體外沖擊波聯(lián)合中藥外敷治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床療效

馬文虎 張向紅

（1.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院，江蘇常州 213000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院，江蘇常州 213017）

滑膜炎（synovitis）是關(guān)節(jié)滑膜遭受各種致病因素產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫脹疼痛及關(guān)節(jié)積液等[1]。踝關(guān)節(jié)具有負(fù)重大、活動(dòng)量大、軟組織覆蓋少、滑膜表淺等特點(diǎn)，易遭受創(chuàng)傷。隨著社會(huì)發(fā)展，踝關(guān)節(jié)高能量損傷增多，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎（traumatic synovitis of the ankle joint，TSAJ）也日益增多，TSAJ如不及時(shí)得到治療，進(jìn)而可演變?yōu)閯?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。臨床上許多TSAJ患者靠長(zhǎng)期口服各類消炎止痛藥物、抽除關(guān)節(jié)積液等治療，然而這些療法效果有限。因此，江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院采用體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）聯(lián)合中藥局部外敷治療TSAJ，療效滿意，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院骨傷科門診收治的44例TSAJ患者為研究對(duì)象。將上述病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組22例患者共計(jì)23踝，單側(cè)發(fā)病計(jì)21例，雙側(cè)發(fā)病計(jì)1 例；其中男性12例，12踝，女性10例，11踝；年齡20～59歲，平均（46.6±6.7）歲；病程1～ 18個(gè)月，平均（9.2±6.6）個(gè)月；病情程度輕度0例，中度9例，重度14例。觀察組22 例患者共計(jì)24踝，單側(cè)發(fā)病計(jì)20例，雙側(cè)發(fā)病計(jì)2例；其中男性10例，11踝，女性12例，13踝；年齡22～60歲，平均（42.5±7.4）歲；病程 1～20個(gè)月，平均（9.1±6.8）個(gè)月；病情程度輕度0例，中度11例，重度13例。兩組病例在性別、年齡、病程及病情輕重程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往3個(gè)月前有踝關(guān)節(jié)損傷史（包括扭傷、骨折等情況）；②根據(jù)Baird-Jackson（1987）評(píng)分，評(píng)分在85～55分的患者入選，其中85～75分為輕度，74～65分為中度，64～55分為重度；③患者同意接受此治療，依從性良好，能定期復(fù)診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性滑膜炎，痛風(fēng)性滑膜炎；②近期有踝關(guān)節(jié)腔注射治療史；③既往有嚴(yán)重的心血管病變、出血性疾病及凝血功能障礙者、各類腫瘤患者、血栓形成患者；④過敏體質(zhì)患者；⑤皮膚存在感染或破潰。

1.2 方法

對(duì)照組：采用體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，XY-K-SHOCKMASTER-500型）治療，操作者將治療槍頭按壓至患踝痛點(diǎn)，避開重要血管和神經(jīng)，治療頻率8～10 Hz，沖擊壓力1.5～2.5 Bar，每個(gè)點(diǎn)位2 000次。每周治療1次，治療4周為1個(gè)療程。共治療1療程。

觀察組：在單次沖擊波治療后，加以中藥外敷，藥物組成：黃連 15 g，生半夏 24 g，生大黃 24 g，熟石膏 153 g，煅自然銅 15 g，芙蓉葉 15 g，冰片 1 g，骨碎補(bǔ) 15 g，黃柏 24 g，青黛18 g，白芷24 g，生南星24 g，研粉后混勻，加蜂蜜調(diào)膏，取適量敷于患踝，敷料覆蓋后加以繃帶包扎，每次貼敷時(shí)間為1周，1周后換藥，治療4周1個(gè)療程。共治療1療程。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》“風(fēng)濕痹”的療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。顯效：踝關(guān)節(jié)腫脹程度明顯降低，壓痛范圍明顯減小，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本不受限；有效：踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛程度減輕，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度好轉(zhuǎn)；無效：踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛無改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度無變化。臨床治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于治療前、治療后3個(gè)月采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)定踝關(guān)節(jié)疼痛程度，采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定。VAS 評(píng)分：無疼痛癥狀，0分；輕度疼痛，1～3分；中度疼痛，4～6分；重度疼痛，7～10分。評(píng)分越低療效越好。Baird-Jackson評(píng)分：根據(jù)踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、放射性結(jié)果等評(píng)分，85～75分為輕度，74～65分為中度，64～55分為重度，分值越高說明療效越好。

不良反應(yīng)發(fā)生率評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察兩組患者治療1個(gè)療程后出現(xiàn)皮膚紅腫和/或疼痛加重情況的發(fā)生率。不良反應(yīng)發(fā)生率越低越優(yōu)異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

兩組患者治療后3個(gè)月臨床療效評(píng)價(jià)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.358，P ＞ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效評(píng)價(jià)比較[例（%）]

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前，VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后3個(gè)月，兩組VAS評(píng)分較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組VAS評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t/Z P對(duì)照組 22 6.64±1.094.18±0.91 -4.18 0.00觀察組 22 7.05±1.173.00±0.62 16.75 0.00 t/Z -1.20 -3.74 P 0.24 0.00

2.3 兩組患者Baird-Jackson評(píng)分比較

兩組患者治療前，Baird-Jackson評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3個(gè)月，兩組Baird-Jackson評(píng)分較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組Baird-Jackson評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組經(jīng)治療后，對(duì)照組和觀察組均僅出現(xiàn)少數(shù)幾例短時(shí)間皮膚紅腫/疼痛加劇（對(duì)照組3例，觀察組2例），可通過冷敷快速自愈，無其他不良反應(yīng)；經(jīng)中藥外敷治療后無皮膚紅腫/疼痛加劇不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（對(duì)照組13.6%，觀察組9.1%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.226，P ＞ 0.05），見表 4。

表3 兩組患者Baird-Jackson評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者Baird-Jackson評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t/Z P對(duì)照組 22 63.41±2.75 78.27±3.06 -4.12 0.00觀察組 22 63.82±2.65 84.23±4.02 -23.61 0.00 t/Z -0.47 -4.95 P 0.64 0.00

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TSAJ屬“痹證”“傷筋病”范疇，總因踝部氣血痹阻瘀滯而發(fā)病。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫。”《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》又云：“若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損傷，瘀血凝結(jié)，腫硬筋翻。”說明瘀痹雜糅，經(jīng)脈失于溫煦，筋肉則失于濡養(yǎng)，筋傷難愈。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[4]，關(guān)節(jié)滑膜可制造和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液，創(chuàng)傷后滑膜發(fā)生炎性改變，滲出增加，關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生大量滲出液，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓升高，而導(dǎo)致滑膜產(chǎn)生更多關(guān)節(jié)液，如此反復(fù)。如發(fā)病后治療不及時(shí)，關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)的炎癥介質(zhì)會(huì)增高，破壞關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)，進(jìn)而發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（post-traumatic osteoarthritis，PTOA），而臨床又以踝關(guān)節(jié)PTOA最為多見，故應(yīng)重視TSAJ的治療。

體外沖擊波治療具有非侵入、安全、有效的特點(diǎn)，已廣泛運(yùn)用于肌骨疾病的臨床治療[5]。潘海文等[6]對(duì)髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者進(jìn)行ESWT治療，結(jié)果顯示ESWT可顯著緩解疼痛、改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、縮短療程、降低復(fù)發(fā)率，且無明顯不良反應(yīng)。鄭宏鼎等[7]采用沖擊波聯(lián)合中藥外敷對(duì)急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎治療，發(fā)現(xiàn)此療法可明顯提高膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者療效，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

近年來，中醫(yī)藥外治治療筋傷疾病療效可靠、痛苦小、副作用少，已成為研究主流[8]。中醫(yī)認(rèn)為“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法也。”現(xiàn)代研究表明[9]，中藥外敷藥物可通過皮膚細(xì)微通道直接吸收，能夠減輕藥物的毒副作用，具有療效持久穩(wěn)定、使用方便和可隨時(shí)停藥的優(yōu)點(diǎn)。本研究所用中藥外敷方，由黃連、生半夏、生大黃、熟石膏、煅自然銅、芙蓉葉、冰片、骨碎補(bǔ)、黃柏、青黛、白芷、生南星等十余味中藥組成，方中重用熟石膏、黃連、黃柏、青黛、冰片等寒涼藥物配伍，起清熱收斂之功；生半夏、生南星合用，可祛風(fēng)痰；生大黃、芙蓉葉、白芷外用可消腫止痛；煅自然銅、骨碎補(bǔ)可續(xù)傷止痛。全方共奏清熱收斂消腫、通絡(luò)續(xù)傷止痛之效。本研究顯示，中藥外敷聯(lián)合沖擊波治療TSAJ，對(duì)比單純使用沖擊波治療，可明顯提高踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者療效，改善患者疼痛程度和踝關(guān)節(jié)功能，且無明顯不良反應(yīng)增加。

綜上所述，采用中藥外敷聯(lián)合體外沖擊波治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎療效顯著，值得在臨床中推廣使用。