帕金森病患者行腦深部電刺激術聯合起搏器植入術中應用右美托咪定對血流動力學和鎮靜效果的影響

吉貴平 周育南

（南通市第四人民醫院，江蘇南通 226001）

帕金森病（PD）是常見的神經系統疾病，發病機制至今尚未明確，與遺傳、環境和氧化應激等因素有關，主要病理改變為中腦黑質多巴胺能神經元的變性死亡，導致靜止性震顫、肌肉強直和運動遲緩等癥狀，PD常見于老年人，病情呈漸進性加重，嚴重影響患者的生活質量[1]。PD的主要治療方法為口服藥物，一定程度上能改善臨床癥狀，但不能阻止病情的進展，目前臨床上多采用腦深部電刺激術（DBS）聯合起搏器植入術（IPG）等治療，能顯著改善患者的臨床癥狀[2]。但是既往使用的麻醉藥物以丙泊酚為主，可抑制震顫，但對微電極帶來較大影響[3]。現對DBS聯合IPG術中加用右美托咪定，觀察麻醉效果和安全性，結果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2020年6月南通市第四人民醫院收治的84例行雙側立體定向DBS+IPG植入術的PD患者作為研究對象。納入標準：根據病史、癥狀和體征，符合中國帕金森病的診斷標準（2016版）中的標準[4]；患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：非典型帕金森病樣癥狀，合并重要臟器功能不全，合并嚴重高血壓病、糖尿病，有手術和用藥禁忌證，精神或智力障礙不能配合本研究等。按隨機數字表法分成觀察組和對照組，各42例。觀察組中男性18例，女性24例；年齡42～76歲，平均年齡（61.82±5.41）歲；運動型36例，非運動型6例。對照組中男性19例，女性23 例；年齡41～75歲，平均年齡（61.67±5.38）歲；運動型35例，非運動型7例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經南通市第四人民醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

觀察組：患者先至影像科在局麻下安裝CRW立體Lekell頭架，行頭顱CT檢查，將掃描數據導入應用手術計劃系統與MR數據融合確定雙側STN靶點坐標。患者進入手術室后取平臥位，建立靜脈通道后，將右美托咪定（恩華藥業，國藥準字 H20110085，規格：0.1 mg/mL）按0.6～0.8 ug/kg的劑量使用靜脈泵持續注入，總量40～60 ug；在超聲引導下行左橈動脈穿刺置管，行有創動脈壓監護，監測血壓、體溫、心電圖、血氧飽和度（SaO2）、腦電雙頻指數（BlS）等指標。15 min后靜脈給予咪達唑侖（九旭藥業，國藥準字H20143222，規格：5 mg/mL）2 mg，地佐辛（揚子江藥業，國藥準字H20080329，規格：5 mg/mL）5～10 mg，丙泊酚（力邦制藥，國藥準字H19990282，規格：200 mg/20 mL）1.5 mg/kg，順阿曲庫胺（恒瑞制藥，國藥準字 20060869，10 mg/瓶）0.15 mg/kg，根據心率情況給予艾司洛爾（齊魯制藥，國藥準字H19991059，規格：100 mg/10 mL）誘導行氣管插管。麻醉維持給予吸入0.8～1.2%七氟烷（恒瑞制藥，國藥準字H20070172，規格：120 mL/瓶）15 mL/h，0.004%瑞芬太尼（恩華制藥，國藥準字H20143314，規格：1 mg/安瓿）10～15 mL/h泵注，間斷給予順阿曲維持肌松。消毒鋪巾單后安裝頭架和弧架，核對XYZ軸數值確定鉆孔位置，逐層切開至硬腦膜，根據左側STN靶點坐標置入電極，予以tachlock固定電極，同法處理右側。在右側鎖骨下作T型切口做皮下囊袋，置入刺激器；并在右耳下作l型切口，在顱骨上打磨形成平行通道和皮下隧道，連接導線，分別與電極和刺激器連接病固定，測試電極阻抗在正常范圍內。術畢停藥，患者有自主呼吸后給予新斯的明（潤弘制藥，國藥準字H41022269，規格：0.5 mg/1 mL）0.5～1.0 mg，氟馬西尼（仙琚制藥，國藥準字H20063822，規格：0.2 mg/2 mL）0.2～ 0.5 mg拮抗；清醒和恢復自主呼吸后拔除氣管導管。

對照組：不使用右美托咪定，余操作方法同觀察組。

1.3 觀察指標

①術中指標：觀察T0（麻醉前）、T1（全麻實施后）、T2（手術實施前）、T3（對DBS進行調節）和T4（完畢后5 min）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和動脈血氧飽和度（SaO2）生命體征指標，以及Narcotrend指數（NTI）和Ramsay評分鎮靜效果指標。NTI是采用腦電圖記錄從A到F6個階段14個維度的量化指標，總分100分，是檢測麻醉和催眠深度理想的指標。Ramsay評分采用1～6級評分法，對受試者的鎮靜效果進行評價，得分越高表示鎮靜效果越佳。②術后指標：觀察術前1 d、術后1、3和5 d時的老年譫妄測驗評分（CAM-CR）、生活舒適度評分（ADL）和簡易精神狀態評分（MMSE）等生理指標。CAMCR主要內容是注意力、思維、意識、定向力等項，每項1～4分，得分＞22分表示存在譫妄。ADL采用Barthel指數評價日常生活活動能力，總分100分，得分越高表示生活能力越高。MMSE主要內容為定向力、記憶力、注意力、回憶、語言等，總分為0～30分，得分越低表示認知功能越差。③安全性指標：統計術中譫妄、蘇醒期躁動、圍術期心血管不良事件發生和藥物不良反應率等指標。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術中生理指標變化的比較

與 T0比 較，兩 組 T1～ T4的 HR、MAP和 NTI指數均下降（P＜0.05），觀察組的變化幅度小于對照組（P＜0.05）；與T0比較，T1～T4兩組Ramsay評分升高，觀察組的變化幅度大于對照組（P＜0.05），兩組T1～T4 SaO2較T0差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 術后生理指標變化的比較

與術前1 d比較，兩組的術后1 d和3 d的CAM-CR評分均升高，ADL和MMSE評分均下降，差異有統計學意義（P＜0.05），術后5 d均逐漸恢復正常；兩組的變化幅度差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 安全性指標的比較

觀察組術中譫妄、蘇醒期躁動和圍術期心血管不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者藥物不良反應發生率對比，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表 3。術中的鎮靜和鎮痛效果。右美托咪定能刺激突觸后膜受體，抑制交感神經活性導致心率和血壓輕度下降，從而提高心肌對缺血缺氧的耐受性，改善術中血流動力學的穩定性[7]。本研究中觀察組患者T1～T4的HR和MAP較前顯著下降，變化幅度小于對照組（P＜0.05），顯著提高了麻醉的有效性。右美托咪定靜脈應用后的達峰值時間為1 h，低劑量持續泵注后完全能勝任DBS聯合IPG術的需要；消除半衰期約為2 h，手術結束后對患者生理功能的影響較輕[8]。本研究中觀察組患者術中譫妄、蘇醒期躁動和圍術期心血管不良事件發生率顯著低于對照組（P＜0.05），術后1 d和3 d的CAM-CR評分較術前升高，ADL和MMSE評分下降（P＜0.05），但在術后5 d均逐漸恢復正常，兩組的變化幅度差異無統計學意義（P＞0.05）；顯示出較高的用藥安全性。

表1 兩組患者生理指標變化的比較（±s）

表1 兩組患者生理指標變化的比較（±s）

注：與T0時比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組 別 時間 HR（次/分） MAP（mm Hg） SaO2（%） NTI Ramsay（分）觀察組（n=42） T0 82.15±4.67 95.76±7.24 98.86±0.75 92.75±5.36 1.67±0.38 T1 76.80±5.64*# 92.69±8.31*# 98.79±0.78 89.25±5.54*# 2.36±0.45*#T2 71.45±6.02*# 91.56±8.42*# 98.83±0.74 87.69±5.73*# 2.41±0.47*#T3 73.14±5.73*# 90.64±8.58*# 98.94±0.76 69.37±6.92*# 5.18±0.89*#T4 81.98±4.79# 94.74±7.62# 99.02±0.79 90.62±5.58* 2.78±0.62*#對照組（n=42） T0 82.18±4.65 95.73±7.26 98.87±0.76 92.83±5.38 1.68±0.37 T1 74.64±5.81* 90.83±8.45* 98.74±0.79 78.65±6.17* 1.93±0.41 T2 69.58±6.17* 89.47±8.56* 98.73±0.81 79.24±5.96* 2.18±0.43 T3 70.29±5.86* 88.52±8.67* 98.86±0.78 62.85±7.63* 4.26±0.72*T4 80.43±4.72 92.68±7.54 98.92±0.77 87.53±5.68 2.57±0.58*

表2 兩組生理指標變化的比較（±s，分）

表2 兩組生理指標變化的比較（±s，分）

注：與術前1 d時比較，*P＜0.05。

組 別 時 間 CAM-CR評分 ADL評分 MMSE評分觀察組（n=42）術前1 d 11.58±1.04 67.52±4.36 26.15±2.24術后1 d 16.73±1.75* 46.73±8.19* 21.76±3.18*術后3 d 12.85±1.12* 55.49±5.47* 23.51±2.75*術后5 d 11.76±1.09 65.35±4.52 24.68±2.42對照組（n=42）術前1 d 11.54±1.06 67.59±4.38 26.19±2.27術后1 d 16.58±1.71* 47.35±8.13* 22.06±3.10*術后3 d 12.84±1.15* 54.38±5.56* 23.75±2.72*術后5 d 11.68±1.07 64.87±4.59 24.83±2.46

表3 兩組患者安全性指標的比較[例（%）]

綜上所述，在行DBS聯合IPG術的PD患者術中使用右美托咪定，能提高鎮靜和鎮痛效果，利于手術安全開展，用藥安全性較高，具有較好的臨床應用價值。

3 討論

PD患者的病情呈漸進性發展，生活質量顯著下降，最終會因生理功能衰退和各種并發癥危及患者的生命。目前臨床上對于PD尚無確切的治療手段，藥物治療只能緩解癥狀，DBS聯合IPG術具有可調節性和可逆性，是目前最先進和最常用的有創治療方法。在DBS術中需要良好的鎮靜和鎮痛效果，才不會干擾微電極而影響電生理的監測和調試。既往臨床常用的麻醉藥為丙泊酚，用于全身麻醉的誘導和維持，發揮短暫的鎮靜和鎮痛效果，消除術中的震顫；但是丙泊酚術中可抑制微電極，影響電生理的監測，術后易引起遲發性運動障礙[5]。

右美托咪定能選擇性興奮α2-腎上腺素受體，刺激大腦皮層下的藍斑區域，使患者處于類似自然睡眠狀態，保持穩定的鎮靜，并具有一定的覺醒作用[6]。本研究中觀察組患者T1～T4的NTI指數較麻醉前顯著下降，Ramsay評分升高，變化幅度高于對照組（P＜0.05），顯著提高了