尼莫地平預防煙霧病血管重建術后腦梗死的效果分析

觀龍彬 黃書嵐 朱曉楠 陶 祥 吳 勇 容嘉彬 徐海濤

煙霧病（moyamoya disease，MMD）是一種原因不明的、以單側或者雙側頸內動脈狹窄為起始特征繼而進展為大腦中動脈和大腦前動脈狹窄甚至閉塞的、并繼發煙霧狀顱底異常血管的慢性進展性疾病[1]。MMD 主要采用藥物治療和手術治療，其中藥物主要有抗血小板聚集藥物；手術治療包括直接血管重建術、間接血管重建術、聯合血管重建術，能更好地增加腦血流，降低腦梗死的發生率，促進神經功能恢復及提高生活質量[2]。MMD血管重建術后影像學新發腦梗死發生率可達25.6%[3]。尼莫地平可預防和治療急性腦梗死[4]；然而，我國專家共識未明確推薦尼莫地平作為預防MMD 血管重建術后腦梗死的臨床用藥[5]。本文探討尼莫地平在預防MMD血管重建術后腦梗死中的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016 年7 月至2019 年5月聯合血管重建術治療的73例缺血型MMD 的臨床資料，其中男 27 例，女 43 例；年齡 25～68 歲，平均（49.55±10.88）歲；既往有高血壓26 例。術前Suzuki分期：早期（2～4期）62例，晚期（5～6期）11例；術前腦CT灌注分期1期32例，2期41例。46例術后使用尼莫地平（觀察組），27例未使用（對照組）。兩組病人性別、年齡、高血壓病史、術前Suzuki 分期、術前腦CT灌注分期無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法 均行顳淺動脈-大腦中動脈分流術聯合顳肌敷貼術或硬腦膜翻轉術，術中血管重建完畢后行熒光造影觀察吻合口通暢情況。術前停用可能導致出血的藥物如拜阿司匹林和波立維等；術中予以依達拉奉注射液靜脈滴注改善缺血再灌注后神經癥狀，抑制遲發性神經元壞死；術后收縮壓嚴格控制在100～130 mmHg，避免腦組織出現高灌注狀態。觀察組術后1周內靜注泵注尼莫地平（10 mg/d）。術后1 周行顱腦CTA 檢查觀察吻合口通暢情況，復查顱腦CT或DWI觀察術后腦梗死。

1.3 術后吻合口評估 術后1周復查CTA三維重建評估分流血管吻合口形態，根據吻合口形態分為吻合口光滑無狹窄和吻合口迂曲稍狹窄。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行分析；計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；多因素logistic 回歸分析檢驗術后腦梗死的危險因素；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后腦梗死發生率 73 例中，術后1 周發生腦梗死19例，發生率為26.03%；54例未發生腦梗死。

2.2 兩組術后腦梗死與吻合口情況比較 觀察組術后腦梗死發生率（17.39%，8/46）明顯低于對照組（40.74%，11/27；P＜0.05），觀察組術后吻合口光滑率（84.78%，39/46）明顯高于對照組（62.96%，17/27；P＜0.05）。

2.3 術后腦梗死的影響因素 單因素分析顯示，術前Suzuki 分期、使用尼莫地平與術后新發腦梗死有關（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，未使用尼莫地平、Suzuki 分期晚期是術后并發腦梗死的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

3 討論

3.1 腦梗死的發病機制 顳淺-大腦中動脈分流術聯合顳肌敷貼術/硬腦膜翻轉術是治療MMD 的有效術式，能有效預防缺血性腦卒中。分流術后隨著血流灌注的增加，理論上不會出現新的腦梗死。有研究表明，磁共振彌散加權成像診斷MMD血管重建術后腦梗死發生率高達33.3%[6]。最近，有研究通過對MMD血管重建術后急性期血流動力學分析，發現一種更復雜和獨特的病理生理狀況，即“分水嶺分流”現象，被定義為局部高灌注部位附近鄰近皮質的腦血流反常減少[7，8]。其原因仍不太清楚，一種可能的解釋是分流提供的逆向血流和大腦中動脈的順向血流會導致大腦中動脈另一分支的血流沖突和順向血流減少，導致大腦中動脈遠端區域腦梗死。避免術后高灌注綜合征和腦梗死并發癥是很具有挑戰性，因為兩者同時發生時，他們的處理方法是矛盾的。大多數學者認為術后控制血壓避免高灌注綜合征是血管重建術后圍手術期最關注的問題之一，然而必須意識到過度降低血壓時由于“分水嶺分流”現象會導致永久性腦梗死并發癥。建議術后圍手術期積極通過評估腦組織血流動力學變化來調整血壓處于滿意狀態，來避免高灌注綜合征和腦梗死的發生。

表1 缺血性煙霧病聯合血管重建術后并發腦梗死危險因素的單因素分析結果

表2 缺血性煙霧病聯合血管重建術后并發腦梗死危險因素的多因素Logistic回歸分析結果

3.2 尼莫地平的作用 尼莫地平可以選擇性作用于腦血管平滑肌，因脂溶性較強可快速通過血腦屏障作用于腦部血管，從而達到擴張血管，增加血流量的目的。尼莫地平應用于MMD 血管重建術后的作用研究較少。研究表明，在冠脈分流術橈動脈橋血管研究中，由于多種收縮血管物質釋放和對分流血管的機械操作會導致血管痙攣，圍手術期給予鈣離子拮抗劑可以有效預防痙攣[9，10]。顳淺動脈跟橈動脈一樣，同樣來源于第三主動脈弓，容易受激惹發生痙攣，直接影響吻合口通暢度[11]?；诖?，可以考慮MMD分流術后給予一定劑量的尼莫地平，達到抗分流血管痙攣的目的。本文使用尼莫地平組血管重建術吻合口光滑無狹窄的比例相對于未使用尼莫地平組更高，可以推測使用尼莫地平可以有效預防顳淺動脈和大腦中動脈痙攣，增加血流量灌注，預防腦梗死。另有研究表明，從進入手術室開始就泵入尼莫地平，經多普勒超聲探查發現可以提高圍手術期顳淺動脈的血流量[12]，進一步表明MMD血管重建術后抗血管痙攣處理的必要性。