獻、名家經驗結合，并據此完成多個指南的制定與更新[21-23]。2013年，任玉蘭等[24]嘗試建立針灸領域臨床研究證據評價體系，遵循GRADE提出的證據體概念，針對不同組成的證據體提出證據分級及推薦。其證據體來源于古籍文獻、專家經驗、RCT和非RCT、病例序列和個案報道。針對不同的證據來源，分別建立評分標準，并根據得分進行質量分級：如RCT證據總分≥11分為高質量證據、＜8分為低質量證據。2018年，呂中茜等[25]提出“分層證據評分法”，將針灸療法證據分成3個層次：古代文獻證據、現代文獻證據、現代專家經驗證據，根據各層次分級以權重系數計算綜合指數，將各層次證據組合成證據體進行評價，據最后得分推薦針灸方案。其設計古代文獻證據分級和現代專家經驗證據分級，現代文獻證據應用GRADE體系分級，體現了GRADE體系在中醫針灸領域與中醫證據的結合、創新。

3 評述

中醫理論及臨床診療自成體系，其最大的特點就是整體觀、辨證論治和個性化治療。辨證論治和個性化治療的本質就是追求高療效，并且始終考慮患者價值觀和意愿，這與循證醫學的理念相通[26]。循證醫學強調的最佳研究證據主要來自現代醫學臨床研究，如隨機對照試驗等，而中醫學既往更強調中醫古籍和名醫經驗的傳承，隨著近幾十年現代中醫學的發展，臨床試驗普遍開展并積累了大量臨床證據，因此當前中醫臨床證據具有以下特點。

第一，科學性。中醫臨床證據是在中醫理論的指導下，遵循整體觀和辨證論治思想，在長期、大量、反復驗證的基礎上產生的[27]。中醫藥實踐始終立足于人體實踐，連貫的傳承性使其學術思想和臨床經驗得到反復驗證，這類經驗性證據的科學性毋庸置疑。

第二，多源性。中醫古籍證據，千百年傳承、反復實踐驗證[28]；名家經驗和專家共識，體現現代中醫成就；既往病案資料，個案報告；國家或行業標準、教材、臨床診療常規和指南；各類現代研究證據，如RCT、Meta分析等。

第三，主觀性和不確定性。中醫辨證論治的診療過程對病證的判斷和中藥的認識具有一定程度的主觀性[27]，依賴于醫師的知識積累、個人經驗和分析能力。這就導致了中醫治療的不確定性，其所形成的如專家經驗、既往病案報道等經驗性證據，也具有一定主觀性和不確定性的特點。

目前對中醫臨床證據分級體系的探索，主要有兩大方向，一是現有臨床證據體系與中醫的結合，二是基于中醫理論體系建立全新證據分級和推薦系統。至于證據源類型的研究，側重點在于對古籍證據、名家經驗證據的考量，對于能體現中醫辨證論治和“個體化”治療特點的個案報告，暫無深入研究。中醫臨床個案報告對于中醫的理論傳承和臨床實踐極具價值，往往古代醫家的理論發展是從大量既往個案報告中總結而來[29]。而目前中醫個案存在發表偏倚、夸大療效等問題[30]，如何評價和納入分級體系有待進一步研究。此外，上述的分級體系大多不涉及形成推薦意見，除因分級體系尚不成熟外，中醫多種干預結合的治療方式、中醫臨床證據的質量、中醫藥治療的經濟學評估等都對推薦的形成一定影響；各分級體系均由學者個人或其課題組提出，未形成較統一的規范；將GRADE體系引入中醫領域的理論研究日趨發展和完善，并在針灸臨床指南等方面得到較好應用；中醫臨床證據分級是否能基于GRADE體系得到統一，有待進一步探索。

建立中醫藥領域的證據分級和推薦體系，需同時重視現代臨床研究與古籍文獻、專家經驗、中醫醫案等具有中醫特色的證據，形成中醫特色證據的科學評價方法；對于中醫不同應用領域，如針灸、中藥，可探討各自特色并形成相應的分級體系；制定統一、普適的中醫證據分級體系，或可考慮以目前應用最廣泛的GRADE體系作為基礎，按中醫臨床實踐特點及現行規范深入研究、完善和應用。總之，中醫臨床證據分級及推薦體系的成熟與完善，能一定程度上規范中醫證據評價，推動中醫證據的研究，進一步為開展中醫臨床實踐指南和評價標準的制定、中醫證據管理和信息服務等工作提供有力支持。傳統中醫學與現代循證醫學的融合，科學的中醫證據和推薦體系，也必將推動中醫國際化發展，為世界衛生事業作出貢獻。

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Development Status of TCM Clinical Evidence Grading and Recommendation System

ZHANG Wei, LI Xiaojuan, DENG Hongyong

The evidence grading and recommendation system in the field of TCM is indispensable in the development of evidence-based TCM. However, due to the unique theory and clinical practice of TCM, it is not practical to copy the grading system of Western medicine. Many domestic scholars have explored the evidence grading and recommendation system in the field of TCM for many years. This article reviewed the development of the international clinical evidence and recommendation systems, summarized and analyzed the current representative TCM evidence grading system in China, expounded the characteristics and development trend of TCM evidence, and provided references for the maturity and perfection of TCM clinical evidence grading system, so as to promote the research of TCM evidence evaluation.

TCM; grading of evidence; evidence-based medicine

R2-03

A

1005-5304(2020)05-0133-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201910442

國家自然科學基金（81873183）；上海市進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃（ZY2018-2020CCCX-2002-01）

鄧宏勇，E-mail：denghy@shutcm.edu.cn

（2019-10-29）

（2019-11-09；編輯：華強）