云南省醫藥價格政策調整對公立醫院運營情況的影響

劉婉芝

(云南省腫瘤醫院，云南 昆明 650018)

2012年云南省開始啟動縣級公立醫院綜合改革試點，云南省物價局、云南省衛生廳、云南省人力資源和社會保障廳聯合發布《關于推進縣級公立醫院醫藥價格改革試點的指導意見》(云價收費〔2012〕129號)，各試點縣按照“一縣(市)一策”的部署，堅持“總量控制，結構調整”的原則，參照本地區改革前3年實際醫藥總費用、醫保基金和城鄉居民個人醫療費用支出等情況綜合測算，取消藥品加成同時調整醫療服務價格，至2015年10月，云南省縣級公立醫院全面推開。2017年7月，三部門再次聯合發布《關于昆明地區城市公立醫院全部取消藥品加成同步調整部分醫療服務價格的通知》，要求昆明地區城市公立醫院7月29日之前全部取消藥品加成，提高154項體現技術勞務類醫療服務價格，降低46項利用大型醫用設備開展的檢查檢驗類項目價格。至2017年9月30日，全省所有縣級及城市公立醫院全部取消了藥品加成，同步調整了醫療服務價格。本文通過收集全省縣級及以上公立醫院2016-2018年財務年報數據，分析醫藥價格政策改革對公立醫院產生的實際影響，以期為政府制定相關政策提供參考，為進一步深化公立醫院綜合改革提供依據。

1 資料及方法

1.1 數據來源

經省衛健委相關部門授權，從省衛生財務年報系統下載2016-2018年縣級及以上公立醫院收入、支出、費用類指標，對比分析各級各類公立醫院運營情況的變化。

1.2 研究方法

選取云南省203家公立醫院作為研究對象。其中包括134家綜合類醫院、54家中醫(中西醫)類醫院、婦幼保健醫院及各類專科醫院15家；從醫院等級來看，三級醫院41家、二級醫院147家、一級醫院1家、未評級醫院14家。采用Excel 2013進行數據收集，使用SPSS 20.0進行數據分析，運用對比分析法、趨勢分析法進行指標分析，分析醫藥價格政策改革前后云南省公立醫院運營情況的變化。

2 結果

2.1 收支結余及構成情況

2.1.1 總體收支構成狀況

2016-2018年云南省公立醫院各項收入均呈平穩上升趨勢，從收入構成情況來看，醫療收入是公立醫院主要收入來源，占總收入比重平均為86.77%；藥品收入占總收入的比重逐年下降，由36.28%下降至30.27%，特別是2017年改革之后，降幅更為明顯；財政補助收入占總收入比重基本平穩；科教項目收入占總收入比重平均為0.16%；其他收入占總收入比重平均為2.19%。

2016-2018年云南省公立醫院各項支出逐步上升，從支出構成來看，醫療業務成本占總支出的比重由83.42%上升至84.27%，醫療業務成本增速超過醫療收入增速；藥品費占總成本比重由31.76%下降至27.17%，比重依舊較高但呈下降趨勢；管理費用占總支出的比重逐年降低，其余各項支出占比相對穩定，見表1。

表1 云南省2016-2018年公立醫院總體收支情況

注：數據來源于云南省衛健委2016-2018年度報表匯總數據。

2.1.2 醫療收入情況

2018年云南省公立醫院醫療服務收入達到282.42億元，占醫療收入比例為58.32%。2016-2018年云南省公立醫院醫療服務收入由219.78億元增長至282.42億元，增速較快；藥品收入占醫療收入比重由33.61%下降至30.27%，降幅明顯；衛生材料收入占醫療收入比重由9.21%上升至10.23%，年均增長率14.34%，有持續增長的趨勢，見表2。

表2 2016-2018年云南省公立醫院醫療收入情況

注：數據來源于云南省衛健委2016-2018年度報表匯總數據。

2.1.3 醫療服務收入情況

2016-2018年云南省公立醫院醫務性收入占比逐年上升，由20.09%上升至23.10%，年均增長率為38.08%，特別是診察收入占比2018年達到2.29%，增長率高達84.27%；治療收入、手術收入、護理收入的占比均增長較快；包含檢查、化驗在內的技術服務價值收入占比仍然較高，且持續性增長，由23.65%增長至25.36%，見表3。另外，從物耗收入變化來看，云南省公立醫院目前尚可從衛生材料收入中獲得4%左右的加成收入，2016-2018年實行藥品零差率政策以來，藥品收入占比逐步降低而衛生材料收入占比卻逐年上升。

2.1.4 不同類型公立醫院收入情況

從不同類型的公立醫院收入狀況來看，2016-2018年云南省各類醫院各類收入都呈現穩步增長的趨勢。其中，中醫醫院的醫療收入增長最快，由33.25億元增長至41.98億元，增長率達26.26%；專科類醫院(主要包括兒童醫院、腫瘤醫院、婦幼保健醫院、精神病醫院等)財政補助收入較其他類型醫院增長快，由2.65億元增長至4.39億元，增長幅度為65.66%，見表4。

表3 云南省2016-2018年公立醫院醫療服務收入情況

注：數據來源于云南省衛健委2016-2018年度報表匯總數據。

表4 云南省2016-2018年各類醫院收入情況 億元

注：數據來源于云南省衛健委2016-2018年度報表匯總數據；專科醫院包含婦幼、腫瘤、兒童、精神及其他專科院等。

2.2 門急診診次費用和平均住院醫藥費用情況

2016-2018年云南省門急診診次費用和出院者平均醫藥費用分別增長6.43%、2.24%。其中，藥品費分別下降7.48%、18.28%；藥品費用占比也逐步下降，門急診次均藥品費占比由41.35%下降至35.94%，出院者平均藥品費占比由34.68%下降至27.72%，年均降幅9.59%，降幅較為明顯，見表5。

表5 云南省2016-2018年門急診診次費用和平均住院醫藥費用情況

注：數據來源于云南省衛健委2016-2018年度報表匯總數據。

3 討論

3.1 公立醫院收入結構得到優化，但醫藥價格政策調整仍有空間

云南省堅持“調放結合、協同配套、統籌兼顧、穩步推進”的原則，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的要求，積極穩妥推進醫療服務價格改革。從分析可以看出，2016-2018年間云南省公立醫院藥品收入占醫療收入占比明顯下降，檢查收入、化驗收入占比逐步下降，護理收入、診察收入、治療收入、手術收入占比明顯上升。醫療收入更加能體現醫生技術勞務價值，醫療收入結構不斷優化，但離醫改要求的醫務性收入不低于30%的目標仍有一定的差距。醫療服務價格結構性調整沒有達到預期目的，技術勞務價值收入的調整仍需深入[1]。

3.2 公立醫院內部管理面臨新挑戰

公立醫院是高受控、高風險的特殊服務行業，面臨著復雜的內外部環境。一方面，受宏觀經濟轉型及多種外部因素的影響，GDP增速正在逐年放緩，財政醫療支出增長率處于歷史低位；另一方面，“總額預付”是醫療支付方式改革的預設前提，基本醫療服務市場容量相對穩定，意味著在基本醫療保險基金層面，醫院間存在對醫保份額的競爭關系[2]。而且，為維持醫療保障體系的可持續發展，針對醫院的控費政策陸續出臺。2018年醫院成本增長率超出收入增長率1.07個百分點，收入收益率由2016年的5.38%降至3.65%，公立醫院目前并將持續面臨較大的生存壓力，急需通過運營加強自身的造血能力來降低經營風險，實現可持續發展。

3.3 不同類型、不同級別的醫院收支變化差異較大

2016-2018年間專科醫院、中醫醫院醫療收入的增速高于綜合類醫院，特別是包含兒童、婦幼、腫瘤在內的專科醫院，醫療收入增長率高達54.82%，但財政補助收入占總收入僅為7.85%，這說明專科醫院的運營管理水平得到了大幅的提升；中醫醫院的醫療收入占總收入平均比重為79.32%、財政補助收入占總收入比重為18.26%，說明中醫類收入的增長不僅來源于財政支持，更來源于在政策扶持下其業務收入的增長，體現出綜合醫改的中醫藥扶持政策對促進中醫醫療業務的發展具有一定的作用。另外，三級公立醫院在醫療收入、財政補助收入方面普遍高于二級公立醫院[3]。

3.4 醫藥價格政策調整對醫療費用控制的影響效果較為明顯

2017年4月，國家衛計委、財政部等七部委聯合發布的《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》(衛體改發〔2017〕22號)提出：“2017年全國公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在10%以下。到2017年底，前4批試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右。”[4]，云南省醫藥價格政策經過幾輪調整之后，2018年門診每診次藥品費用占每診次費用(門診藥占比)比例為35.94%、出院者平均藥品費用占出院者平均醫藥費用(住院藥占比)比例為27.72%；2016-2018年云南省公立醫院門急診診次費用平均增長率為6.43%，出院者平均住院費用增長率為2.24%，醫療費用的增長得到控制，基本達到綜合改革目標與要求。

4 政策建議

4.1 云南省需進一步取消醫用耗材加成

2017年11月，國家發改委發布《關于全面深化價格機制改革的意見》(發改價格〔2017〕1941號)，明確要求鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格。北京、廣東、天津、遼寧等多個省市已在取消藥品加成的基礎上進一步破除“以耗補醫”的機制[5]。若醫用耗材加成不盡快取消，公立醫院會出現藥占比降低而耗材占比上升的趨勢，云南省需加快推進取消醫用耗材加成，啟動新一輪價格調整工作，進一步理順醫療服務比價關系。

4.2 各級政府需加強投入和監管責任

以昆明地區省市聯動取消藥品加成的29家公立醫院2017年8-12月份的運行數據來看，藥品加成收入為2.58億元，醫療服務價格調整收入為1.96億元，醫療服務價格調整平均補償率為75.89%。而綜合類醫院補償率在72%左右；中醫醫院、老年病醫院、兒童醫院的補償率在100%左右；精神病醫院、傳染病醫院、婦幼保健醫院的補償率最高；腫瘤醫院補償率最低[6]。另外，從收入構成分析來看，醫院財政補助收入占總收入的比重呈不斷下降的趨勢。醫院將普遍呈現政策性虧損局面，嚴重影響公立醫院的公益性定位。因此，政府需要進一步強化財政投入責任和調控責任，同時應完善醫院醫療行為的監管體系，合理約束和規范醫生處方行為，真正實現公立醫院的公益性，使公立醫院向可持續發展模式轉變[7]。

4.3 公立醫院需轉變運營邏輯和診療決策機制

2018年12月10日，國家醫療保障局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》(醫保辦發〔2018〕23號)，組織開展DRG國家試點申報工作。2019年5月20日，國家醫保局召開疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點工作視頻會議，公布了DRG付費國家試點城市名單[8]。云南省昆明市被國家確定為30個醫療保險DRG付費國家試點城市之一。DRG付費的核心是按疾病組打包付費，這意味著醫生對病人診療項目的增加不再帶來收入，反而可能會引發成本上升，收益下降。按疾病分組分級后，DRG價格相對固定，也即單位患者產生的醫療收入一定，收益增長將建立在對單位病人診療成本的控制上。醫院必須轉變運營邏輯和診療決策機制，靠成本領先來保持競爭優勢，維持可持續發展。一是要通過科學的病種成本核算體系、客觀自洽的成本數據支持醫保談判、成本管控和管理決策；二是要專精化，以專科優勢吸引同類患者，產生規模效應，進一步建立技術和成本壁壘[9]。

4.4 公立醫院需推動運營體系建設，邁向專業化運營

2018年12月，國家衛健委等六部委聯合發布《關于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》(國衛體改發〔2018〕50號)，文件中一項重點任務是：探索醫療服務多元化發展，在保證基本醫療服務需求的前提下，開展特需服務，滿足多層次、多樣化健康服務需求。隨著人口老齡化帶來的需求與支付能力受限這一矛盾，一方面公立醫院面臨基本醫療服務量的增長；另一方面存在經濟能力越強的患者，越有能力選擇商保或自費醫療服務的現象。公立醫院需要發揮前一類服務的規模化優勢，避免虧損；還需要靠后一種服務來獲得收益，彌補前一種服務可能帶來的虧損[10]。隨著DRGs打包付費方式的推廣，公立醫院必將推動公立醫院運營體系建設及運營團隊專業化，在內求專精的基礎上，外拓市場，獲取目標患者，發揮規模優勢、實現收支平衡。