市縣級婦幼保健與計劃生育服務機構資源整合研究

胡文玲，羅 榮，白 晶，鐘小燕，周天津

(1.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.中國疾病預防控制中心營養與健康所，北京 100050；3.四川省婦幼保健院婦幼健康信息管理科，四川 成都 61000)

2013年原國家衛生計生委發布《關于優化整合婦幼保健和計劃生育技術服務資源的指導意見》(國衛婦幼發〔2013〕44號)(以下簡稱“指導意見”)。同時，國家衛計委2015年下發了《國家衛計委關于婦幼健康服務標準化建設和規范化管理的指導意見》(國衛婦幼發〔2015〕54號)(以下簡稱54號文)及《國家衛計委辦公廳關于印發各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南的通知》(國衛辦婦幼發〔2015〕59號)(以下簡稱59號文)，推進整合后婦幼保健機構按照孕產婦、兒童、非孕期婦女進行“四大業務部”改革重組，使得婦幼保健與計劃生育技術服務從整合、磨合、結合到深度融合。本研究對部分地區市縣級婦幼健康服務機構(不包括城市和農村兩級的基層醫療衛生機構)優化整合模式情況進行歸納總結，以期為進一步完善相關政策、加快婦幼健康服務體系建設提供有益參考。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

2017年底對江西、江蘇、重慶、河北、貴州、廣東和云南7個省的5個地市級和9個區縣級共14所已完成婦幼保健和計劃生育資源整合，且整合后實施了機構內部設置改革的市縣級婦幼健康服務機構進行調查。專題組共訪談了94名在職在崗專業人員，深入訪談了59名衛生行政人員、院長及四大業務部負責人。

1.2 研究內容與方法

采用現場問卷調查、專題小組訪談、個人深入訪談等方法了解資源整合的模式，機構發展和管理現狀、整合經驗、整合效果、存在的問題以及人員崗位、科室設置、服務內容、服務量、工資待遇、人員合作、工作積極性及工作效率等情況。

2 結果

2.1 整合時間

調研的14個市縣中，有9個于2015年內完成婦幼保健機構和計劃生育相關服務機構整合，3個于2016年內完成，2個于2017年內完成，見表1。

表1 調研機構完成資源整合時間表

2.2 整合形式

市級和縣級資源整合主要涉及原婦幼保健機構、原計劃生育技術服務機構和計劃生育藥具管理站3類機構，歸為4種情況，見表2。

表2 調研機構的整合形式及具體做法

2.3 資產歸屬

調研地區原婦幼保健機構和原計劃生育技術服務機構的房屋、設備等各類資產整合主要有3種，具體見表3。

表3 調研機構資產整合類型及具體做法

2.4 人員安置

人員整合主要有兩種形式：一是原婦幼保健機構和原計劃生育服務機構人員全部合并，是目前主要的人員整合形式；二是原計劃生育服務機構人員安置至其他機構。各地在實施機構整合過程中，均堅持不減編、不減員的總體原則，最大限度保持人員隊伍的穩定性。

人員崗位及培訓：在整合過程中充分尊重職工意愿，對進入保健院工作的原計劃生育機構人員，結合其原有技術特點、專業職稱、教育背景及執業資格等因素，妥善安排到臨床、保健、醫技及行政管理崗位，并結合工作需要給予相關的培訓。

調研地區原計劃生育服務機構人員進入整合后機構情況：市級除D機構以外的4家機構計生人員全部進入整合后機構，而縣級僅有4家(占44%)機構計生人員全部進入整合機構，最低的K機構僅有22.6%計生人員進入整合后機構，見表4。

表4 調研地區原計劃生育服務機構人員進入整合后機構情況

2.5 人員薪酬

由于原機構屬性不同，有公益一類事業單位、公益二類事業單位、衛生行政機關性質等，3類機構整合后，人員的薪酬分配形式也不一樣，包括3種形式，主要形式是實行統一的人員績效工資制度，見表5。

表5 調研地區人員薪酬分配形式及具體做法

2.6 整合后運行管理改革取得初步成效

2.6.1 “三/四大業務部”設置改革凸顯了以服務對象為中心的特色

機構整合后打通了以往臨床部和保健部分別設置科室的格局，按照孕產、兒童和非孕期婦女3類人群設置孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部、計劃生育技術服務部(可與婦女保健部合并)，完善“三/四大部”內部科室設置，充分體現以婦女兒童為中心，按照服務人群優化服務流程，提供從出生到老年、涵蓋生理和心理的、連續全生命周期的服務與管理，加強內部和各部門間業務聯系，促進保健與臨床進一步融合。同時，使計劃生育技術服務融入到婦幼保健服務各個環節，提高婦女對計劃生育服務的利用率和計劃生育服務水平，實現育齡婦女的“婚、孕、產、育”一體化服務。此外，以服務對象為中心，針對不同人群和服務內容，將同一人群服務項目設置在同一區域，進行服務流程優化；同一專科按診斷治療就近原則設置；醫技科室按照機隨人走設置；整體環境設計凸顯“以服務對象為中心”的婦幼保健服務特色。

2.6.2 促進了機構運行機制改革

整合后機構對運行機制進行改革：強化公共衛生職能，部門內設置相應崗位專職負責轄區管理工作；逐步建立內部保健與臨床科室業務人員輪崗制度；加強復合型人才培養，以績效激勵為杠桿，完善以履行公共衛生職能、服務數量、服務質量和群眾滿意度為核心的績效考核制度，實行院、部、科、崗位的層級績效考核，并適度向群體保健人員傾斜；以院內婦幼保健個體服務、轄區業務管理和技術指導為兩個基本點加強專科建設，強化保健臨床融合、防治結合，規范業務管理和技術服務，促進個體及群體保健服務質量雙提升。

3 討論及建議

3.1 人員補償及編制問題應給予重點關注

衛生人力資源是衛生資源最重要的組成部分，對衛生事業的發展具有決定性作用[1，2]。人員妥善安置是整個整合工作得以順利開展且平穩過渡的關鍵環節[3]。人員編制及相應的補償為整合中最突出的問題。調研中J、B、L機構在人員薪酬方面存在一個機構、兩種人事制度的做法，是為了維護整合初期穩定和人員積極性，對原計生人員的薪酬待遇有一定傾斜，在一定程度上保護了計劃生育技術人員的穩定性，減少了人員流失，但這種做法存在一定程度的不公平性，長遠看并不利于人才隊伍建設和機構可持續發展。另外，現階段醫療機構人員編制只減不增，編制不足的按照服務購買和備案管理的原則補充人員，但醫療機構并未實施真正的同工同酬，對于沒有納入編制的人員不利于提高人員的積極性和歸屬感，造成人才引進困難和流失嚴重。部分機構整合后雖增加了編制，如G機構合并后額外增加16個編制，但當地政府本著減少財政負擔的原則要求不能自行招考，機構缺乏人才引進的自主權。

隨著整合深入，應考慮進一步合理界定和測算補償額度、績效工作比例以及績效考核辦法等，合理拉開分配檔次，真正體現人員勞務價值[3]。應鼓勵創新編制管理，打破身份界限，真正建立能進能出、能上能下的競爭性用人機制[4]，加大機構人才自主引進的權利，調動人員積極性。此外，2016年8月，習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出的“兩個允許”政策，為我國公立醫院薪酬制度改革指明了方向[5]，應加快構建以體現公益職能和提高服務效率為中心的薪酬體系，穩步提升醫務人員收入水平[6]，提高人員積極性。

3.2 人員配備及服務能力有待進一步提高

整合后人員配備和培養不能滿足新形勢的需求是調研中面臨的共性問題。一是部分調研地區按照要求將所有的計劃生育技術服務職能劃歸整合后機構，整合過程中遵循自愿選擇原則，部分原計劃生育人員自愿選擇去衛生行政部門，人員編制一并帶走，技術人員并未得到實質性的有效補充。如整合后K機構，計劃生育服務職能任務全部承擔，但原計生機構人員卻沒有完全補充過來，造成人員工作負荷加重。二是部分人員受執業許可和專業背景的限制，轉崗從事專業技術工作有難度，導致人員安全感和崗位認可度受到一些影響。加之兩類機構人員的觀念認識、角色定位等方面各不相同，在整合初期出現人心波動、隊伍不穩定的情況容易造成人員流失，在縣級機構尤為突出。表4中可以看出5家市級機構除D機構以外，其余機構原計生人員100%進入整合后機構，而縣級9家機構僅有4家機構原計生人員全部進入整合機構，其余機構的人員保留比例最低僅有22.6%。三是資源整合及部制改革實施后對人才的素質要求有所提高，要求婦幼保健機構專業人才不僅是掌握系統扎實的臨床專業知識技能的復合型人才，還要具有開展群體工作的知識和能力，能夠從事婦女兒童健康管理、疾病預防及婦幼管理工作。因婦幼保健機構普遍存在“重臨床、輕保健”現象，臨床醫生不愿意從事保健工作，而保健醫生又無法勝任臨床業務，使得技術人員不能滿足新形勢的需求。

因此，整合機構應積極開展婦幼文化建設，全員共同參與，樹立新機構全體員工共有的信念、目標、使命感、自豪感和集體歸屬感[7]，提高人員的向心力和凝聚力，應對原計劃生育技術服務人員開展有針對性的、循序漸進的培訓計劃，關注培訓效果，結合實際工作需求及時調整人員崗位。同時政府主管部門應制定適應婦幼行業特點的人才培訓規劃，健全完善在職培訓制度，以實際需求為導向，依托現有的婦幼保健服務體系，逐步建立全國婦幼保健機構衛生技術人員在職培訓網絡，規范培訓內容，探索建立國家級婦幼繼續醫學教育平臺[8]，不斷提高在職人員崗位勝任能力。

3.3 重視歷史遺留問題，確保整合機構婦幼保健功能職責

早期開展計劃生育和衛生資源整合的地區歷史遺留問題導致機構發展受限，比如貴州省自2000年開始至今已歷經三輪整合，前兩輪主要側重基層婦幼和計生機構的整合，將婦幼機構撤并到計生部門的地方，計生工作整體水平得到較大提高，但婦幼保健職能被嚴重削弱，使原本脆弱的婦幼保健網絡被破壞，婦幼保健工作受到很大沖擊[9]。此外，各地整合進展不統一，出現下級整合但上級未整合現象，出現斷層架空，不利于政策及實施方案的上傳下達。各主管部門應加強部門溝通和協調、統一認識，統一步調，重視確保整合機構婦幼保健功能和職責，從整合到融合，從合并到合力，構建婦幼保健與計劃生育一體化服務新模式。

婦幼保健機構要求衛生技術人員須具備法定執業資格，從事婚前保健、產前診斷、助產、終止妊娠及結扎手術的人員應取得相應《母嬰保健技術考核合格證書》[10]。計劃生育技術服務機構僅要求從事計劃生育技術服務人員取得《計劃生育技術服務人員合格證》，對從事臨床服務人員要求取得相應的執業資格，其他人員并未做強制要求。由于婦幼和計生機構衛生技術人員教育背景及長期從事業務范圍有所差異，在人員整合中調研機構均提出，對沒有取得執業資格但從事相關計劃生育技術服務的原計劃生育技術人員，在執業資格方面仍存在爭議。各地應根據當地實際情況適當調整整合單位中技術人員職業資格的考核制度，保證單位執業合法性。

3.4 進一步落實整合后免費計劃生育技術服務政策

由于婦幼保健機構和計生服務機構的籌資方式不同，同種服務價格在兩類機構的定價明顯不同。計生機構為全額撥款單位，財政補助力度大，大部分計劃生育服務項目是免費的，即使是非免費服務，其收費標準也低于醫療機構收費標準。而婦幼保健機構提供的計劃生育技術服務是有償服務，按照醫療機構收費標準進行收費，且婦幼保健機構提供的計劃生育技術服務內容也不同于原免費計劃生育服務。整合后計劃技術服務內容和收費標準變化，未及時出臺相關的政策進行調整，造成計劃生育服務對象的不理解，對服務收費產生異議。各地醫療服務價格主管部門及衛生計生行政部門應加強對本地基本醫療服務項目和價格的管理，及時制定和調整基本醫療服務指導價格，在本地財力政策的支持下，提高免費計劃生育服務的補助標準，做好有償服務和免費服務相結合，把免費的計劃生育服務、基本公共衛生、重大公共衛生項目與新型合作醫療、社會醫療保險等服務緊密結合，全面推進婦幼計生服務項目的開展，積極推動計劃生育服務模式從傳統的人口與計劃生育服務模式轉變為計劃生育服務、婦女兒童保健、優生優育以及性傳播疾病預防的全方位服務模式[11]。

3.5 婦幼保健與計劃生育信息整合有待加強

計劃生育和婦幼保健兩類信息系統功能模板雖有交叉重疊，但大部分調研地區整合中尚未涉及信息化整合。比如K機構所在地區統一了婦幼和計生數據報送時間、方式、內容以及數據口徑等，初步解決了重復報送、數據混亂局面，但在信息系統建設方面沒有做到有效的互聯互通，仍存在工作重復、數據不能有效整合和共享，影響了服務提供的系統性和連續性管理。因此，應加快構建統一的婦幼計生信息系統，掌握轄區婦幼健康服務資源、服務狀況和服務需求，并開展科學決策和管理。同時，將系統納入政府的區域衛生信息平臺，統一管理，促進信息共享、提高政府決策能力。